ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.A DENGAN DIAGNOSA MEDIK INFEKSI SALURAN KEMIH DI RUANG DAHLIA B
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
LAPORAN TUGAS AKHIR
OLEH:
IRPANDI NPM: 1740702031
JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
2020
i
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.A DENGAN DIAGNOSA MEDIK INFEKSI SALURAN KEMIH DI RUANG DAHLIA B
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
LAPORAN TUGAS AKHIR
OLEH:
IRPANDI NPM: 1740702031
Laporan Tugas Akhir
Sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Ahli Madya Keperawatan
Pada
Universitas Borneo Tarakan
JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
2020
ii
iii
iv
v
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis ucapkan khadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah melimpahkan rahmat dan karunia –Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. A dengan diagnosa Infeksi Saluran Kemih ( ISK) dirawat diruang dahlia B Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan”. Laporan Tugas Akhir ini disusun untuk memenuhi salah satu dalam menyelesaikan program pendidikan Diploma III Jurusan Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Borneo Tarakan.
Dalam penyusunan Laporan Tugas Akhir ini penulis mengalami hambatan dan berbagai kesulitan, namun demikian penulisan berusaha menyelesaikan penyusunan Laporan Tugas Akhir ini berkat bimbingan, bantuan, dan dorongan yang di berikan dari berbagai pihak. Dalam kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada:
1) Prof. Dr. Adri Patton M.Si selaku Rektor Universitas Borneo Tarakan
2) Dr. Muhammad Hasbi Hasyim Sp.PD selaku Direktur Rumah Sakit Umum Kesehatan Universitas Borneo Tarakan. Daerah Tarakan yang telah menyediakan lahan untuk pelaksanaan Ujian Akhir Program bagi mahasiswa Jurusan Keperawatan Fakultas Ilmu.
3) Sulidah, S.Kep.,Ns.M.Kep selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Borneo Tarakan.
4) Yuni Retnowati, SST, M.Keb selaku Wakil Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Borneo Tarakan.
5) Alfianur, S.Kep.,Ns.M.Kep selaku Ketua Jurusan Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Borneo Tarakan.
6) Fitriya Handayani, S. kep., Ns., M.Kep selaku seketaris jurusan keperawatan fakultas ilmu kesehatan universitas borneo tarakan.
7) Paridah, S.Kep.Ns., M.Kep selaku kaprodi jurusan keperawatan
8) Maria Imaculata Ose, S.Kep.,Ns.M.Kep selaku dosen pembimbing akademik dan memberikan motivasi serta saran untuk saya.
vi
9) Dewi Wijayanti, S.Kep., Ns., M.Kep selaku dosen pembimbing satu dalam Laporan Tugas Akhir (LTA) yang dengan kesabaran dan keuletannya beliau dalam mengarahkan dan membimbing penulisan Laporan Tugas Akhir ini.
10) Ahmat pujianto, S.Kep., Ns., M.Kep selaku dosen pembimbing dua dan dalam laporan tugas akhir yang dengan kesabaran dan keuletan beliu dalam mengarahkan dan membimbing penulisan selama proses penyusunan laporan tugas akhir
11) Hendy Lesmana, S.Kep., Ns, M.Kep, selaku dosen dan penguji satu dalam Laporan Tugas Akhir yang dengan kesabaran dan keuletan beliau dalam mengarahkan dan membimbing penulis selama proses Laporan Tugas Akhir ini 12) Dewy Haryanti P, S.Kep., Ns., M.Kep., Sp. KMB selaku dosen dan penguji dua dalam Laporan Tugas Akhir dengan kesabaran beliau untuk mengarahkan dan membimbing dalam Lporan Tugas Akhir ini
13) Ainun Jahriah,S.kep,selaku kepala Ruangan serta seluruh staf Dahlia B tempat Ujian Medikal Bedah yang telah banyak membantu selama penyelenggaran Ujian Akhir Program di Ruang Dahlia B Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan.
14) Bapak/Ibu dosen serta staff Jurusan Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Borneo Tarakan, terima kasih atas dukungan, bimbingan dan bantuannya selama ini.
15) Keluarga Tn. A atas kerjasamanya sehingga penulis tidak banyak mendapat kendala dalam memperoleh data dan memberikan asuhan keperawatan sebagai klien binaan.
16) Orang tua saya Bapak Mitilan dan Ibu Sanit, serta saudara dan keluarga yang selalu setia dan sabar mendampingi, memberi semangat, serta dukungan doa kepada penulis selama dalam proses perkuliahan sampai menyelesaikan studi ini.
17) Teman-teman Departemen Keperawatan Medikal Bedah yang telah sama- sama berjuang dan saling memberi motivasi dari mulai ujian akhir hingga penulisan laporan ini. Terima kasih atas kebersamaan, suka duka selama proses ujian.
vii
18) Teman- teman mahasiswa Jurusan Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Borneo Tarakan angkatan 2017 yang telah menjadi teman dalam suka dan duka selama menjalani perkuliahan, serta bantuan dan motivasi dalam penyelesaian penulisan laporan tugas akhir ini.
19) Semua pihak yang terkait dalam penyusunan Laporan Tugas Akhir ini yang tidak dapat disebutkan satu persatu.
Penulis menyadari Laporan Tugas Akhir ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan masukkan serta kritikan yang membangun dalam perbaikan dan kesempurnaan penulisan Laporan Tugas Akhir ini dimasa akan datang. Semoga Laporan Tugas Akhir ini dapat memberikan manfaat bagi seluruh pembaca pada umumnya dan pada mahasiwa serta mahasiswi Keperawatan dalam usaha meningkatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar profesi keperawatan.
Tarakan, 06 Agustus 2020
Irpandi
viii
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) DI RUANG DAHLIA B RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
TARAKAN ABSTRAK
Infeksi Saluran Kemih (ISK) menempati urutan kedua infeksi yang sering menyerang setelah infeksi saluran pernapasan dengan jumlah 8,3 juta pertahun.
Terdapat banyak faktor yang menyebabkan terjadinya peningaktan angka kejadian ISK. Tujuan literature review ini adalah untuk menganalisis faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian infeksi saluran kemih. Literature review dilakukan melalui jurnal yang berbasis elektronik yaitu database proquest dan google scholar. Artikel yang digunakan sesuai dengan kata kunci yaitu faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya ISK (risk factor of urinary tract infection) dari tahun 2013-2018. Jenis penelitiannya adalah korelasi. Jumlah artikel yang ditemukan adalah 508 dan 10 artikel yang diambil sesuai dengan topik tersebut.
Teknik penulisan menggunakan IMRAD. Faktor- faktor yang mempengaruhi angka kejadian infeksi saluran kemih (ISK) dapat dipengaruhi oleh bakteri (uropatogen) pseudomonas aeruginosa E.coli (UPEC) yang bermuatan P fimbriae, dan dapat dipengaruhi faktor penyakit seperti HIV,DM tipe 2, Inkontinesia urin serta dapat dipengaruhi oleh faktor lain seperti multi-drug resisten terhadap ISK, penggunaan popok yang lama pada anak, kebiasaan hygiene yang kurang baik dan anak yang belum disirkumsisi.
