LAPORAN KASUS
3.1 Pengkajian .1 Identitas Pasien .1 Identitas Pasien
3.1.11.1 Keadaan Umum Klien: Klien telihat sakit 3.1.11.2 Tanda-Tanda Vital
1. Kesadaran: Composmentis
2. Glasgow Coma Scale (GCS): Motorik: 6, bicara (verbal): 5, pembukaan mata:
4. Total GCS = 15.
3. Tekanan Darah : 130/70 mmHg.
4. Nadi : 88 x/menit
23 5. Suhu : 37, °C
6. RR :20 x/menit 7. Antropometri:
1) Tinggi badan: 160 cm 2) Berat badan: 60 kg
3) IMT: 1,60 X 1,60= 2,25 : 60= 26,66 3.1.12 Pemeriksaan Sistemik
3.1.12.1 Kepala
Bentuk kepala normal, terlihat simetris kiri dan kanan, penyebaran rambut klien merata, klien juga mengatakan ada benjolan di daerah kepala.
3.1.12.2 Mata
Ukuran pupil klien 2 mm, isokor. Tidak terdapat nyeri tekan pada saat palpasi, penyebaran bulu mata dan alis merata kiri dan kanan, fungsi penglihatan klien hanya mampu membaca buku <30 cm, konjungtiva terlihat pucat, klien juga mengatakan tidak menggunakan kacamata ataupun lensa kontak
3.1.12.3 Hidung
Klien mengatakan tidak ada alergi debu, membrane mukosa berwarna merah muda, tidak terdapat secret maupun silia dan polip. Fungsi penciuman klien baik, tidak terdapat trauma ataupun epitaksis
3.1.12.4 Mulut dan Tenggorokan
Bibir klien terlihat lembab dan tidak terdapat labioskizis, klien terilihat memiliki karang gigi, tidak ada stomatitis dan tidak terdapat palatoschizis ataupun sariawan, terlihat tonsil klien berukuran T2. klien terlihat tidak ada gangguan bicara, klien juga mengatakan tidak mengalami kesulitan menelan, klien mengatakan tidak pernah melakukan pemeriksaan gigi
3.1.12.5 Telinga
Bentuk daun telinga klien terlihat simetris kiri dan kanan, dan berwarna putih.Terlihat sedikit serumen pada telinga klien, tidak terdapat nyeri tekan.
Klien tidak dapat mendengar detikkan jam tangan.
3.1.12.6 Leher
24
Tidak ada pembengkakan, tidak terdapat peninggian vena jugularis, dan tidak ada lesi.Posisi trakea tepat ditengah, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
3.1.12.7 Payudara:- 3.1.12.8 Thorax
Bentuk dada normochest, pengembangan dada simetris kanan dan kiri, pernapasan
20 x/menit.Saat dilakukan vocal premitus terasa getaran yang kuat pada saat klien menyebutkan tujuh puluh tujuh pada lapang paru kanan dan kiri.Terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru.Terdengar suara vesikuler, tidak ada suara napas tambahan seperti ronchi dan wheezing.
3.1.12.9 Jantung
Terdapat ictus cordis, nadi = 88 x/menit, ictus cordis teraba 3 cm dibawa areola mammae. Terdengar suara pekak, batas jantung dari ICS 2 sampai dengan ICS 5. Suara jantung S1 lup dan suara jantung S2 dup, tidak terdengar bunyi jantung tambahan seperti murmur dan gallop.
3.1.12.10 Abdomen
Pengembangan abdomen simetris kanan dan kiri, tidak ada pembesaran, bentuk umbilicus tidak menonjol/masuk kedalam. Bising usus 21 x/menit, terdapat nyeri tekan pada kuadran bawah, tidak terdapat adanya massa, terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah (suprapubik), terdengar bunyi timpani, tidak ada bunyi tambahan.
3.1.12.11 Genetalia
Testis terlihat bersih, tidak terdapat nodul, lesi ataupun cairan yang keluar dari testis, tidak ada tanda nyreri abdomen, pada saat pengkajian klien terlihat terpasang kateter
3.1.12.12 Anus
Tidak ada pembesaran pembuluh darah, area anus berwarna kecokelatan, tidak terdapat massa.
3.1.12.13 Lengan dan Tungkai
Terlihat lengan dan tungkai bagian kiri klien tidak memiliki kesulitan bergerak namum klien lemah, warna kulit kuning langsat, tidak terdapat massa,
25
terlihat bekas luka dibetis kiri klien diakibatkan jatuh dan terkena kayu, tidak terdapat edema
3.1.12.14 kekuatan otot Refleks fisiologis:
1. Reflek biceps: Ditemukan hasil pada ekstremitas kanan atas hasilnya (++) degan ditemuka hasil fleksi dilengan bawah, dan pada ekstremitas kiri atas hasilnya (0) dengan tidak ditemukannya reflek fleksi
2. Reflek tendon achiles: Pemeriksaan tendon achiles ditemukan hasil pada ektremitas bawah kanan hasilnya (++) dengan ditemukan hasil plantar fleksi pada kaki dan pada ekstremitas bawah kiri ditemukan hasil (+) dengan ditemukannya plantar fleksi yang pelan
Refleks Patologis:
1. Reflek babinski: Pemeriksaan reflek babinski ditemukan hasil pada ekstremitas kanan bawah dengan hasil positif dengan ditemukan gerakan dorsofleksi ibu jari kaki dan pengembangan jari kaki lainnya dan pada ekstremitas kiri bawah juga ditemukan hasil yang sama.
