No. Pertanyaan Jawaban
B07
Seberapa sering Anda menggunakan narkoba suntik dalam sebulan terakhir?
1. Setiap hari
2. Lebih dari 3x seminggu
3. Kurang dari 3x seminggu
4. Seminggu sekali
5. Kurang dari 3x sebulan
6. Sebulan sekali
7. Tidak menggunakan narkoba suntik bulan ini
Jika jawaban POIN 2-6, lanjutkan ke pertanyaan B09 Jika jawaban TIDAK, lanjutkan ke pertanyaan B10
B08
Berapa kali Anda menggunakan narkoba suntik setiap hari dalam
sebulan terakhir?
1. 1 kali sehari
2. 2-3 kali sehari
3. 4-5 kali sehari
4. lebih dari 5 kali sehari
5. Lainnya: ... ………
B09
Apakah dalam sebulan terakhir ini Anda pernah menggunakan alat suntik atau perlengkapan menyuntik bekas (meminjam, sewa/beli bekas) dari orang lain?
1. Ya, pernah
2. Tidak pernah
B10
Apakah selama dalam lapas, Anda pernah menggunakan alat suntik atau
perlengkapan menyuntik bekas
(meminjam, sewa/beli bekas) dari orang lain?
1. Ya, pernah
2. Tidak pernah
Jika jawaban TIDAK , lanjukan ke pertanyaan B14
B11
Dengan berapa orang yang berbeda Anda berbagi alat suntik atau perlengkapan menyuntik dalam
penyuntikan bersama terakhir?
1. ______ orang
2. Tidak ingat
3. Tidak pernah menyuntik bersama dengan penasun lain
B12
Apakah Anda pernah membersihkan
jarum dan alat suntik bekas sebelum digunakan?
1. Selalu dibersihkan
2. Sering dibersihkan (sesekali tidak dibersihkan)
3. Kadang-kadang dibersihkan
4. Tidak pernah dibersihkan
5. Tidak pernah menggunakan alat suntik bekas pakai
B13
Jika membersihkan jarum atau peralatan suntik, biasanya cairan apa yang Anda gunakan?
(boleh memilih lebih dari 1)
1. Air bersih
2. Air bekas pakai
3. Air panas
4. Bleaching/ Cairan pemutih
5. Deterjen / sabun cuci
6. Lainnya, sebutkan ...
B14
Dari mana Anda biasa mendapatkan jarum dan alat suntik steril (baru)?
(boleh memilih lebih dari 1)
1. Petugas kesehatan 2. Petugas lapas 3. Pengunjung (teman/ saudara, dll) 4. WBP sesama penasun 5. WBP korve klinik
6. Warga binaan lain
7. LSM
8. Lainnya, sebutkan ...
9. Tidak mendapatkan alat suntik baru bulan ini B15
Berapa kira-kira jumlah jarum suntik yang Anda gunakan sendiri dalam 6 bulan terakhir?
1. ______ buah
Halaman 7
RAHASIA
B16 Berapa kali Anda memakai jarum suntik baru sebelum dibuang?
1. 1 kali pakai
2. 2-3 kali pakai
3. 4-5 kali pakai
4. Lebih dari 5 kali pakai
B17
Kemana Anda biasanya membuang jarum dan alat suntik bekas?
(boleh memilih lebih dari 1)
1. Tempat sampah
2. Toilet
3. Got/ selokan
4. Dikubur dalam tanah
5. Lainnya, sebutkan _________________
Bagian C : Perilaku Berisiko Terkait Seks
Jawablah dengan memberikan tanda “” pada kotak yang telah disediakan
No. Pertanyaan Jawaban
C01 Sepengetahuan Anda, apakah ada yang berhubungan seks di lapas?
1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban tidak, lanjutkan ke pertanyaan C04
C02
Sepengetahuan Anda, Siapa pasangan seks tersebut?
(boleh memilih lebih dari 1)
1. Istri dan/atau pacar perempuan
2. Wanita Pekerja Seks (WPS)
3. Sesama Warga binaan
4. Petugas
5. Lainnya;... C03
Sepengetahuan Anda, Dimanakah hubungan seks tsb dilakukan?
(boleh memilih lebih dari 1)
1. Ruang kunjungan
2. Toilet di ruang kunjungan
3. Ruang kantor
4. Kamar di blok
5. Kamar mandi di blok
6. Lain-lain;
...