Kata kunci : Bakteri (uropatogen) pseudomonas aeruginosa E.coli (UPEC), faktor-faktor yang mempengaruhi terhadap terjadinya ISK, infeksi saluran kemih (ISK)
ix
x DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ... i
PERNYATAAN ORISINALITAS ... ii
HALAMAN PENGESAHAN ... iii
KATA PENGANTAR ... v
ABSTRAK ... viii
DAFTAR ISI ... x
DAFTAR BAGAN ... xii
DAFTAR TABEL ... xiii
DAFTAR LAMPIRAN ... xiv
DAFTAR SINGKATAN ... xv
BAB 1 PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar belakang ... 1
1.2 Tujuan Penulisan ... 2
1.3 Metode Penulisan ... 3
1.4 Sistematika Penulisan ... 4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ... 5
2.1. Konsep Dasar Medik ... 5
2.1.1. Pengertian ... 5
2.1.2. Etiologi ... 5
2.1.3 Anatomi dan fisiologi ... 6
2.1.4 Patofisiologis ... 7
2.1.5 Jenis ISK ... 7
2.1.6 Manifestasi ... 8
2.1.7 Pemeriksaan fisik ... 9
2.1.8 Penatalaksanaan ... 9
2.2 Konsep Dasar Keperawatan ... 11
2.2.1 Pengkajian ... 11
2.2.2 Diagnosa Keperawatan ... 11
2.2.3 Intervensi ... 13
xi
2.2.4 Implementasi ... 13
2.2.5 Evaluasi ... 13
BAB 3 TINJAUAN KASUS ... 16
3.1. Pengkajian ... 16
3.2 Analisa Data ... 28
3.3. Diagnosa keperawatan ... 29
3.4. Intervensi ... 29
3.5. Implementasi ... 30
3.6. Evaluasi ... 34
BAB 4 PEMBAHASAN ... 36
4.1. Pengkajian ... 36
4.2. Diagnosa keperawatan ... 37
4.3. Perencanaan ... 38
4.4. Implementasi ... 39
4.5. Evaluasi ... 40
BAB 5 PENUTUP ... 42
5.1. Kesimpulan ... 42
5.2. Saran ... 42
DAFTAR PUSTAKA ... 44
LAMPIRAN ... 46
xii
DAFTAR BAGAN
Bagan 2.1 Pathway ... 10 Bagan 3.1 Genogram Keluarga Tn. A ... 17
xiii
DAFTAR TABEL
3.1 Pemeriksaan Hasil Laboratorium ... 26 3.2 Terapi obat ... 26
xiv
DAFTAR LAMPIRAN
1) Satuan Acara Penyuluhan infeksi saluran kemih(ISK) ... 46
xv
DAFTAR SINGKATAN
BAK : Buang Air Kecil BAB : Buang Air Besar BB : Berat Badan
ISK : infeksi saluran kemih CRT : Capilary Refiel Time GCS : Glassgow Coma Scale TTV : Tanda-tanda vital ICS : Intra Costa Space
IPPA : Inspeksi, Palpasi, Perkusi, dan Auskultasi IV : Intra Vena
IMT : Indeks masa tubuh N : Nervus
NSAID : Non-steroidal Anti-Inflammatory Drugs RND : Relaksasi Napas Dalam
RR : Respirasi Rate S1 : Suara Satu S2 : Suara dua S3 : Suara tiga
SDKI : Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia SLKI : Standar Luaran Keperawatan Indonesia TB : Tinggi Badan
UL : Urine Lengkap
WHO : World Health Organization WITA : Waktu Indonesia Tengah
1 BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Menurut World Health Organization (WHO) Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah penyakit infeksi kedua tersering pada tubuh sesudah infeksi saluran pernafasan dan sebanyak 8,3 juta kasus dilaporkan per tahun. Infeksi ini juga lebih sering dijumpai pada wanita dari papa laki-laki. Indonesia merupakan Negara berpenduduk ke empat terbesar di dunia setelah Cina, India dan Amerika Serikat (WHO,2013)
(ISK) merupakan salah satu masalah kesehatan yang paling sering terjadi di Amerika. American Urology menyatakan bahwa insiden infeksi saluran kemih diperkirakan terjadi pada 150 juta penduduk pertahun. Infeksi saluran kemih di Amerika Serikat mencapai lebih dari 7 juta kunjungan setiap tahunnya. Kurang lebih 15% dari semua antibiotik yang diresepkan untuk masyarakat, Amerika Serikat diberikan kepada penderita infeksi saluran kemih dan beberapa negara Eropa menunjukkan data yang sama (Liza Fitri Lina, et al., 2019).
Merupakan salah satu jenis infeksi nosokomial yang angka kejadiannya paling tinggi di Indonesia yaitu sekitar 39% - 60%. Pengobatan infeksi saluran kemih sebagian besar menggunakan antibiotik. Antibiotik merupakan golongan yang paling banyak digunakan terkait banyaknya kejadian infeksi bakteri. Di Negara berkembang 30 – 80% penderita yang dirawat di rumah sakit mendapatkan terapi antibiotic 20 – 65% penggunannya dianggap tidak tepat.penggunaan yang tidak tepat dapat menimbulkan masalah resistensi dan efek obat yang tidak dikehendaki (Lestari, et al, 2011).
(ISK) apabila dibiarkan dan tidak ditangani dengan baik dan cepat dapat menimbulkan pengaruh negatif bagi tubuh penderita seperti gangguan pada ginjal, sepsis, penyempitan uretra (pada pria).
Berdasarkan data di atas, maka penulis tertarik untuk menyusun sebuah Laporan Tugas Akhir dengan judul “Asuhan Keperawatan pada klien Tn. A dengan Infeksi Saluran Kemih di Ruang Dahlia B RSUD TARAKAN” agar dapat
2
meminimalkan angka kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK), mengetahui secara nyata pelaksanaan asuhan keperawatan serta sekaligus sebagai salah satu persyaratan dalam mengikuti ujian akhir program pada Jurusan Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Borneo Tarakan.
1.2 Tujuan Penulisan 1.2.1 Tujuan Umum
Tujuan umum penulisan Laporan Tugas Akhir ini adalah mendapatkan gambaran dan pengalaman nyata tentang penerapan asuhan keperawatan pada Tn. A dengan diagnosis Infeksi Saluran Kemih diruang Dahlia B Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan
1.2.2 Tujuan Khusus
Tujuan khusus dari penulisan Laporan Tugas Akhir adalah:
1) Melakukan asuhan keperawatan mulai dari proses pengkajian sampai dengan evaluasi pada Tn. A dengan diagnosis Infeksi Saluran Kemih di Ruang Dahlia B RSUD Tarakan.