2. Reflek oppenheim: Pemeriksaan oppenheim pada ekstremitas kanan bawah ditemukannya hasil respon negatif dengan adanya gerakan dorsofleksi, dan pada pemeriksaan ekstremitas kiri bawah ditemukan hasil negatif dikarenakan tidak adanya gerakan dorsofleksi
3.1.12.15 Collumna Vertebralis
Tidak terdapat kelainan pada tulang belakang. Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat massa.
3.1.12.16 Uji Saraf Cranialis
1. Nervus olfaktorius: Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan kopi dengan cara meminta klien utuk menutup mata dan membedakan antara bau minyak kayu putih dan kopi.
2. Nervus optikus: Klien dapat membaca buku <30 cm, dan klien tidak menggunakan kacamata dan ukuran pupil klien 2 mm, klien juga mampu menggerakan bola mata ke delapan arah
26
3. Nervus okulomotoris: Tidak terdapat ptosis pada klien, klien mampu mengikuti arahan jari telunjuk perawat diarah medial, atas dan bawah, tidak terdapat nistagmus
4. Nervus toklearis: Terlihat ukuran pupil 2 mm, kdua pupil isokor, klien dapat mengedip saat diberikan sentuhan kapas dan terdapat reaksi positif terhadap rangsangan cahaya
5. Nervus trigeminus: Terlihat klien mengedipkan mata secara cepat saat diberikan sentuhan kapas, klien juga mengatakan adanya rasa nyeri saat diberikan kapas, da saat klien mengatupkan giginya kekuatan otot tidak maksimal.
6. Nervus abdusens: Klien dapat mengikuti keenam arah lateral atas, medial atas, medial bawah dan lateral bawah. Pada mata kanan klien tidak mengalami diplopia, namun pada mata kiri klien mengeluh kabur 7. Nervus fasialis: Terlihat klien dapat mengangkat alis kiri dan kanan,
simetris.
Klien dapat memperlihatkan giginya atau tersenyum, klien dapat bersiul dan mampu meniup dengan kekuatan otot pipi kiri dan kanan sama, klien juga dapat menyebutkan 1 zat perasa seperti kopi
8. Nervus vestibulokoklearis: Pemeriksaan vestibulokoklearis dengan menggunakan arloji, klien tidak dapat mendengar suara detik jam tersebut
9. Nervus glosofaringeus dan Nervus vagus: Klien mampu membedakan rasa asin, manis, dan pahit, klien juga tidak mengalami kesulitan menelan. Klien dapat mengucapkan “aaaa” dan uvula tetap berada ditengah.
10. Nervus asesorius: Pemeriksaan otot trapezius terdapat tahanan yang lebih dominan dibahu kanan dibandingkan bahu kiri, sedangkan pada otot sternokleidomatoideus terdapat tahanan lebih dominan kanan dibandigkan otot sternokleidomastoideus kiri.
11. Nervus hipoglasus: Klien dapat menjulurkan lidah lurus keluar dan kedalam secara cepat, klien tidak dapat menggerakkan lidahnya kekiri dan kanan secara cepat.
27 3.1.12.17 Kulit
Kulit klien terlihat bersih, namun didaerah dada atas sampai ke payudara terdapat bekas bintik-bintik kemerahan yang diakibatkan alergi udang, CRT 3detik, kulit klien terlihat lembab dan teksture kulit klien lembut
3.1.13. Pemeriksaan Penunjang 3.1.13.1 Laboratorium
1) Pemeriksaan Urine lengkap pada Tanggal 06 Juni 2019 pukul 20.41 WITA
Urine Lengkap Hasil Nilai Normal
Urobilinogen Normal Normal
Bilirubin Negatif Negatif 3.1.13.2 Terapi saat ini ( 04-juni-2019)
Ceftriaxon1 ampul /12 jam Santagesik 1 ampul/ 12 jam Nefrolith dosis 2x1 sehari Antasida dosis 3x1 sehari Kontraindikasi dan indikasi:
1. Ceftriaxon, dikontraindikasikan pada individu yang memiliki riwayat hipersensitivitas terhadap obat ini atau obat golongan sefalosporin lainnya,
28
pada bayi premature berusia < 41 minggu atau > minggu dengan ikterus, hipoalbuminemia, atau asidosis, pada neonatus dengan hiperbirubinnemia.
Indikasi: untuk mengatasi infeksi bakteri gram negatif maupun gram positf 2. Santagesik, kontraindkasi tidak boleh digunakan pada pasien yang memiliki
alergi terhadap kandungan obat santagesik
Indikasi dapat berinteraksi dengan obat siklosforin dan alkohol.
3. Nefrolith, kontraindiksinya hipersensitif.
Indikasi, menghancurkan batu sauran kemih. Memperlancarkan BAK.
4. Antasida, kontrakindikasi pasien yang menderita gagal ginjal berat, mengkonsumsi obat Antasida Non-absobable.
Indikasi, obat sakit maag untuk mengurangi nyeri lambung yang disebabkan oleh kelebihan asam lambung dengan gejala seperti mual dan perih.
3.1.14 Klasifikasi Data 3.1.14.1 Data Subjektif
1. Klien mengatakan saat berkemih klien tidak puas, karena sedikit
2. Klien mengatakan saat berkemih, klien ingin sekali menuntaskan air kencingnya.
3. Klien mengatakan sering buang air kecil, namun sedikit saja dan klien tidak puas saat berkemih
4. klien mengatakan nyeri abdomen bagian bawah dan nyeri pada saat BAK