HASIL PENELITIAN
5.2 Kadar ADMA pada gastritis pylori
Jejas pada mukosa lambung dan keradangan (inflamasi) menyebabkan peningkatan kadar ADMA. ADMA merupakan substansi yang potensial mengurangi kadar NO dengan menekan aktivitas NOS (Szlachcic et al., 2013), oleh karena itu kadar ADMA dapat dianggap sebagai biomarker inflamasi dan jejas pada mukosa lambung (Wang et al., 2008). Hal ini dibuktikan oleh beberapa penelitian, dimana kadar ADMA dilaporkan meningkat selama jejas lambung yang diinduksi dengan etanol, indometasin, stres dingin dan H. pylori (Marra et al., 2005; Zhang et al., 2008, 2009). Kenaikan kadar ADMA pada infeksi H.
pylori terjadi oleh karena penghambatan aktivitas enzim antioksidan yang menyebabkan akumulasi reactive oxygen species (ROS) menjadi stres oksidatif seluler dan pelepasan sitokin pro-inflamasi TNF-α, IL-6 dan IFN-γ (Bockerstett &
DiPaolo, 2017; Kountouras et al., 2017). Dalam penelitian ini, peneliti mendapatkan kadar serum ADMA pada kelompok yang terinfeksi H. pylori secara umum lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok K(-) dan temuan ini sejalan dengan laporan sebelumnya (Baldane et al., 2017).
Kenaikan kadar serum ADMA tertinggi dijumpai pada kelompok P1 diikuti kelompok K(+), walaupun perbedaan rerata kadar serum ADMA antara kedua kelompok ini tidak bermakna. Peningkatan kadar serum ADMA pada kedua kelompok ini berhubungan dengan densitas H. pylori yang lebih tinggi dibandingkan kelompok lain. Hal ini sesuai dengan penelitian Avci dkk yang mendapatkan adanya kenaikan produksi ADMA pada tikus gastritis dengan densitas H. pylori yang tinggi (Avci, Alacam, Dilek, & Kozan, 2015).
5.3 Pengujian keberhasilan eradikasi
Pada penelitian ini, potongan mukosa lambung seluruh kelompok dilakukan kultur untuk mengevaluasi keberhasilan eradikasi dengan menilai jumlah koloni bakteri H. pylori yang tumbuh. Hal ini menunjukkan perbedaan metode dengan penelitian in vitro sebelumnya, dimana tidak menggunakan hasil biopsi lambung sebagai bahan dasar untuk kultur. Kultur ini peneliti lakukan sebagai cross check dalam mendapatkan data yang valid.
Peneliti mendapatkan adanya peningkatan jumlah koloni bakteri H. pylori yang tertinggi pada kelompok P1 diikuti kelompok K(+). Sebaliknya pada kelompok lain, tidak dijumpai pertumbuhan bakteri H. pylori. Peningkatan pertumbuhan bakteri H. pylori tertinggi pada kelompok P1 kemungkinan disebabkan pembentukan biofilm dan pesatnya kolonisasi H. pylori sehubungan
pemberian tunggal ekstrak Channa striata. Sedangkan pada kelompok K(+), peningkatan pertumbuhan bakteri terjadi oleh karena pembentukan biofilm dan pada kelompok ini tidak mendapat pengobatan.
5.4 Kelompok P1
Kelompok P1 merupakan kelompok yang mendapat terapi tunggal ekstrak Channa striata. Infeksi H. pylori pada kelompok ini menyebabkan terjadinya perlambatan pengosongan lambung, peningkatan keasaman lambung, penurunan kadar albumin dan pembentukan biofilm oleh bakteri. Perlambatan pengosongan lambung secara farmakokinetik menyebabkan keberadaan dan kontak ekstrak Channa striata di dalam mukosa lambung yang sudah terinfeksi H. pylori menjadi lebih lama (Eda et al., 2017). Albumin yang merupakan nutrisi utama ekstrak Channa striata akan mengalami degradasi di dalam lambung baik secara enzimatik maupun oleh karena kondisi keasaman lambung yang tinggi, sehingga beberapa gugus albumin, seperti gugus tiol sebagai anti bakteri dan gugus sulfidril (-SH) sebagai pengikat radikal bebas menjadi rusak (Kragh-Hansen, 2018). Gugus tiol yang rusak tidak dapat melakukan penetrasi dan difusi pada matriks biofilm sehingga potensi anti bakterinya hilang (Arzumanyan, Ozhovan, & Svitich, 2019).