2) Membandingkan adanya kesenjangan antara teori dan pnerapan asuhan keeperawatan pada Tn. A dengan diagnosis Infeksi Saluran Kemih di Ruang Dahlia B RSUD Tarakan.
3) Mengidentifikasi faktor penghambat dab pendukung dalam melaksanakan proses keperawatan pada Tn. A dengan diagnosis Infeksi Saluran Kemih di Ruang Dahlia B RSUD Tarakan.
4) Melakukan pemecahan masalah pada Tn. A dengan diagnosis Infeksi Saluran Kemih di Ruang Dahlia B RSUD Tarakan.
1.3 Metode Penulisan
Metode penulisan yang digunakan dalam Laporan Tugas Akhir ini adalah metode deskriptif yaitu gambaran keadaan yang sedang berlangsung dan aktual pada kasus tertentu dengan mrenggunakan pendekatan proses keperawatan yang meliputi pengkajian, analisis data, perumusan diagnosis keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evalusi.
1) Pengamatan Observasi (ISK) di ruang Dahlia B untuk mengetahui perjalanan penyakit, perkembangan serta penalaksanaannya. Teknik ini
3
dilakukan dengan cara mengamati keadaan umum, perilaku, serta melakukan pemeriksaan fisik secara komprehensif.
2) Wawancara
Penulis melakukan wawancara dengan klien, keluarga klien serta pihak lain yang dapat memberikan keterangan seperti riwayat dan pengobatan yang pernah didapatkan klien.
3) Studi Dokumentasi
Studi dokumentasi dilakukan, dengan mengkaji catatan medis yang ada dan dokumentasi tindakan keperawatan serta waktu pelaksanaan tindakan.
4) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan melalui empat tahap pemeriksaan yaitu inspeksi (melihat keadaan umum pasien), palpasi dengan menggunakan indra peraba yaitu jari-jari dan tangan, perkusi yaitu dengan cara mengetuk, auskultasi yaitu dengan cara mendengarkan suara.
5) Studi Kepustakaan
Studi kepustakaan dapat berupa buku-buku, jurnal ilmiah, dan sumber lain yang berhubungan dengan judul serta permasalahan dalam laporan tugas akhir ini.
1.4 Sistematika penulisan
Secara sistematis laporan tugas akhir ini dibagi dalam lima (5) bab yang dimulai dari pendahuluan sampai penutup disusun sesuai dengan urutan sebagai berikut :
Bab 1 Pendahuluan, yang meliputi latar belakang, tujuan penulisan, manfaat penulisan, metode penulisan, dan sistematika penulisan.
Bab 2 tinjauan pustaka yang meliputi konsep dasar penyakit dan asuhan keperawatan.
Bab 3 laporan kasus, dimana penulis akan menyajikan satu kasus dengan menggunakan proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
4
Bab 4 pembahasan, tentang analisa terhadap hasil studi atau kajian dengan mencantukan teori-teori yang relevan untuk memperkuatkan pembahasan dan difokuskan pada kertkaitan dan kesenjangan antara kasus dengan teori.
Bab 5 Penutup yang terdiri dari kesimpulan dan saran dimana kesimpulan disini merupakan jawaban dari tujuan penulisan serta saran yang dimaksud dsini mengacu pada kesimpulan yang ada.
5 BAB 2
LANDASAN TEORI
2.1 Konsep Dasar Infeksi Saluran Kemih 2.1.1 Definisi Infeksi Saluran Kemih
Infeksi saluran kemih (ISK) adalah suatu keadaan dimana kuman atau mikroba tumbuh dan berkembang biak dalam saluran kemih dalam jumlah bermakna (IDAI, 2011). Istilah ISK umum digunakan untuk menandakan adanya invasi mikroorgansime pada saluran kemih (Haryono, 2012). ISK merupakan kondisi dimana terdapat mikroorganisme dalam urine yang jumlahnya sangat banyak dan mampu menimbulkan infeksi saluran kemih (Musdalipah, 2018).
ISK adalah keadaan adanya infeksi yang ditandai dengan pertumbuhan dan perkembangbiakkan bakteri dalam saluran kemih, meliputi infeksi perenkim ginjal sapmai kandung kemih dengan jumlah bakteriuria yang bermakna(
Soegijanto, 2010) (ISK) adalah infeksi akibat berkembang biaknya mikroorganisme didalam saluran kemih, yang dalam keadaan normal air kemih tidak mengandung bakteri, virus atau mikroorganisme lain. Infeksi saluran kemih dapat terjadi pada pria maupun wanita dari semua umur, dan dari kedua jenis kelamin ternyata wanita lebih sering menderita dari pada pria(Sudoyo Aru,dkk 2013).
ISK merupakan faktor resiko yang penting pada terjadinya insufisiensi ginjal atau stadium terminal sakit ginjal. Infeksi saluran kemih terjadi pada aseding oleh sistitis karena kuan bersal dari flora fekal yang menimbulkan koloni perineum lalu kuman masuk melalui uretra(Widagdo, 2012). ISK ialah istilah umum untuk menyatakan adanya pertumbuhan bakteri didalam saluran kemih, meliputi infeksi di parenkim ginjal sampai infeksi di kandung kemih.
Pertumbunhan bakteri yang mencapai > 100.000 unit koloni per ml urin segar pancar tengah (midstream urin) pagi hari, digunakan sebagai batasan diagnosa ISK (IDAI,2011)
6 2.1.2 Etiologi
ISK terjadi tergantung banyak faktor seperti : Usia, gender, prevalensi bakteriuria, dan faktor predisposisi yang menyebabkan perubahan struktur saluran kemih termasuk ginjal (Nurarif & Kusuma, 2015).
Berikut menurut jenis mikroorganisme dan usia :
1) Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan ISK,antara lain:
(1) Escherichia Coli : 90% penyebab ISK uncomplicated (simple).
(2) Pseudomonas, Proteus, Klebsiella: penyebab ISK complicated.
(3) Enterobacter, Staphylococcus epidemidis, Enterococci.
(4) Menahan kencing terlalu lama dan lain-lain.
2) Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut, antara lain :
(1) Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang kurang efektif.
(2) Mobilitas menurun.
(3) Nutrisi yang sering kurang baik.
(4) Sistem imunitas menurun, baik seluler maupun humoral.
(5) Adanya hambatan pada aliran urin.
(6) Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat 2.1.3 Anatomi dan Fisiologi
Sistem urinari adalah sistem organ yang memproduksi, menyimpan dan mengalirkan urine. Pada manusia, sistem ini terdiri dari dua ginjal, dua ureter, kandung kemih dan uretra (Manurung, 2018).
1) Ginjal terletak pada dinding posterior dibelakang peritoneum pada kedua sisi vetebra torakalis ke-12 sampai vetebra lumbalis ke-3.
Bentuk ginjal seperti biji kacang. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dari ginjal kiri, karena adalnya lobus hepatis dextra yang besar.
