HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
4.2 KARAKTERISTIK SAMPEL
Sampel pada penelitian ini adalah pasien anak yang datang berobat ke lokasi penelitian dan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Data yang digunakan pada penelitian ini adalah data sekunder menggunakan alat bantu penelitian berupa rekam medik. Data yang dikumpulkan dari rekam medis adalah sebanyak 290 sampel, kemudian dieksklusi sebanyak 200 sampel karena tidak memenuhi kriteria inklusi, 20 sampel loss di tahapan induksi, 27 sampel loss di tahapan konsolidasi, dan 6 sampel loss di tahapan rumatan. Sebanyak 50 sampel mempunyai data yang tidak lengkap dan 9 sampel meninggal dan 88 sampel rekam medisnya belum dikembalikan ke instalasi ke rekam medis. Jadi, jumlah sampel pada penelitian ini adalah sebanyak 90 subjek yang memenuhi kriteria inklusi. Karakteristik sampel yang dikumpulkan mencakup jenis kelamin anak, usia anak, klasifikasi Leukemia Limfoblastik Akut (LLA), stratifikasi risiko LLA, pendidikan orang tua dan pekerjaan orang tua. Untuk mengetahui distribusi frekuensi berdasarkan karakteristik tersebut dapat dilihat pada tabel dibawah ini.
Tabel 4.1 Karakateristik sampel
Variabel Frekuensi Persentasi (%)
Jenis kelamin
Berdasarkan tabel 4.1 dapat dilihat dari data demografi responden bahwa frekuensi terbesar terdapat pada kelompok usia 1-5 tahun yaitu sebanyak 48 anak (53,3%), kemudian diikuti usia 6-18 tahun sebanyak 42 anak (46,7%). Hasil penelitian ini sejalan dengan literatur yang menyatakan puncak usia kejadian Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) pada anak adalah 2-5 tahun. Puncak usia ini kemungkinan terjadi karena pengaruh faktor-faktor lingkungan di negara industri yang belum diketahui (Permono dan Ugrasena, 2018). Tingginya kejadian LLA pada usia 2-5 tahun dan asosiasi antara industrialisasi dan lingkungan modern dengan peningkatan prevalensi kasus mengarah kepada hipotesis paralel mengenai teori infeksi. Hipotesis menyatakan bahwa anak-anak yang pada saat perkembangan fetus sudah terjadi mutasi dan tinggal di lingkungan yang higienitasnya tinggi akan menyebabkan intensitas terpapar patogen rendah.
Sehingga, ketika pada saat anak mencapai usia dini, terjadi keterlambatan terpapar pada patogen (Pui, 2008). Hal ini akan mengarah kepada perkembangan leukemia pada anak usia 2-5 tahun.
Berdasarkan tabel 4.1 dapat dilihat dari 90 sampel ditemukan 49 anak laki- (54,4%) dan 41 anak perempuan (45,6%). Hal ini menunjukkan bahwa anak laki-laki memiliki jumlah yang lebih banyak, tetapi tidak menunjukkan perbedaan yang cukup besar dengan anak perempuan. Hasil penelitian ini sejalan dengan Kiswari (2014) yang menyatakan rasio anak dengan LLA antara laki-laki dan perempuan adalah 5:4. Menurut Do et al.(2010) tingginya kejadian leukemia pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan disebabkan terbatasnya estrogen pada pria yang berfungsi untuk penghambatan nuclir factor nuklir kappa B (NF-κB) yang mengatur transkripsi interferon regulatory factor 4 (IRF4) yang terlibat dalam diferensiasi sel B dan T dan diekspresikan berlebih pada keganasan sel B yang diakibatkan oleh hiperaktivasi NF-κ. Polimorfisme IRF4 berhubungan dengan kejadian LLA. Dengan demikian, kombinasi polimorfisme intronik dari IRF4 dan kurangnya estrogen dapat mempengaruhi laki-laki untuk leukemia.
