TINJAUAN PUSTAKA
2.13 Karakteristik Low flow Anesthesia
Jika mesin anestesi modern saat ini digunakan dengan low dan minimal-flow
anesthesia, maka penurunan flow yang optimal dapat dicapai untuk diterapkan secara rutin dalam praktik klinis. Daya guna dari low dan minimal-flow anesthesia menjadi optimal jika skema standar digunakan untuk mengontrol FGF dan komposisinya. Skema ini jarang sekali membutuhkan pengaturan berulang terhadap flow gas dan vaporizer. Seorang Ahli anestesi, harus memahami bahwa konsentrasi gas didalam sirkuit anestesi tidak selalu konstan, tetapi akan berubah-ubah secara lambat dan berkesinambungan selama prosedur anestesi.14,21,26
Terakhir namun tidak kalah penting, skema standar untuk optimalisasi low dan
minimal-flow anesthesia hanya merupakan petunjuk. FGF dan komposisinya haruslah mengadaptasi terhadap reaksi individual setiap pasien dan prosedur operasi.1,14,21
2.14 Prasyarat Teknis Penatalaksanaan Yang Aman Pada Low FlowAnesthesia
2.14.1 Pemantauan dan Ambang Batas Alarm
Terkait dengan karakteristiknya yang spesifik, pemantauan yang ketat sangat penting dilakukan untuk keamanan pelaksanaan low flow anesthesia. Adanya perbedaan antara konsentrasi gas di sirkuit anestesi dan di aliran gas segar pada saat penurunan flow, maka komposisi zat anestesi inhalasi tidak dapat dinilai secara tepat jika berdasarkan konsentrasi pada aliran gas segar. Oleh karenanya, pemantauan berkala terhadap konsentrasi oksigen inspirasi mutlak diperlukan. Penerapan yang sama juga pada konsentrasi zat anestesi volatile, jika FGF diturunkan. Ambang batas terbawah untuk konsentrasi Oksigen inspirasi harus diatur pada 30%, dan ambang batas atas untuk konsentrasi zat anestesi inspirasi diatur pada 2,0 – 3,0 vol% untuk Halothane, Enflurane, dan Isoflurane, diatur pada 5,0 vol% untuk Sevoflurane dan 8,0 vol% untuk Desflurane.1,14,21,32
Pemantauan berkala terhadap air way pressure ataupun terhadap minute volume juga sangat diperlukan. Alarm bila terjadi putus hubungan (disconnect) harus diatur pada nilai 5 mbar lebih rendah dari peak pressure. Alarm batas terbawah pada pemantauan minute volume diatur pada 0,5 liter/menit lebih rendah daripada minute volume aspirasi. Jika teknik low flow diterapkan secara konsisten, maka konsumsi soda lime akan meningkat 4 kali lipat. Dengan pemantauan berkala terhadap konsentrasi CO2 inspirasi, kejenuhan dari soda lime dapat dideteksi dengan tepat. Jika sarana pemantauan ini tidak tersedia, maka canister absorber jumbo atau ganda harus digunakan dan soda lime harus diganti secara berkala.1,14,21,31
2.14.2 Peralatan Anestesi
Gambaran teknis dari peralatan anestesi yang dibutuhkan antara lain :
Sistem kontrol flow harus dikalibrasi dan dapat bekerja secara tepat pada rentang flow yang rendah. Vaporizer harus dapat mengkompensasi perubahan FGF. Sistem rebreathing harus cukup ketat dimana tingkat kebocoran tidak boleh melebihi 100 mL/menit pada tekanan 20 mbar. Diperlukan juga ketersediaan reservoir gas anestesi, sehingga defisiensi volume gas yang terjadi secara mendadak dapat diatasi. Kemudian dibutuhkan bellow ventilator yang dianjurkan dengan posisi standing bellow. Hanya jika ventilator anestesi digunakan, maka pengaturan tidal volume tidak akan bergantung kepada perubahan FGF.1,14,20,21,24
Dengan menggunakan mesin anestesi modern saat ini, teknik low dan minimal-flow
anesthesiaakan sangat menguntungkan dan dapat dilakukan dengan aman.1,14,21
2.15 Keuntungan Low FlowAnesthesia
Keuntungan low flow anesthesia sangat nyata dan tidak dapat disangkal serta sudah disebutkan secara komprehensif dalam tulisan Water : penurunan konsumsi gas anestesi dan zat anestesi volatile, pengurangan polusi atmosfer akibat zat anestesi inhalasi, perbaikan iklim lingkungan, dan pengurangan biaya yang bermakna.14,21,33,34,35
Perbandingan prosedur anestesi inhalasi Isolurane selama 2 jam antara high flow (4,5 liter/menit) dengan minimal-flow (0,5 liter/menit), konsumsi Oksigen berkurang sebesar 115 liter, N2O sebesar 300 liter, dan Isoflurane sebesar 5,6 liter. Jika teknik high flow,
menggunakan FGF sekitar 4,5 liter/menit, diganti dengan low flow anesthesia secara konsisten, di Jerman dan Inggris menghasilkan pengurangan konsumsi gas dan zat anestesi volatile selama proyek penelitian sebesar 350 juta liter Oksigen, 1000 juta liter N2O, 33500 liter cairan Isoflurane dan 46250 liter cairan Enflurane. Kesimpulannya sangat sederhana dan nyata : Semakin rendah flow, semakin sedikit konsumsi gas.1,14,21,35,36,37