Asam-asam amino seperti lisin, arginin, aspartat dan glutamat sebagai hasil katabolisme albumin akan dipergunakan dalam pembentukan protein fase akut selama proses inflamasi dan sebagai sumber energi bagi H. pylori (Komáromi et al., 2016).
Bakteri membutuhkan media pertumbuhan kompleks yang kaya akan nutrisi seperti yang terdapat pada plasma darah, untuk tumbuh dan membentuk
kolonisasi, termasuk pembentukan biofilm (Cardile et al., 2014). Ekstrak Channa striata seperti diketahui mengandung nutrisi utama, seperti albumin, asam amino (arginin, lisin, asam aspartat dan asam glutamat), asam lemak dan mineral (Haniffa et al., 2014). Energi H. pylori diperoleh dari asam amino dan asam lemak. Asam amino dibutuhkan dalam meningkatkan faktor virulensi, yakni motilitas dan kemotaksis (Leduc, Gallaud, Stingl, & De Reuse, 2010). Motilitas yang diregulasi oleh kemotaksis merupakan hal yang penting dalam siklus pertumbuhan H. pylori oleh karena keberhasilan kolonisasi terjadi saat bakteri yang aktif secara kemotaksis tertarik ke lumen lambung oleh stimulus bahan biokimia tertentu dan berkembang biak pada permukaan sel epitel lambung (Abdollahi & Tadjrobehkar, 2012). Flagela merupakan perangkat yang berguna dalam mencari lingkungan mikro yang optimal dan sesuai untuk pertumbuhan bakteri. Bakteri bergerak dan pindah sebagai respon kemotaksis untuk mencari bahan kimia (chemoattractant) berupa musin, bikarbonat, urea, garam dan beberapa jenis asam amino (fenilalanin, aspartat, glutamat, isoleusin dan leusin).
Aspartat dan glutamat digunakan oleh H. pylori untuk memfasilitasi produksi amonia dengan bantuan enzim urease untuk mengurangi tingkat keasaman lambung agar bisa bertahan hidup dan meningkatkan daya lekat bakteri terhadap sel epitel lambung pada tahap awal kolonisasi. Selain itu arginin, aspartat, glutamat dan serin juga berperan sebagai sumber energi karbon bagi H. pylori dalam sintesis protein, virulensi dan daya tahan terhadap stress (Abdollahi &
Tadjrobehkar, 2012; De Brito et al., 2019). Biosintesis asam lemak tak jenuh diperlukan oleh H. pylori untuk mempertahankan struktur dan fungsi membran, sedangkan mineral dibutuhkan dalam modifikasi ekspresi gen H. pylori sehingga
faktor virulensinya menjadi lebih efektif dalam membentuk kolonisasi (Bi, Zhu, Jia, Zeng, & Cronan, 2016; Haley & Gaddy, 2015). Adanya peningkatan jumlah koloni bakteri H. pylori pada kelompok P1, kemungkinan besar berhubungan dengan pembentukan biofilm H. pylori pada pemukaan (epitel) mukosa lambung dan kegagalan ekstrak Channa striata, dalam hal ini albumin, sebagai anti bakteri seperti pada penelitian in vitro (Obuobi et al., 2018).
Pada beberapa penelitian in vitro, disebutkan bahwa ekstrak Channa striata akan menyerap zat besi yang dibutuhkan dalam pertumbuhan mikroorganisme dan bekerja langsung pada membran luar bakteri H. pylori sehingga mengganggu motilitas flagela yang pada akhirnya akan mengganggu pertumbuhan bakteri (Kumar et al., 2012). Hasil ini sejalan dengan penelitian Sari dkk (2016) yang mendapatkan aktifitas anti bakteri tepung ikan gabus berpengaruh secara signifikan terhadap pertumbuhan bakteri patogen Eschericia coli dan Staphylococcus aureus dengan metode sumur difusi (Sari et al., 2016).
Pada penelitian in vivo pada kelompok P1 ini, setelah menjalani proses farmakokinetik yang kompleks, ekstrak Channa striata menjadi sumber nutrisi dalam pembentukan biofilm dan kolonisasi H. pylori. Hal ini dibuktikan dengan hasil kultur uji keberhasilan eradikasi yang menunjukkan jumlah koloni bakteri H.
pylori tertinggi pada kelompok ini. Pemberian obat tunggal ekstrak Channa striata pada penelitian ini ternyata tidak menguntungkan, oleh karena disini terjadi peningkatan derajat keparahan gastritis, peningkatan ekspresi MIF, kenaikan kadar ADMA dan peningkatan jumlah koloni bakteri H. pylori. Hal ini semua terkait dengan kenaikan densitas H. pylori yang terjadi pada kelompok P1.