Berdasarkan tabel 4.1 dapat dilihat bahwa dari 90 sampel ditemukan risiko biasa lebih banyak dibandingkan dengan risiko tinggi, dimana risiko biasa sebanyak 67 anak (74,4%) dan risiko tinggi sebanyak 23 anak (25,6%). Hasil ini
sejalan dengan penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Dharmais, dimana dari 69 anak LLA didapatkan 38 anak dengan risiko biasa dan 31 anak dengan risiko tinggi. Beberapa literatur juga menunjukkan hasil yang sama dimana risiko biasa lebih banyak dibandingkan dengan risiko tinggi (Larasati, 2016; Wolley et al, 2013).
Berdasarkan klasifikasi morfologi dari 90 sampel ditemukan anak dengan L1 lebih banyak dibandingkan dengan L2 maupun L3, dimana LLA-L1 sebanyak 85 anak (94,4%), LLA-L2 sebanyak 3 anak (4,4%) dan LLA-L3 sebanyak 2 anak (1,2%). Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan di RS Kanker Dharmais dimana LLA-L1 merupakan klasifikasi morfologi yang paling banyak dijumpai pada anak dengan LLA (Tehuteru, 2011)
Berdasarkan tingkat pendidikan orang tua dapat dilihat orang tua pasien dengan tingkat pendidikan SMA memiliki jumlah terbanyak, yakni 57 orang (63,3%), kemudian diikuti dengan tingkat pendidikan SMP sebanyak 11 orang (12,2%), sarjana sebanyak 10 orang (11,1%), SD sebanyak 5 orang (5,6 %) dan diploma sebanyak 4 (4,4%). Hasil ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta dimana didapatkan tingkat pendidikan orang tua terbanyak adalah SMA, walaupun dalam penelitian ini tidak ditemukannya hubungan yang signifikan antara pendidikan orang tua dengan kejadian leukemia pada anak (Bangun, 2012).
Berdasarkan pekerjaan orang tua, terdapat 1 orang (1,1%) bekerja sebagai honorer, 6 orang (6,7%) sebagai Ibu Rumah Tangga (IRT), 2 orang (2,2%) sebagai pegawai BUMN, 10 (11,1%) sebagai pegawai swasta, 2 orang (2,2%) sebagai pekerja lepas, 16 orang (17,8%) sebagai petani, 6 orang (6,7%) sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS), 1 orang (1,1%) sebagai TNI dan POLRI, dan 42 orang (47,8) sebagai wiraswasta. Hal ini menunjukkan bahwa pekerjaan orang tua pasien terbanyak adalah wiraswasta. Hasil penelitian ini tidak sesuai dengan penelitian Simamora (2009) dan Wijayanti (2017) dimana didapatkan pekerjaan orang tua terbanyak adalah tidak bekerja.
Tabel 4.2 Status gizi pada saat diagnosis dan setelah induksi diagnosis dari 90 kasus terdapat 2 anak dengan status gizi obesitas (2,2%), 5 anak (5,6%) dengan overweight, 51 anak(56,7 %) dengan gizi normal, 13 anak (14,4%) dengan gizi kurang dan 19 anak (21,1%) dengan gizi buruk. Hal ini menunjukkan bahwa anak dengan gizi baik atau normal paling banyak dijumpai pada awal diagnosis. Hal ini didukung dengan penelitian Jaime-Perez et al (2006) yang menunjukkan dari 102 anak ditemukan 66 anak dengan gizi baik (64,7%).
Intervensi gizi dini oleh tenaga kesehatan yang berpengalaman dan berkualifikasi penting untuk mencapai dan memelihara status gizi dalam kisaran ini. Penelitian yang dilakukan Herintya dan Endy (2008) juga menunjukkan pasien dengan gizi baik atau normal paling banyak dijumpai pada diagnosis awal anak dengan LLA.