2) Ureter merupakan saluran sepanjang 25-30 cm yang membawa hasil penyaringan ginjal (filtrasi, reabsorsi, sekresi) dari pelvis renalis menuju vesica urinaria. Terdapat sepasang ureteryang terletak retroperitoneal, masing-masing satu untuk setiap ginjal. Laki-laki melintas dibawah ligamen umbilikal lateral dan ductus deferens. Perempuan melintas disepanjang sisi cervix uteri dan bagian atas vagin.
7
3) Vesica Urinaria (kandung kemih) sering juga disebut kandung kemih atau buli- buli, merupakan, tempat untuk menampung urine yang berasal dari ginjal melalui ureter, untuk selanjutnya diteruskan ke uretra dan lingkungan eksternal tubuh melalui mekanisme relaksasi sphincter. Vesica urinaria terletak di lantai pelvis (pelvis floor), bersama-samadengan organ lain sepertirektum, organ reproduksi, bagianusushalus, serta pembuluh- pembuluh darah, limfatik dan saraf.
4) Uretra merupakan saluran yang membawa urine keluar dari vesica urinaria menuju lingkungan luar. Terdapat beberapa perbedaan uretra pada pria dan wanita. Uretra pada pria memiliki panjang sekitar 20 cm dan juga berfungsi sebagai organ seksual (berhubungan dengan kelenjar prostat), sedangkan uretra pada wanita panjangnya sekitar 3,5 cm. Selain itu, pria memiliki dua otot sphincter yaitu m.sphincter externa (di uretra pars membranosa, bersifat volunter), sdeangkan pada wanita hanya memiliki m.sphincter externa (distal inferior dari kandung kemih dan bersifat volunter).
2.1.4 Patofisiologi
Infeksi saluran kemih terjadi ketika bakteri (kuman) masuk ke dalam saluran kemih dan berkembang biak. Saluran kemih terdiri dari kandung kemih, uretra dan dua ureter dan ginjal (Purnomo, 2014).
Sejauh ini diketahui bahwa saluran kemih atau urin bebas dari mikroorganisma atau steril. Infeksi saluran kemih terjadi pada saat mikroorganisme ke dalam saluran kemih dan berkembang biak di dalam media urin (Israr, 2009). Mikroorganisme penyebab ISK umumnya berasal dari flora usus dan hidup secara komensal dalam introitus vagina, preposium, penis, kulit perinium, dan sekitar anus. Kuman yang berasal dari feses atau dubur, masuk ke dalam saluran kemih bagian bawah atau uretra, kemudian naik ke kandung kemih dan dapat sampai ke ginjal (Fitriani, 2013).
Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui empat cara, yaitu:
1) Ascending, kuman penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal dari flora normal usus dan hidup secara komensal introitus
8
vagina, preposium penis, kulit perineum, dan sekitar anus. Infeksi secara ascending (naik) dapat terjadi melalui empat tahapan, yaitu : a) Kolonisasi mikroorganisme pada uretra dan daerah
introitus vagina
b) Masuknya mikroorganisme ke dalam buli-buli
c) Mulitiplikasi dan penempelan mikroorganisme dalam kandung kemih
d) Naiknya mikroorganisme dari kandung kemih ke ginjal (Israr, 2009).
2) Hematogen (descending) disebut demikian bila sebelumnya terjadi infeksi pada ginjal yang akhirnya menyebar sampai ke dalam saluran kemih melalui peredaran darah.
3) Limfogen (jalur limfatik) jika masuknya mikroorganisme melalui sistem limfatik yang menghubungkan kandung kemih dengan ginjal namun yang terakhir ini jarang terjadi (Coyle dan Prince, 2009).
4) Langsung dari organ sekitar yang sebelumnya sudah terinfeksi atau eksogen sebagai akibat dari pemakaian kateter (Israr, 2009).
2.1.5 Jenis ISK
Adapun jenis-jenis ISK yaitu : (Nurarif & Kusuma, 2015) 1) Kandung kemih (Sistitis)
2) Uretra (Uretritis) 3) Prostat (Prostatitis) 4) Ginjal (pielonefritis) Klasifikasi menurut letaknya : 1) ISK bawah
2) Perempuan (sistitis : presentasi klinis infeksi kandung kemih disertai bakteriuria bermakna). Sindrom uretra akut (SUA) : presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril), sering dinamakan sistitis bakterialis. Laki-laki (sistitis,prostatitis,epidimidis dan uretritis).
3) ISK atas
9
4) Pielonefritis akut (PNA) : proses infeksi parenkim ginjal yang disebabkan infeksi bakteri. Pielonefritis kronis (PNK): kemungkinan akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil.
ISK pada usia lanjut, dapat dibedakan menjadi :
(1) ISK uncomplicated (simple) merupakan ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik, anatomic maupun fungsional normal. ISK ini pada usia lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih.
(2) ISK compilacted, sering menimbulkan banyak masalah karena seringkali kuman penyebab sulit diberantas, kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika, sering terjadi bakterimia, sepsis dan shock.
ISK ini terjadi bila tedapat keadaan-keadaan sebagai berikut :
(3) Kelainan abnormal saluran kemih, misalnya batu , reflex vesiko uretral obstruksi, atoni kandung kemih, paraplegia, kateter kandung kemih menetap dan prostatitis.
(4) Kelainan faal ginjal GGA maupun GGK. Gangguan daya tahan tubuh dan infeksi yang disebabkan karena organisme virulen seperti prosteus spp yang memproduksi urease.
2.1.6 Manifestasi Klinis
Beberapa manifestasi klinis ISK antara lain : (Nurarif & Kusuma,2015).
1) Anyang- anyangan atau rasa ingin buang air kecil lagi, meski sudah dicoba untuk berkemih namun tidak ada air kemih yang keluar.
2) Sering kencing dan kesakitan saat kencing, air kencingnya bisa berwarna putih, cokelat atau kemerahan dan baunya sangat menyengat.
3) Warna air seni kental/pekat seperti air teh, kadang kemerahan bila ada darah.
4) Nyeri pda pinggang.
5) Demam atau menggigil, yang dapat menandakan infeksi telah mencapai ginjal (di iringi rasa nyeri di sisi bawah belakang rusuk, mual atau muntah).
6) Peradangan kronis pada kandung kemih yang berlanjut dan tidak sembu- sembuh dapat menjadi pemicu terjadinya kanker kandung kemih.
10
7) Pada neonatus usia 2 bulan, gejalanya dapat menyerupai infeksi atau sepsis berupa demam, apatis, berat badan tidak naik, muntah, mencret, anoreksia , probelem minum dan sianosis (kebiruan).
8) Pada bayi gejalanya berupa demam, berat badan sukar naik atau anoreksia.
9) Pada anak besar gejalanya lebuh khas seperti sakit waktu kencing, frekuensi kencing meningkat, nyeri perut atau pinggang, mengompol, anyang- anyangan (polakisuria) dan bau kencing yang menyengat.