Adanya perbedaan hasil uji in vitro dan uji in vivo terkait eradikasi H. pylori juga dijumpai pada suatu penelitian di Italia (2019). Hasil penelitian ini melaporkan kurangnya efektifitas pemberian tunggal Bovine lactoferrine dalam eradikasi H. pylori dibandingkan pemberian rejimen standar eradikasi (Ciccaglione et al., 2019).
5.5 Kelompok P2
Kelompok P2 merupakan kelompok yang mendapat terapi tunggal rejimen standar eradikasi H. pylori. Infeksi H. pylori pada kelompok ini menyebabkan terjadinya perlambatan pengosongan lambung, peningkatan keasaman lambung, penurunan kadar albumin dan pembentukan biofilm oleh bakteri. Perlambatan pengosongan lambung secara farmakokinetik menyebabkan keberadaan dan kontak rejimen standar eradikasi H. pylori di dalam mukosa lambung menjadi lebih lama. Kondisi ini menguntungkan bagi kerja rejimen eradikasi standar.
Keberadaan omeprazol dapat mengurangi keasaman lambung sehingga anti bakteri dapat bekerja lebih optimal. Omeprazol bekerja dengan cara mengurangi gradien pH hingga mengurangi tingkat keasaman lambung, menimbulkan bias kemotaksis pada H. pylori, sehingga mempermudah kerja anti bakteri (Mori &
Suzuki, 2019). Amoksisilin memiliki farmakokinetik dengan absorbsi yang baik di saluran cerna dengan rasio yang bervariasi. Amoksisilin memiliki bioavailabilitas sebesar 70-90% dengan kadar puncak plasma dicapai dalam waktu 1-2 jam. Konsentrasi amoksisilin di dalam plasma sekitar 17-20% dan terikat dengan albumin. Amoksisilin yang memiliki aktifitas topikal intra lumen bekerja dengan menghambat sintesis membran dan dinding sel bakteri. H. pylori sangat
sensitif terhadap amoksisilin baik secara in vitro maupun in vivo. Pemberian kombinasi omeprazol dan amoksisilin akan meningkatkan kemampuan eradikasi, oleh karena dengan berkurangnya tingkat keasaman lambung akan meningkatkan konsentrasi amoksisilin di dalam lambung melebihi minimal inhibitory concentration (MIC) terhadap H. pylori (De Brito et al., 2019; Debraekeleer &
Remaut, 2018). Klaritromisin, suatu anti bakteri golongan makrolid, bekerja dengan cara berikatan dengan subunit 50s ribosom bakteri untuk menghambat translokasi peptida sehingga proses transkripsi dan translasi protein H. pylori terganggu. Klaritromisin stabil pada suasana asam sehingga menghasilkan perbaikan availabilitas obat saat dikonsumsi lewat oral dan menurunkan tingkat intoleransi gastrointestinal. Sebanyak 72% klaritromisin terikat pada albumin (O‟Connor, Liou, Gisbert, & O‟Morain, 2019). Pemberian kombinasi klaritromisin dengan amoksisilin akan meningkatkan tingkat eradikasi hingga lebih dari 70% (Malfertheiner et al., 2017).
Penurunan kadar albumin pada infeksi H. pylori sedikit banyak akan mempengaruhi transportasi, distribusi dan efektifitas obat, terutama anti bakteri yang terikat dengan protein plasma (Dalhoff, 2018). Namun pada kelompok P2 ini, dapat dilihat kemampuan rejimen standar eradikasi dapat melakukan penetrasi dan difusi pada matriks biofilm, yang dibuktikan dengan hasil kultur uji keberhasilan eradikasi menunjukkan tidak dijumpainya pertumbuhan koloni bakteri H. pylori pada kelompok ini. Sedikitnya ada 3 hal, selain kandungan zat aktif, yang membuat perbedaan kemampuan eradikasi antara rejimen standar eradikasi dan ekstrak Channa striata, yakni adanya waktu kontak anti bakteri pada mukosa lambung yang lebih lama sehubungan perlambatan pengosongan
lambung, pengaruh keasaman lambung yang menyebabkan kerusakan albumin pada ekstrak Channa striata (sedangkan pada rejimen standar eradikasi pengaruh keasaman lambung sedikit atau tidak dijumpai oleh karena keberadaan omeprazol). Ketiga ialah jenis strain, kemungkinan H. pylori pada penelitian ini tergolong strain lemah, sehingga masalah resistensi terhadap anti bakteri tidak dijumpai.