Berdasarkan tabel 4.2 dapat dilihat bahwa status gizi anak setelah induksi dari 90 kasus terdapat 8 anak dengan status gizi obesitas (8,9%), 10 anak (11,1%) dengan overweight, 58 anak (64,4 %) dengan gizi normal, 7 anak (7,8%) dengan gizi kurang dan 7 anak (7,8%) dengan gizi buruk. Hal ini menunjukkan bahwa pasien dengan status gizi normal merupakan yang terbanyak. Pada tabel 4.2 juga dapat dilihat adanya peningkatan status gizi obesitas dan overweight pada tahap pengobatan induksi. Hal ini ditunjukkan pada penelitian yang dilakukan oleh Tan et al (2013) bahwa didapatkan prevalensi obesitas lebih tinggi dibandingkan dengan gizi buruk.
Berdasarkan tabel 4.2 didapatkan hasil analisis uji wilcoxon terhadap status gizi saat diagnosis dan setelah terapi induksi sebesar p=0,001 (p<0,05). Hal ini menunjukkan bahwa terdapat perbedaan yang bermakna antara status gizi saat diagnosis dan setelah terapi induksi. Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian Astriningrum (2011) yang menyimpulkan adanya hubungan yang kuat dan
bermakna antara tahap induksi dengan status gizi pasien leukemia limfoblastik akut.
Pada penelitian ini ditemukan adanya peningkatan status gizi obesitas dan overweight setelah terapi induksi. Hal ini mungkin merupakan hasil dari kebiasaan aktivitas fisik yang berkurang secara signifikan di antara pasien yang menyebabkan pengurangan keseluruhan dalam tingkat metabolisme istirahat, ditambah dengan efek dari obat-obatan, yang akibatnya membuat anak-anak cenderung kelebihan berat badan. Hal ini juga dapat disebabkan oleh obat antileukemia yang banyak digunakan dalam kemoterapi seperti prednison dan deksametason yang diketahui banyak menyebabkan pertambahan berat badan dan akumulasi lemak dari waktu ke waktu melalui efek anabolik negatifnya, atau dengan meningkatkan nafsu makan dan energi seseorang yang pada akhirnya akan menyebabkan terjadinya obesitas (Reilly et al., 2001;Ladas et al.,2005;Murphy et al.,2006).
Tabel 4.3 Status gizi sebelum dan setelah konsolidasi
Tahapan dapat dilihat bahwa status gizi nomal memiliki jumlah yang terbanyak.
Berdasarkan tabel 4.3 dapat dilihat bahwa status gizi setelah konsolidasi dari 91 kasus terdapat 3 anak (3,3 %) dengan status gizi obesitas, 9 anak (10%) dengan overweight, 61 anak (67,8 %) dengan gizi normal, 7 anak (7,8%) dengan
gizi kurang dan 10 anak (11,1%) dengan gizi buruk. Hal ini menunjukkan status gizi normal yang paling banyak ditemukan setelah konsolidasi.
Berdasarkan tabel 4.4 dapat dilihat juga adanya penurunan frekuensi status gizi obesitas dan overweight, serta adanya peningkatan gizi buruk. Hal ini dapat menunjukkan bahwa adanya penurunan berat badan setelah tahap konsolidasi. Hal ini mungkin disebabkan karena adanya efek samping dari obat pada fase konsolidasi. Obat metotreksat memiliki efek samping anoreksia, mual, muntah, nyeri perut, diare, mukositis, dermatitis, anemia, leukopenia, trombositopenia, dan gangguan fungsi hati (Penuntun Protokol LLA Indonesia, 2013).
Berdasarkan hasil analisis uji wilcoxon terhadap status gizi sebelum terapi konsolidasi dan setelah terapi konsolidasi didapatkan nilai p=0,021 (p<0,05). Hal ini menunjukkan bahwa adanya perbedaan yang bermakna antara status gizi sebelum konsolidasi dan setelah konsolidasi. Hasil ini bertolak belakang dengan penelitian Astriningrum (2011) yang menyimpulkan bahwa tidak adanya perbedaan yang bermakna status gizi dengan terapi konsolidasi, namun pada penelitian tersebut ditemukan adanya hubungan yang kuat antara status gizi dengan konsolidasi.Tahap konsolidasi memberikan hasil yang tidak signifikan dalam menurunkan status gizi dikarenakan faktor-faktor yang menurunkan status gizi pada penderita LLA tidak hanya bersumber dari pengobatan saja tetapi juga dari sel kanker itu sendiri. Hal ini juga dapat disebabkan oleh tidak digunakannya prednison pada tahap konsolidasi yang menyebabkan adanya pertambahan berat badan dan akumulasi lemak dari waktu ke waktu.