Para ahli anestesi juga harus bersepakat dengan pengetatan regulasi (peraturan) tentang batas maksimum konsentrasi gas anestesi yang dapat diterima di dalam lingkungan kerja. Pemeliharan yang sudah dilakukan terhadap alat-alat anestesi secara hati-hati dan
cermat untuk mencegah kebocoran gas dari sirkuit anestesi, tetap saja batas aman konsentrasi gas anestesi yang sudah ditetapkan oleh US National Institute of Occupational Safety and Health dapat dicapai hanya dengan menggunakan teknik low flow anesthesia. Beberapa kamar operasi diperlengkapi dengan sistem scavenging gas sentral, dan keadaan ini memberikan keamanan didalam kamar operasi walaupun teknik FGF yang tinggi digunakan. Namun, high flowanesthesiatidak dapat diacuhkan akan menyebabkan polusi pada atmosfer di luar kamar operasi. Kedua-duanya, N2O dan zat anestesi volatile berkontribusi terhadap kerusakan lapisan ozon dan efek rumah kaca.21,38,39,40,41,42
Zat anestesi volatile yang potensial merusak lapisan ozon diantaranya Halothane, Enflurane, dan Isoflurane, dimana sebagian strukturnya merupakan halogenated chlorofluorocarbons (CFCs), dan hanya 0,1 – 1% dari keseluruhannyadiubah menjadi CFCs. Selanjutnya, N2O yang dibuang dari rumah sakit, hanya sekitar 1% dari keseluruhan jumlah N2O yang menyebabkan polusi di atmosfer. Kebanyakan berasal dari metabolisme bakterial pada pemupukan tanah. Meskipun demikian, sekalipun emisi dari gas anestesi hanya sebagian kecil dari total polusi gas, di era semakin meningkatnya kesadaran terhadap lingkungan, para ahli anestesi secara moral harus meminimalkan polusi tersebut, dan memiliki kewajiban untuk menggunakan seluruh fasilitas teknis yang ada untuk mencapai hal ini. Desflurane dan Sevoflurane, yang dihalogenisasi hanya dengan fluorine, sedikit berpotensi merusak ozon, akan tetapi tetap berkontribusi terhadap efek rumah kaca. Kelembaban dan pemanasan yang tepat dari gas anestesi memiliki dampak yang bermakna pada fungsi dan integritas dari epitel cilia pada saluran pernafasan. Selama proses anestesi, kelembaban absolut dari gas inspirasi harus berada pada rentang 17 – 30 mgH2O/liter, dan suhunya diantara 28 – 32 ⁰C. Keadaan ini hanya dapat dicapai dengan menggunakan teknik low flow anesthesia.6,7,33,34,43
Penghematan merupakan hasil dari berkurangnya konsumsi gas anestesi. Hal ini berhubungan dengan lamanya prosedur anestesi, harga dari masing-masing zat anestesi dan besarnya pengurangan flow. Perbandingan teknik high flow(4,5 liter/menit) dengan minimal-flow (0,5 liter/menit) selama 2 jam, penghematan sekitar US$15 pada Enflurane, US$21 pada Isoflurane, dan sekitar US$47 jika menggunakan Desflurane. Sebagai tambahan, biaya tambahan sekitar US$0,60 dari peningkatan konsumsi soda lime selama 2 jam prosedur anestesi. Berdasarkan proyek penelitian yang sudah disebutkan sebelumnya, penghematan setahun akibat berkurangnya konsumsi gas anestesi di Jerman dan Inggris diperkirakan lebih dari US$65,36 juta jika teknik low flow anesthesia dilakukan secara konsisten. Secara umum
diperkirakan penghematan sekitar 50 – 75% jika teknik low flow anesthesia dilakukan secara konsisten dalam praktik rutin.21,35,36,37
2.16 Kontraindikasi Untuk Teknik Low FlowAnesthesia
Pada pasien dengan intoksikasi alkohol, FGF paling rendah 1 liter/menit harus digunakan untuk memberikan efek wash out yang berkesinambungan. Selama prosedur anestesi pada pasien dengan ketoasidosis, misalnya diabetes, dapat terjadi peningkatan aseton dalam darah. Dalam kasus seperti ini, FGF harus dipertahankan setidaknya 1 liter/menit untuk mencegah pembentukan aseton yang tidak diinginkan dalam system pernafasan.14,21,44,45,44
Akumulasi karbon monoksida dalam sistem pernafasan umumnya tidak bermakna secara klinis. Bahkan dengan durasi yang panjang dari teknik low flow anesthesia,
konsentrasi karboksihemoglobin dalam darah meningkat hanya sedikit. Situasi yang sama dengan compound A, Mazze et.al mengumumkan hasil dari suatu investigasi dari nefrotoksisitas akibat compound A pada primate, dan mendemonstrasikan bahwa hanya dengan sekitar 800 ppmh efek nefrotoksis dapat terjadi. Bahkan teknik minimal-flow
anesthesia yang lama dengan sevoflurane dapat dilakukan dengan aman, meskipun konsentrasi puncak Compound A ditemukan mencapai 50 – 60 ppm dengan teknik ini. Untuk itu, sevoflurane diterima untuk penggunaan klinis tanpa pembatasan FGF pada semua negara di Eropa.14,21,44,46,47