2.1.7 Pemeriksaan Penunjang
2.1.7.1 Analisa urin rutin, mikroskop urine segar tanpa putar, kultur urine, serta jumlah kuman/ml urine.
2.1.7.2 Investigasi lanjutan : 1) Ultrasonogram (USG)
2) Radiografi : foto polos perut, pielografi IV, Micturating cystogram 3) Isotop scanning
2.1.8 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan ISK dibagi menjadi dua yaitu: (Nurarif & Kusuma, 2015) 2.1.8.1 Non farmakologi
1) Istirahat.
2) Diet : perbanyak vitamin A dan C untuk mempertahankan epitel saluran kemih.
2.1.8.2 Farmakologi
1) Antibiotik sesuai kultur, bila hasil kultur belum ada dapat diberikan antibiotik antara lain cefotaxime, ceftriaxon, kotrimoxsazol, trimetoprim, fluoroquinolon, amoksilin, doksisiklin, aminoglikosid.
2) Bila tanda urosepsis dapat diberikan imipenem atau kombinasi penisilin dengan aminoglikosida. Untuk ibu hamil dapat diberikan amoksilin, nitrofurantoin atau sefalospori
11 Penyimpangan KDM
Menurut ( Fitriani, 2013 ) pe Pengosongan
kandung kemih tidak efektif, imunitas dan mobilitas menurun
Resistensi terhadap kandung kemih menurun
Berkoloni di vulva
ISK Mikroorganisme patogenik; E. Coli, proteus, klebsiella, pseudonomas
Perawatan tidak adekuat
Sistoskopik,
dekubitus terinfeksi, kontaminasi fekal
Masuk ke v. urinaria melalui uretra
hospitalisasi Inflamasi
pada uretra Distensi kandung
kemih
Penimbunan cairan bertekanan dalam pelvis dan ureter/
hidronetosis
Obstruksi aliran urune
(urolitisas,hipertri fi prostate, jaringan perut ginjal
Kurang pengetahuan Gangguan fungsi
ginjal
Pertumbuhan bakteri meningkat
Nyeri akut
Secara hematogen menyebar ke seluruh saluran TU
Resiko infeksi Gangguan Eliminasi urine
12 2.2 Proses Keperawatan
Proses keperawatan memiliki lima tahapan, dimana setiap tahapan tersebut saling berhubungan. Selain itu tahap demi tahap harus dilaksanakan untuk membentuk kerangka kerja yang saling berkesinambungan untuk mendapatkan output perawatan yang komprehensif. Perawatan yang komprehensif inilah yang diharapkan dalam perawatan terhadap pasien (Mufidaturrohmah, 2017).
2.2.1 Pengkajian
Tahap pengkajian merupakan sebuah proses dinamis yang terorganisasi, yang terdiri atas 3 aktivitas utama, yaitu : mengumpulkan data secara sistematis, memilih dan mengatur data yang telah dikumpulkan, dan mendokumentasikan data dalam format yang dapat dibuka kembal.
Data-data yang telah dikumpulkan tersebut harus bisa menggambarkan dua hal yaitu status kesehatan pasien, kekuatan pasien dan masalah kesehatan yang dialaminya. Untuk bisa mlakukan pengkajian diperlukan sebuah keahlian- keahlian (skill) seperti wawancara, pemeriksaan fisik dan observasi. Hasil pengumpulan data kemudian diklarifikasikan dalam data subjektif dan observatif.
Data subjektif adalah data yang didapatkan dari keterangan-keterangan pasien, yang berupa ungkapan atau persepsi dari pasien. Sedangkan data objektif merupakan data yang didapatkan dari hasil observasi, pengukuran dan pemeriksaan fisik.
Data pengkajian terfokus untuk pasien ISK adalah sebagai berikut : (LeMone, Burke, & Bauldoff, 2015)
1) Riwayat kesehatan : Gejala saat ini, termasuk frekuensi, urgensi, rasanya seperti ditusuk-tusuk saat berkemih, berkemih per malam: warna, kejernihan dan bau urine. Manifestasi lain seperti nyeri abdomen bawah, punggung atau panggul, mual atau muntah, demam.
2) Pemeriksaan fisik kesehatan umum : tanda vital termasuk suhu, bentuk abdomen, kontur, nyeri tekan pada palpasi (khususnya suprapubik), perkusi apakah ada nyeri tekan kostrovertebral.
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan penilaian klinis terhadap pengalaman atau respon individu, keluarga, atau komunkasi pada masalah kesehatan. Pada resiko
13
masalah kesehatan atau pada proses kehidupan. Diagnosis keperawatan merupakan bagian viral alam menentukan asuhan keperawatan yang sesuai untuk membantu klien mencapai kesehatan yang optimal. Mengingat pentingnya diagnosis keperawatan dalam pemberian asuhan keperawatan, maka dibutuhkan standar diagnosis keperawatan yang dapat diterapakan secara rasional di Indonesia dengan mengacu pada standar diagnosis internasional yang telah dilakukan sebelumnya (SDKI, 2017).
Tipe diagnosa keperawatan meliputi : 1) Aktual
Menyajikan keadaan klinis yang telah divalidasikan melalui batasan karateristik mayor yang diidentifikasi.
2) Resti atau risiko tinggi.
Risiko tinggi adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga, atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibanding individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama.
3) Kemungkinan
Kemungkinan adalah pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor risiko.
4) Sejahtera
Diagnosa keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis mengenai individu, kelompok, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yang lebih baik.
Menurut : (SDKI, 2016) diagnosa keperawatan yang sering muncul pada pasien dengan kasus ISK yaitu
1) Gangguan pola Eliminasi urin berhubungan dengan penurunan kapasitas kandung kemih
2) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
3) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya terpapar informasi
4) Resiko infeksi berhubugan dengan peningkatan tekanan kateter, sumbatan pada kandung kemih.
14 2.2.3 Intervensi
Tujuan dibuat perencanaan, untuk memberikan arahan pada asuhan keperawatan. Hasil klien diharapkan bertumpu dari pernyataan diagnostik dan diindentifikasi sebagai hasil dari intervensi keperawatan dan respon klien yang bisa dicapai, diinginkan oleh klien dan perawat, dan dapat dicapai dalam periode tertenu, berdasarkan situasi dan sumber-sumber yang ada. Tahap perencanaan dari proses keperawatan mempunyai tiga kompenen penentuan prioritas diagnosa.
1) Berdasarkan tingkat kegawatan.
2) Berdasarkan kebutuhan maslow : kebutuhan biologis, kebutuhan keamanan dan keselamatan, kebutuhan mencintai dan dicintai, kebutuhan harga diri, kebutuhan aktualisasi diri.
Penentuan tujuan dan kriteri hasil, tujuan merupakan hasil yang ingin dicapai untuk mengatasi diagnosa keperawatan, dalam menentukan kriteria hasil harus dibuat berdasarkan komponen-komponen.