Tabel 4.4 Status gizi setelah terapi induksi dan setelah terapi konsolidasi Tahapan banyak persentasenya dengan jumlah 8 anak pada tahap induksi dibandingkan dengan tahap pengobatan konsolidasi sebanyak 3 anak. Status gizi normal
ditemukan lebih tinggi pada tahap konsolidasi dibandingkan dengan tahap induksi. Adanya peningkatan status gizi buruk pada tahap konsolidasi dibandingkan dengan tahap induksi.
Prevalensi malnutrisi lebih tinggi pada awal diagnosis dan semakin menurun seiring berjalannya pengobatan kemoterapi. Hal ini bisa disebabkan karena anak mengikuti kemoterapi sesuai dengan protokol yang sudah dirancangkan dengan baik, sehingga pengobatan pada anak lebih optimal.
Perubahan ini dapat mengurangi malnutrisi pada anak dengan kanker (Zalina et al., 2009). Selain pengobatan yang baik, asupan makanan yang terjaga juga menjadi salah satu penyebab turunnya kondisi malnutrisi selama tahap pengobatan.
Di sisi lain, obesitas juga menjadi perhatian saat ini di antara anak-anak leukemia. Penelitian ini menunjukkan bahwa sejumlah besar pasien kelebihan berat badan daripada kekurangan berat badan dan meningkat setelah tahap induksi. Telah diamati bahwa anak-anak dengan leukemia dapat mengalami obesitas dalam waktu 3 bulan setelah dimulainya pengobatan mereka (Tamminga et al., 1992). Oleh karena itu, deteksi dini terjadinya obesitas di antara pasien adalah penting karena kondisi metabolisme seperti itu dianggap sebagai indikator prognosis yang buruk, seperti yang ditunjukkan oleh Lange et al. (2005) dalam studi mereka pada pasien LMA dimana pasien dengan overweight memiliki prognosis yang lebih buruk.
Berdasarkan tabel 4.4 dapat dilihat juga adanya penurunan frekuensi status gizi obesitas dan overweight, serta adanya peningkatan gizi buruk. Hal ini dapat menunjukkan bahwa adanya penurunan berat badan setelah tahap konsolidasi. Hal ini mungkin disebabkan karena adanya efek samping dari obat pada fase konsolidasi. Obat metotreksat memiliki efek samping anoreksia, mual, muntah, nyeri perut, diare, mukositis, dermatitis, anemia, leukopenia, trombositopenia, dan gangguan fungsi hati (Penuntun Protokol LLA Indonesia, 2013). Obat merkaptourin juga memiliki efek samping seperti mual/muntah, diare, anoreksia, stomatitis, dan depresi SSP (Wong et al.,2008). Pada penelitian yang dilakukan oleh Ramadhani et al. (2018) menunjukkan bahwa adanya sebagian besar anak
dengan LLA mengalami mual dan nyeri sebanyak 3 orang (75%) dan sebagian responden merasakan sariawan, masalah menelan, muntah, dan mulut kering. Hal ini juga dapat disebabkan berkurangnya asupan makanan anak selama tahap pengobatan konsolidasi.
Berdasarkan tabel 4.2 hasil analisis data uji wilcoxon terhadap status gizi anak selama tahap induksi dan konsolidasi didapatkan nilai p=0,031 (p<0,05). Hal ini menunjukkan bahwa adanya perbedaan status gizi selama tahap induksi dan konsolidasi. Hasil ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Wolley et al.
(2013) yang menunjukkan adanya perbedaan secara bermakna status gizi anak dengan leukemia limfoblastik akut selama pengobatan.