C04 Selama didalam lapas, Apakah Anda pernah melakukan hubungan seks?
1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban tidak, lanjutkan ke pertanyaan bagian C10
C05
Siapa saja pasangan seks Anda, selama masa hukuman di Lapas?
(boleh memilih lebih dari 1)
1. Pasangan tetap (Istri atau pacar perempuan)
2. Wanita Pekerja Seks (WPS)
3. Sesama Warga binaan
4. Petugas
5. Lainnya;... C06
Dimana saja Anda melakukan hubungan seks selama masa hukuman di Lapas?
(boleh memilih lebih dari 1)
1. Ruang kunjungan
2. Toilet di ruang kunjungan
3. Kamar di blok
4. Kamar mandi di blok
5. Luar lapas
6. Lain-lain;
... C07 Apakah Anda pernah berhubungan seks
dalam sebulan terakhir?
1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban TIDAK, lanjutkan ke pertanyaan C12
C08
Apakah Anda menggunakan kondom saat berhubungan seks dalam sebulan terakhir?
1. Selalu pakai kondom
2. Sering pakai kondom (sesekali tidak pakai)
3. Kadang-kadang (kadang pakai, kadang tidak pakai)
4. Tidak pernah pakai kondom, karena……….
Halaman 8
RAHASIA
saat berhubungan seks terakhir kali? C10 Dalam enam bulan terakhir, pernahkah
Anda melakukan onani/masturbasi?
1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban TIDAK, lanjutkan ke pertanyaan C09
C11
Seberapa sering Anda melakukan onani/masturbasi dalam satu bulan?
1. satu kali sehari
2. 2-3 kali seminggu
3. Satu kali seminggu
4. Dua kali dalam sebulan
5. Satu kali sebulan
6. Lainnya ... C12 Dalam satu bulan terakhir, pernahkah
Anda melakukan onani/masturbasi? 1. Ya 2. Tidak
Bagian D : Pengetahuan mengenai HIV-AIDS & IMS
Jawablah dengan memberikan tanda “” pada kotak yang telah disediakan
No. Pertanyaan Jawaban
D01 Kita dapat mengetahui status HIV seseorang berdasarkan
penampilan fisik luar. 1.Benar 2. Salah 3. Tidak Tahu
D02 Menggunakan kondom dengan benar setiap kali melakukan
hubungan seks dapat mengurangi risiko tertular HIV & IMS 1.Benar 2. Salah 3. Tidak Tahu
D03
Seseorang yang sakit HIV-AIDS bisa sembuh dengan meminum obat Anti Retro Viral (ARV) secara rutin dan
teratur
1.Benar 2. Salah 3. Tidak Tahu
D04 Seseorang yang telah melakukan tes HIV dan hasilnya
negatif, tidak perlu melakukan tes HIV lagi. 1.Benar 2. Salah 3. Tidak Tahu D05 Setia pada pasangan dapat mengurangi risiko tertular HIV. 1.Benar 2. Salah 3. Tidak Tahu
D06
Seseorang dapat mengurangi kemungkinan tertular virus HIV dengan cara meminum antibiotik sebelum melakukan
hubungan seksual
1.Benar 2. Salah 3. Tidak Tahu
D07 Jarum suntik boleh dipinjamkan kepada teman bila yakin
dia tidak tertular HIV 1.Benar 2. Salah 3. Tidak Tahu
D08 Bleaching dapat mengurangi risiko tertular HIV 1.Benar 2. Salah 3. Tidak Tahu
D09 IMS adalah Infeksi Menular Seksual 1.Benar 2. Salah 3. Tidak Tahu
D10 Kondom dapat mengurangi resiko penularan IMS 1.Benar 2. Salah 3. Tidak Tahu
Pertanyaan No D11 – D16; HIV bisa menular melalui....