S : Spesifik (tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda)
M: Measurable (tujuan keperawatan harus bisa diukur, khususnya tentang perilaku klien : bisa dilihat, didengarkan, dirabakan dan dirasakan)
A: Aviable ( tujuan harus bisa dicapai)
R: Reasionable (tujuan harus bisa dipertanggung jawabkan secara ilmiah) T: Time ( tujuan harus mempunyai batasan waktu yang jelas intervensi ) 2.2.4 Implementasi
Implementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan dalam rencana perawat. Tindakan keperawatan mencangkup tindakan mandiri (independen) dan tindakan kolaborasi. Tindakan mandiri (independen) adalah aktivitas perawat yang didasarkan pada kesimpulan atau keputusan sendiri dan bukan merupakan petunjuk atau perintah dari petugas kesehatan lain. Tindakan kolaborasi adalah tindakan yang didasarkan dari hasil keputusan bersama, seperti dokter dan petugas kesehatan lain (Tarwoto & Wartona, 2010)
2.2.5 Evaluasi
Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil/perbuatan dengan standar untuk tujuan pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana tujuan tercapai.
Evaluasi keperawatan membandingkan efek/hasil suatu tindakan keperawatan
15
dengan normal atau kriteria tujuan yang sudah dibuat. Tujuan dari evaluasi antara lain untuk menentukan perkembangan kesehatan klien, untuk menilai efektifitas, efisiensi, dan produktifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan, untuk menilai penatalaksanaan asuhan keperawatan, dan mendapatkan umpan balik (Dermawan, 2012).
1) Tipe evaluasi
Tipe pernyataan tahapan evaluasi dapat dilakukan secara formatif dan sumatif. Evaluai formatif adalah evaluasi yang dilakukan selama proses asuhan keperawatan. Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat/setelah dilakukan tindakan keperawatan dan tulis pada catatan perawat. Contoh: membantu pasien duduk semi fowler, pasien dapat duduk selama 30 menit tanpa pusing. Sedangkan evaluasi sumatif adalah Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuan dan ditulis pada catatan perkembangan (Dermawan, 2012).
2) Bentuk evaluasi
Evaluasi telah diklasifikasikan berdasarkan apa yang dinilai dan kapan, terdapat 3 tipe evaluasi perlu dievaluasi yaitu struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan sekeliling tempat pelayanan keperawatan diberikan. Proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan merasa cocok, tanpa tekanan, dan sesuai wewenang. Hasil berfokus pada respon dan fungsi klien. Respon perilaku klien merupakan pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat pada pencapaian tujuan dan kriteria hasil (Dermawan, 2012).
3) Format evaluasi Catatan perkembangan berisi diagnosa keperawatan keperawatan spesifik mencakup implementasi tindakan, reaksi klien dan adanya data tambahan yang terkait dengan diagnosa keperawatan tertentu.
Status masalah dan kriteria hasil serta rekomendasi untuk melanjutkan atau modifikasi rencana asli juga dicatat dalam evaluasi. Evaluasi ditulis setiap kali setelah semua tindakan dilakukan terhadap pasien.
Menurut ( Dermawan 2012) tahap evaluasi dibagi menjadi 4 tahap yaitu:
16
Subyektif : Hasil pemeriksaan terakhir yang telah dikeluhkan oleh pasien biasanya data ini berhubungan dengan kriteria hasil.
Obyektif : Hasil pemeriksaan terakhir yang dilakukan oleh perawat biasaanya data ini juga berhubungan dengan kriteria hasil.
Analisa : Pada tahap ini dijelaskan apakah masalah kebutuhan pasien telah terpenuhi atau tidak.
Rencana asuhan: dijelaskan rencana tindak lanjut yang akan dilakukanterhadap pasien
17 BAB 3
LAPORAN KASUS
Bab ini menguraikan tentang hasil dari pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. A dengan Infeksi Saluran Kemih (ISK) yang dirawat diruang Dahlia B Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan selama 4 hari dimulai tanggal 04 Juni 2019 sampai 07 Juni 2019. Pelaksanaan asuhan keperawatan ini dilakukan tahap demi tahap yang diawali dengan pengkajian, perumusan diagnosis keperawatan, perencanaan dan pelaksanaan serta evaluasi.
3.1 Pengkajian 3.1.1 Identitas Pasien
Nama pasien Tn. A, Berusia 30 tahun, Jenis kelamin laki-laki, Agama Islam, suku Bugis, Pendidkan SD, alamat Malinau, dengan diagnosis medis infeksi saluran kemih (ISK).
3.1.2 Riwayat Kesehatan 3.1.2.1 Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri perut bagian bawah 3.1.2.2 Alasan Masuk Rumah Sakit
Keluarga pasien mengatakan Tn. A merasa kesakitan di perut bagian bawah, sejak 5 hari sebelum dibawah ke Rumah Sakit. sehingga pasien tersebut diantar ke Rumah Sakit Umum Daerah Malinau oleh keluarganya pada tanggal 28 mei 2019 3.1.2.3 Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan nyeri saat BAK dialami sejak kurang lebih 5 hari yang lalu. Kemudian klien diantar ke Rumah Sakit Umum Daerah Malinau dan dilakukan perawatan selama 3 hari, klien mengatakan tidak ada perubahan sehingga klien di rujuk ke Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan dan dilakukan pemeriksaan oleh dokter, Saat dilakukan pemeriksaan klien mengatakan nyeri abdomen bagian bawah dan nyeri pada saat BAK, nyeri terasa saat berkemih, nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri terasa dibagian perut dengan skala 7 (berat), nyeri makin meningakat jika berkemih dan hilang pada saat beristirahat, klien mengatakan susah tidur karena nyeri yang dirasakan, klien
18
mengatakan tidur 2 jam, klien mengatakan saat beraktivitas Klien dibantu oleh keluarganya karena nyeri dibagian perut ketika bangun. Klien mengatakan tidak mengerti tentang penyakit yang dialami saat ini, klien terliht meringis, terlihat lemah, dibantu oleh keluarganya saat beraktivitas dan BAK, klien terlihat bingung dan selalu bertanya kepada perawat tentang penyakitnya, klien terlihat pucat, leukosit klien 16-19 LPB, klien mengatakan saat berkemih klien tidak puas, karena sedikit, klien mengatakan saat berkemih, klien ingin sekali menuntaskan air kencingnya, klien mnegatakan sering buang air kecil namun sedikit saja dan klien tidak puas saat berkemih. Terlihat leukosit 2+, epitel 4,5, leukosit 16-19.