Nutrisi merupakan bagian yang penting pada penatalaksanaan kanker, baik pada pasien yang mejalani terapi, pemulihan terapi, keadaan remisi maupun untuk mencegah kekambuhan. Status nutrisi pada pasien kanker diketahui berhubungan dengan respon terapi, prognosis dan kualitas hidup. Kurang lebih 30-87% pasien kanker mengalami malnutrisi yang berhubungan dengan kanker sebelum menjalani terapi. Selain itu diperkirakan bahwa 20% pasien kanker meninggal tiap tahunnya akibat malnutrisi dan kaheksia yang berhubungan dengan kanker atau disebut kaheksia kanker (Sutandyo dan Ririn, 2014).
Status gizi pada anak-anak dengan kanker perlu ditingkatkan untuk mendorong tercapainya sebuah remisi. Di negara berkembang, anak-anak yang kekurangan gizi dengan kanker memiliki risiko yang jauh lebih besar untuk mengalami malnutrisi berat (Antillon et al., 2013). Masalah gizi kurang atau keadaan malnutrisi merupakan masalah yang paling sering ditemui pada anak dengan kanker (Nasar et al., 2014).
Kanker dapat menyebabkan efek merugikan yang berat bagi status gizi. Hal ini dapat disebabkan oleh penyakit kanker itu sendiri maupun pengobatannya serta akibat fisiologis dari kanker dapat mengganggu dalam mempertahankan kecukupan gizi (Caderholmet al., 2015).
Menurut Wolley et al. (2016) terdapat beberapa faktor yang menyebabkan malnutrisi pada anak dengan kanker, yaitu faktor spesifik untuk tumor, faktor yang berhubungan dengan pasien dan faktor yang berhubungan dengan
pengobatan. Pengobatan yang dijalani anak leukemia berpotensi meningkatkan nutrisi anak dan mencegah terjadinya malnutrisi. Anak leukemia limfoblastik akut mendapatkan obat prednison selama fase induksi. Penggunaan kortikosteroid jangka panjang telah menunjukkan efek peningkatan asupan energi dan persentase lemak tubuh pada anak dengan LLA. Peningkatkan risiko obesitas ditemukan di awal pengobatan atau tahap induksi pada anak dengan LLA dan kemungkinan terus meningkat seiring berlanjutnya tahap pengobatan (Zang et al., 2015).
Pada penelitian ini paling banyak ditemukan anak dengan status gizi baik atau normal pada setiap terapi. Hal ini menunjukkan bahwa adanya pemberian asupan makanan yang baik kepada pasien LLA. Namun, terjadinya penurunan status gizi obesitas dan overweight setelah tahap terapi konsolidasi juga menunjukkan adanya penurunan pemberian asupan makanan yang diberikan anak pada tahap tersebut. Oleh karena itu, dibutuhkannya edukasi kepada orang tua atau pengasuh akan pemberian yang tepat kepada anak untuk menjaga status gizi anak dalam kisaran gizi baik atau normal pada setiap tahap terapi, khususnya pada tahap konsolidasi.
Hasil pengobatan leukemia sering dihubungkan dengan status gizi. Penelitian pada pasien LMA anak dengan gizi kurang dan gizi lebih mempunyai survival lebih rendah dan treatment-realated mortality yang lebih tinggi dibandingkan gizi baik. Obesitas mempengaruhi terapi pada leukemia limfoblastik akut sehingga obesitas juga mempengaruhi prognosis pada pasien leukemia limfoblastik anak (Sari et al., 2010).
Mayoritas penelitian telah melihat LLA survivors dimana, baik obesitas, ada prevalensi tinggi gangguan endokrin dan metabolisme seperti defisiensi hormon pertumbuhan, hipotiroidisme, resistensi insulin, dan hiperlipidemia.
Mekanisme untuk terjadinya obesitas setelah pengobatan untuk LLA mungkin sebagian disebabkan oleh ketidakseimbangan berkelanjutan antara pengeluaran energi dan asupan energi, kurangnya aktivitas fisik, asupan energi tinggi dan perubahan metabolisme setelah kemoterapi yang berkepanjangan semua dapat berperan dalam mengubah komposisi tubuh pada penderita LLA yang selamat (Ward, 2015).