D11 Hubungan seks melalui anus tanpa kondom 1.Benar 2. Salah 3. Tidak Tahu
D12 Menggunakan alat makan/minum yang sebelumnya
digunakan oleh seseorang yang terinfeksi HIV 1.Benar 2. Salah 3. Tidak Tahu
D13 Gigitan nyamuk 1.Benar 2. Salah 3. Tidak Tahu
D14 Penggunaan jarum suntik bersama 1.Benar 2. Salah 3. Tidak Tahu
D15 Bersin atau batuk orang yang terinfeksi HIV 1.Benar 2. Salah 3. Tidak Tahu
D16 Dari ibu hamil yang HIV positif pada janin yang
dikandungnya 1.Benar 2. Salah 3. Tidak Tahu
Halaman 9
RAHASIA
No. Pertanyaan Jawaban
Pertanyaan No D18 – D22; IMS bisa menular melalui....
D18 Menggunakan handuk bersama 1.Benar 2. Salah 3. Tidak Tahu
D19 Oral seks tampa kondom 1.Benar 2. Salah 3. Tidak Tahu
D20 Hubungan seksual dengan berganti-ganti pasangan tampa
menggunakan kondom 1.Benar 2. Salah 3. Tidak Tahu
D21 Melalui persalinan 1.Benar 2. Salah 3. Tidak Tahu
D22 Penggunaan jarum suntik tidak steril 1.Benar 2. Salah 3. Tidak Tahu
Bagian E : Sikap & Opini terhadap Perilaku Berisiko Penggunaan Narkoba Suntik
Bagaimana pendapat Anda mengenai pernyataan-pernyataan berikut ini? Berikan tanda “” pada kotak
No. Pernyataan Jawaban 1 Sangat Tidak Setuju 2 Tidak Setuju 3 Setuju 4 Sangat Setuju
E01 Kecanduan narkoba bisa sembuh hanya dengan pasang badan
selama di penjara
E02 Bila ada yang sakaw karena putaw, cukup dengan
memandikannya dengan air dingin
E03 Semua jenis narkoba, bila dikonsumsi akan merusak otak
E04 Kecanduan narkoba merupakan penyakit otak yang sulit
disembuhkan
E05 Penggunaan heroin/putaw lebih dapat “high (gitting)” nya, hanya
bila disuntikkan
E06 Alat suntik steril sangat sulit didapatkan di lapas
E07 Perlu adanya penyediaan alat suntik steril secara legal di lapas
E08 Saya ingin terlepas dari masalah kecanduan narkoba saya
E09 Klinik Lapas sebaiknya menyediakan alat suntik steril bagi warga
binaan yang membutuhkan
E10 Meskipun klinik lapas menyediakan alat suntik steril bagi warga
binaan, tetapi saya takut untuk memintanya
E11 Sebaiknya penyediaan alat suntik steril bagi warga binaan
dilakukan LSM saja
E12 Saya tidak percaya kepada petugas kesehatan klinik untuk
Halaman 10
RAHASIA
Bagian F : Sikap & Opini terhadap Perilaku Seksual Tidak Aman dalam Lapas
Bagaimana pendapat Anda mengenai pernyataan-pernyataan berikut ini? Berikan tanda “” pada kotak
No. Pernyataan Jawaban 1 Sangat Tidak Setuju 2 Tidak Setuju 3 Setuju 4 Sangat Setuju
F01 Seks merupakan suatu kebutuhan biologis yang harus disalurkan
F02 Saya akan berhubungan seks jika perlu
F03 Hubungan seksual bisa dilakukan dengan siapa saja selama saling
suka atau tidak terpaksa
F04 Hubungan seks sebaiknya dilakukan secara rutin walaupun dalam
lapas
F05 Onani/masturbasi merupakan salah satu penyaluran kebutuhan
seks selama berada di lapas
F06 Saya merasa aman jika berhubungan seks pakai kondom
F07 Sebaiknya berhubungan seks hanya dengan pasangan tetap
F08 Saya tidak takut terkena IMS, karena bisa diobati sendiri
F09 Kebutuhan biologis saya selama dipenjara, tercukupi hanya
dengan onani/masturbasi
F10 Sebaiknya kondom bisa saya dapatkan dengan mudah di lapas
F11 Klinik Lapas sebaiknya menyediakan kondom bagi warga binaan
yang membutuhkan
F12 Meskipun klinik lapas menyediakan kondom bagi warga binaan,
tetapi saya malu untuk memintanya
F13 Sebaiknya penyediaan kondom bagi warga binaan dilakukan LSM
saja
F14 Kondom tidak boleh di distribusikan secara bebas di dalam lapas
F15 Saya tidak percaya kepada petugas kesehatan klinik untuk