Penurunan derajat keparahan gastritis dan ekspresi MIF pada kelompok ini sejalan dengan hasil penelitian sebelumnya oleh Kebapcilar dkk yang mendapatkan adanya perbaikan gambaran histopatologi lambung dan penurunan ekspresi MIF setelah dilakukan eradikasi H. pylori dengan rejimen standar (Kebapcilar et al., 2010). Penurunan kadar ADMA pada kelompok ini juga sesuai dengan beberapa penelitian di Turki yang menunjukkan adanya penurunan kadar serum ADMA secara bermakna pada pasien gastritis pylori yang mendapat terapi dengan rejimen standar eradikasi H. pylori lini I (Aydemir et al., 2010; Baldane et al., 2017).
5.6 Kelompok P3
Kelompok P3 merupakan kelompok yang mendapat terapi kombinasi rejimen standar eradikasi H. pylori dan ekstrak Channa striata. Infeksi H. pylori pada kelompok ini menyebabkan terjadinya perlambatan pengosongan lambung, peningkatan keasaman lambung, penurunan kadar albumin dan pembentukan biofilm oleh bakteri. Perlambatan pengosongan lambung secara farmakokinetik menyebabkan keberadaan dan kontak rejimen standar eradikasi H. pylori di dalam mukosa lambung menjadi lebih lama dan kerja rejimen standar eradikasi menjadi
lebih efektif, seperti halnya kelompok P2. Pada kelompok ini, penambahan ekstrak Channa striata yang mengandung albumin dapat mengatasi penurunan kadar albumin selama terjadinya inflamasi, selain dapat memperbaiki kualitas transportasi, distribusi dan kerja obat anti bakteri yang terikat dengan albumin dalam rangka eradikasi (Mulyana, Setiati, Martini, Harimurti, & Dwimartutie, 2017).
Pada kelompok P3 ini, dapat dilihat kemampuan rejimen standar eradikasi dalam melakukan penetrasi dan difusi pada matriks biofilm menjadi lebih efektif karena didukung dengan penambahan ekstrak Channa striata. Hal ini dibuktikan dengan hasil kultur uji keberhasilan eradikasi yang menunjukkan tidak dijumpainya pertumbuhan koloni bakteri H. pylori pada kelompok ini.
Ekstrak Channa striata selama ini dikenal sebagai makanan obat yang secara in vitro memiliki khasiat sebagai anti bakteri dan anti inflamasi (Abedi, Ehtesham F, Khairi Hus, Ahmad, & Manan Mat, 2012; Mohamed, 2012;
Widyaningrum et al., 2019). Pemberian kombinasi rejimen standar eradikasi dan ekstrak Channa striata menunjukkan hasil yang memuaskan, hal ini tampak pada kelompok P3 ini, dimana dijumpai adanya perbaikan derajat keparahan gastritis, penurunan ekspresi MIF, penurunan kadar ADMA dan tidak dijumpainya pertumbuhan bakteri. Hasil yang menunjukkan perbedaan bermakna tampak pada derajat gastritis dan ekspresi MIF bila dibandingkan dengan pemberian tunggal rejimen standar eradikasi H. pylori (kelompok P2). Keadaan ini memperlihatkan adanya potensiasi kerja obat standar dalam eradikasi H. pylori dan ekstrak Channa striata sebagai anti inflamasi.