3.1.2.4 Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pengkajian yang didapatkan klien tidak memiliki riwayat penyakit seperti ini. Namun, Klien memiliki riwayat imunisasi yang lengkap. Sebelumnya klien tidak pernah dirawat di rumah sakit. Klien memiliki riwayat alergi seperti udang
3.1.2.5 Riwayat Kesehatan Keluarga
Dari pengkajian yang didapatkan dalam keluarga, klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti asma, bronchitis, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke, diabetes mellitus dan gangguan emosionalGenogram
Bagan 3.1 Genogram 3 generasi klien Tn. A (sumber klien Tn. A ) 30
19 Keterangan
: laki-laki
: perempuan
X : meninggal
: klien Keterangan
Generasi 1 Orang tua klien masih hidup dan sehat
Generasi 2 Keluarga klien mengatakan klien anak ke lima (5) dari 7 bersaudara Generasi 3 Klien belum berkeluarga saat ini
3.1.3 Data Psiko-sosial Sebelum sakit:
Klien klien mengatakan memiliki teman dekat, klien juga mengatakan sebelum sakit klien tetap meminta bantuan pada keluarga. Namun, klien mengutamakan Yang Maha Kuasa (Allah) sebagai penolong dalam setiap kesulitan, klien juga mengatakan ikut dalam kegiatan kerja bakti ataupun yang lainnya.
Saat sakit:
Klien mengatakan tidak bisa melakukan kegiatan apapun. Klien mengatakan hanya meminta bantuan kepada keluarga dan saudaranya. Klien mengatakan tidak memiliki masalah dalam keuangan selama dirawat di rumah sakit.
3.1.4 Data Spiritual Sebelum sakit :
Klien mengatakan selalu beribadah dan sholat lima waktu, klien juga mengatakan selalu mengikuti keagamaan di lingkungannya seperti pengajian.
Saat sakit :
Klien mengatakan selama sakit hanya baring di tempat tidurnya, klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan keagamaan seperti pengajian, klien mengatakan selama sakit tidak pernah sholat lima waktu.
20 3.1.5 Pola Kebiasaan Sehari-hari
Sebelum sakit:
Klien mengatakan makan 3x sehari, klien mengatakan tidak ada program diet dan tidak kesulitan dalam makan, klien mengatakan nafsu makan meningkat, jenis makanan klien yaitu sayur dan terkadang dengan ayam/daging, klien mengatakan porsi makannya 1 piring penuh, klien mengatakan suka dengan semua makanan kecuali udang karena klien alergi dengan makanan tersebut. Klien mengatakan minum sebanyak 1,5 liter karena klien bantu kelurga kerja kekebun dengan porsi minum 1 gelas sedang dan kadang diselingi minum teh dan kopi, klien juga mengatakan tidak ada kesulitan untuk minum.
Saat sakit:
Klien mengatakan makan bubur putih dengan sedikit sayuran dalam 3x sehari, klien mengatakan tidak ada kesulitan menelan, nafsu makan baik, klien mengatakan memiliki makanan pantangan yaitu udang. Klien mengatakan minum 4x sehari dengan aqua gelas dengan takaran 240 ml. klien juga mengatakan tidak ada kesulitan untuk menelan.
3.1.6 Cairan Sebelum sakit:
Klien mengatakan sering minum air minera sebanyak 1,5 liter dalam 1 hari.
Saat sakit:
Klien terlihat terpasang cairan NaCL 0,9% dengan jumlah cairan melalui intravena 20 tetes x 60 x 24 : 20 =1440cc
3.1.7 Eliminasi urine dan eliminasi alvi (1) Eliminasi
Urine
Sebelum sakit
Klien mengatakan BAK 4-6 kali sehari, tidak ada kesulitan dalam BAK dan klien mengatakan urine berwarna kuning jernih, klien mengatakan setelah BAK klien merasa nyaman, klien mengatakan tidak ada kesulitan untuk BAK, klien mengatakan mencium bau dari urinenya.
Saat sakit
21
Klien terlihat terpasang kateter dengan urine ditampung di urine bag dengan jumlah urine 1200 cc/ hari, urine klien berwarna kuning, urine klien berbau pesing.
(2) Eliminasi Alvi Sebelum sakit
Klien mengatakan BAB 2x sehari dan klien mengatakan terkadang feses yang dikeluarkan keras, klien mengatakan konsistensi feses klien padat, klien mengatakan warna feses cokelat, klien juga mengatakan tidak menggunakan obat pencahar dan klien kesulitan untuk BAB karena nyeri abdomen saat mengejan.
Saat sakit
Klien mengatakan BAB 2x sehari dan klien mengatakan terkadang feses yang dikeluarkan keras, klien mengatakan konsistensi feses klien padat, klien mengatakan warna feses cokelat, klien juga mengatakan tidak menggunakan obat pencahar dan klien kesulitan untuk BAB karena nyeri perut saat mengejan.
3.1.8 Istirahat dan Tidur Sebelum sakit
Klien mengatakan tidur malam pada jam 20.00 sampai dengan 05.00 karena akan pergi bersama temannya dan terkadang bangun dimalam hari untuk BAK, klien mengatakan tidak mengalami insomnia, utuk tidur siang klien mengatakan tidur pada jam 12.00 sampai dengan 01.00 dan juga terbagun terkadang karena panas, klien mengatakan tidak ada kesulitan tidur Saat sakit
Klien mengatakan tidur malam tidak menentu, terkadang pukul 23.00 sampai dengan 00.00 dan klien selalu terbangun karena nyeri yang dirasakan, setelah itu klien tidur kembali pada pukul 02.00 sampai dengan 03.30 klien mrngatakan kembali terbangun karena kurang nyaman , kualitas tidur klien terganggu. Pada siang hari klien mengatakan tidur siang pada pukul 12.00 sampai dengan 13.30 dan terbangun karena sakit, klien terlihat mengantuk dan menguap
22 3.1.9 Aktivitas dan Gerak
Sebelum sakit:
Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri dengan mandiri, sedangkan saat sakit dan dirawat di ruang Dahlia klien melakukan perawatan diri dengan cara dibantu oleh keluarganya.
3.1.10 Personal Hygiene Sebelum sakit:
Keluarga klien mengatakan klien mandi 2x sehari, keluarga klien mengatakan cara mandi klien dengan membasuh air dari kepala hingga kaki, kemudian klien menggosok badan dengan sabun dan membilas dengan air sampai bersih, keluarga klien mengatakan klien memotong kukunya setiap kuku mulai panjang, keluarga klien mengatakan klien menggosok gigi dengan pasta gigi, keluarga klien mengatakan klien menggosok gigi 2x sehari, keluarga klien mengatakan klien keramas menggunakan shampoo, keluarga klien mengatakan klien keramas 2x dalam 3 hari.
Saat sakit:
Keluarga klien mengatakan klien selama sakit mandi dibantu oleh keluarganya, keluarga klien mengatakan klien keramas 3 dalam seminggu dibantu dengan keluarganya, keluarga klien mengatakan klien keramas dengan menggunakan shampoo, keluarga klien mengatakan klien menggosok gigi menggunakan pasta gigi, keluarga klien mengatakan klien gosok gigi 2x sehari, keluarga klien mengatakan klien memotong kukunya jika mulai panjang dengan bantuan keluarganya.