Ekstrak Channa striata memiliki efek terapetik oleh karena mengandung nutrisi yang penting seperti albumin, asam amino (arginin, lisin, asam aspartat dan asam glutamat), asam lemak dan mineral (Haniffa et al., 2014). Albumin dengan gugus sulfidril (-SH) dan mineral (zincum, cuprum dan ferrum) memiliki sifat antioksidan yang bertindak sebagai penangkap ROS dan perlindungan seluler terhadap stres oksidatif, selain itu gugus tiol pada albumin diketahui dapat berperan sebagai anti bakteri pada keadaan sepsis (Mustafa et al., 2012). Suatu penelitian in vitro di Texas, Amerika Serikat (2017) mendapatkan adanya potensi albumin dalam menghambat quorum sensing bakteri sehingga dapat mengganggu pembentukan biofilm (Smith et al., 2017). Beberapa asam amino seperti arginin, adalah substrat dalam membentuk NOS, enzim arginase dan pencetus respon imun (Wijnands, Castermans, Hommen, Meesters, & Poeze, 2015). Asam amino lisin, asam aspartat, asam glutamat dan asam amino lainnya bekerja secara sinergis sebagai antioksidan dengan beberapa asam lemak (Galla, Karakala, Akula, &
Pamidighantam, 2012). Komposisi ekstrak Channa striata terdiri atas asam lemak jenuh (miristat, palmitat, hepatadekanoat, asam stearat), asam lemak tak jenuh tunggal (palmitoleat, elaidic, oleat, asam miristat) dan asam lemak tak jenuh ganda (asam arakidonat dan asam linoleat) (Zakaria, Mat Jais, Goh, Sulaiman, &
Somchit, 2007). Ada potensi anti inflamasi yang kuat dari beberapa asam lemak di dalam ekstrak ini. Asam linoleat menghambat peradangan dengan menekan produksi leukotriene B4 (LTB4), suatu zat yang menginduksi produksi TNF-α (Dahlan-Daud, Mat Jais, Ahmad, Md Akim, & Adam, 2010). Asam linoleat dan arakidonat menghambat produksi sitokin pro-inflamasi seperti IL-1β, IL-6 dan TNF-α (Wall, Ross, Fitzgerald, & Stanton, 2010). Asam oleat dan stearat bekerja
dengan melemahkan ekspresi molekul adhesi leukosit endotel dan mengurangi aktivitas leukosit polimorfonuklear (PMN). Pengurangan aktivitas PMN dapat mencegah pelepasan ROS yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan (Abedi et al., 2012; Ambrozova et al., 2016). Penelitian Dewan et al., (2003) membuktikan bahwa penambahan asam lemak tak jenuh ganda pada rejimen eradikasi standar menambah efektifitas eradikasi dan perbaikan tukak pada gastritis pylori (Dewan, Gupta, Gupta, & Uma, 2003).
Terlihat bahwa pemberian kombinasi rejimen standar eradikasi dan ekstrak Channa striata memiliki efek potensiasi dalam eradikasi H. pylori, memperbaiki derajat keparahan gastritis, menurunkan ekspresi MIF dan menurunkan kadar ADMA. Penelitian ini sesuai dengan penelitian sebelumnya di Manado (2013) dan Jember (2019). Penelitian di Manado mendapatkan adanya penurunan bermakna kadar TNF-α, IFN-γ, and IL-10 setelah 12 minggu supplementasi kapsul ekstrak Channa striata pada pasien TBC paru yang mendapat obat anti tuberkulosis (OAT) (Paliliewu et al., 2013). Demikian halnya Ma‟rufi dkk di Jember yang mendapatkan adanya percepatan penyembuhan tuberkulosis (TBC) paru secara klinis pada pasien TBC paru yang mendapat pengobatan kombinasi OAT dan kapsul ekstrak Channa striata (Ma‟rufi et al., 2019).
Pemberian agen atau anti bakteri tertentu baik tunggal maupun sebagai suplementasi pada rejimen eradikasi H. pylori terus dikembangkan, seperti dengan pemberian bakteri probiotik Lactobacillus yang saat ini cukup populer. Pemberian tunggal bakteri probiotik Lactobacillus acidophilus, L. plantarum, dan L.
rhamnosus diketahui berguna dalam mengurangi infeksi dan perbaikan gastritis pada tikus yang diinokulasi H. pylori ATCC43504 (Asgari et al., 2019). Suatu
penelitian meta analisis di Cina melaporkan bahwa suplementasi Lactobacillus pada terapi triple standar dapat memperbaiki tingkat eradikasi sebesar 80,3% vs 69,1% dibandingkan kelompok kontrol yang tidak mendapat suplementasi Lactobacillus (M. Yu, Zhang, Ni, Chen, & Duan, 2019). Pop Muresan et al., di Romania mendapatkan efektifitas Lactobacillus reuteri yang diberikan dengan pantoprazole menunjukkan hasil yang tidak berbeda bermakna dengan terapi triple standar dalam eradikasi H. pylori (65,22% vs 73,91%) (Pop Muresan, Pop, &
Dumitrașcu, 2019). Pada penelitian ini peneliti mendapatkan bahwa pemberian kombinasi rejimen standar eradikasi dan ekstrak Channa striata menghasilkan tingkat eradikasi yang sempurna (100%), dimana tidak dijumpai pertumbuhan bakteri H. pylori pada saat uji keberhasilan eradikasi. Namun demikian perlu penelitian lebih lanjut dalam menilai perbandingan efektifitas suplementasi ekstrak Channa striata, Lactobacillus maupun agen atau anti bakteri lain dengan rejimen eradikasi, terkait kemampuan dalam eradikasi H. pylori dengan metode yang standar yakni kultur jaringan lambung.