3.1.11 Pemeriksaan Fisik
3.1.11.1 Keadaan Umum Klien: Klien telihat sakit 3.1.11.2 Tanda-Tanda Vital
1. Kesadaran: Composmentis
2. Glasgow Coma Scale (GCS): Motorik: 6, bicara (verbal): 5, pembukaan mata:
4. Total GCS = 15.
3. Tekanan Darah : 130/70 mmHg.
4. Nadi : 88 x/menit
23 5. Suhu : 37, °C
6. RR :20 x/menit 7. Antropometri:
1) Tinggi badan: 160 cm 2) Berat badan: 60 kg
3) IMT: 1,60 X 1,60= 2,25 : 60= 26,66 3.1.12 Pemeriksaan Sistemik
3.1.12.1 Kepala
Bentuk kepala normal, terlihat simetris kiri dan kanan, penyebaran rambut klien merata, klien juga mengatakan ada benjolan di daerah kepala.
3.1.12.2 Mata
Ukuran pupil klien 2 mm, isokor. Tidak terdapat nyeri tekan pada saat palpasi, penyebaran bulu mata dan alis merata kiri dan kanan, fungsi penglihatan klien hanya mampu membaca buku <30 cm, konjungtiva terlihat pucat, klien juga mengatakan tidak menggunakan kacamata ataupun lensa kontak
3.1.12.3 Hidung
Klien mengatakan tidak ada alergi debu, membrane mukosa berwarna merah muda, tidak terdapat secret maupun silia dan polip. Fungsi penciuman klien baik, tidak terdapat trauma ataupun epitaksis
3.1.12.4 Mulut dan Tenggorokan
Bibir klien terlihat lembab dan tidak terdapat labioskizis, klien terilihat memiliki karang gigi, tidak ada stomatitis dan tidak terdapat palatoschizis ataupun sariawan, terlihat tonsil klien berukuran T2. klien terlihat tidak ada gangguan bicara, klien juga mengatakan tidak mengalami kesulitan menelan, klien mengatakan tidak pernah melakukan pemeriksaan gigi
3.1.12.5 Telinga
Bentuk daun telinga klien terlihat simetris kiri dan kanan, dan berwarna putih.Terlihat sedikit serumen pada telinga klien, tidak terdapat nyeri tekan.
Klien tidak dapat mendengar detikkan jam tangan.
3.1.12.6 Leher
24
Tidak ada pembengkakan, tidak terdapat peninggian vena jugularis, dan tidak ada lesi.Posisi trakea tepat ditengah, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
3.1.12.7 Payudara:- 3.1.12.8 Thorax
Bentuk dada normochest, pengembangan dada simetris kanan dan kiri, pernapasan
20 x/menit.Saat dilakukan vocal premitus terasa getaran yang kuat pada saat klien menyebutkan tujuh puluh tujuh pada lapang paru kanan dan kiri.Terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru.Terdengar suara vesikuler, tidak ada suara napas tambahan seperti ronchi dan wheezing.
3.1.12.9 Jantung
Terdapat ictus cordis, nadi = 88 x/menit, ictus cordis teraba 3 cm dibawa areola mammae. Terdengar suara pekak, batas jantung dari ICS 2 sampai dengan ICS 5. Suara jantung S1 lup dan suara jantung S2 dup, tidak terdengar bunyi jantung tambahan seperti murmur dan gallop.
3.1.12.10 Abdomen
Pengembangan abdomen simetris kanan dan kiri, tidak ada pembesaran, bentuk umbilicus tidak menonjol/masuk kedalam. Bising usus 21 x/menit, terdapat nyeri tekan pada kuadran bawah, tidak terdapat adanya massa, terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah (suprapubik), terdengar bunyi timpani, tidak ada bunyi tambahan.
3.1.12.11 Genetalia
Testis terlihat bersih, tidak terdapat nodul, lesi ataupun cairan yang keluar dari testis, tidak ada tanda nyreri abdomen, pada saat pengkajian klien terlihat terpasang kateter
3.1.12.12 Anus
Tidak ada pembesaran pembuluh darah, area anus berwarna kecokelatan, tidak terdapat massa.
3.1.12.13 Lengan dan Tungkai
Terlihat lengan dan tungkai bagian kiri klien tidak memiliki kesulitan bergerak namum klien lemah, warna kulit kuning langsat, tidak terdapat massa,
25
terlihat bekas luka dibetis kiri klien diakibatkan jatuh dan terkena kayu, tidak terdapat edema
3.1.12.14 kekuatan otot Refleks fisiologis:
1. Reflek biceps: Ditemukan hasil pada ekstremitas kanan atas hasilnya (++) degan ditemuka hasil fleksi dilengan bawah, dan pada ekstremitas kiri atas hasilnya (0) dengan tidak ditemukannya reflek fleksi
2. Reflek tendon achiles: Pemeriksaan tendon achiles ditemukan hasil pada ektremitas bawah kanan hasilnya (++) dengan ditemukan hasil plantar fleksi pada kaki dan pada ekstremitas bawah kiri ditemukan hasil (+) dengan ditemukannya plantar fleksi yang pelan
Refleks Patologis:
1. Reflek babinski: Pemeriksaan reflek babinski ditemukan hasil pada ekstremitas kanan bawah dengan hasil positif dengan ditemukan gerakan dorsofleksi ibu jari kaki dan pengembangan jari kaki lainnya dan pada ekstremitas kiri bawah juga ditemukan hasil yang sama.
2. Reflek oppenheim: Pemeriksaan oppenheim pada ekstremitas kanan bawah ditemukannya hasil respon negatif dengan adanya gerakan dorsofleksi, dan pada pemeriksaan ekstremitas kiri bawah ditemukan hasil negatif dikarenakan tidak adanya gerakan dorsofleksi
3.1.12.15 Collumna Vertebralis
Tidak terdapat kelainan pada tulang belakang. Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat massa.
3.1.12.16 Uji Saraf Cranialis
1. Nervus olfaktorius: Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan kopi dengan cara meminta klien utuk menutup mata dan membedakan antara bau minyak kayu putih dan kopi.
2. Nervus optikus: Klien dapat membaca buku <30 cm, dan klien tidak menggunakan kacamata dan ukuran pupil klien 2 mm, klien juga mampu menggerakan bola mata ke delapan arah
26
3. Nervus okulomotoris: Tidak terdapat ptosis pada klien, klien mampu mengikuti arahan jari telunjuk perawat diarah medial, atas dan bawah, tidak terdapat nistagmus
4. Nervus toklearis: Terlihat ukuran pupil 2 mm, kdua pupil isokor, klien dapat mengedip saat diberikan sentuhan kapas dan terdapat reaksi positif terhadap rangsangan cahaya
5. Nervus trigeminus: Terlihat klien mengedipkan mata secara cepat saat diberikan sentuhan kapas, klien juga mengatakan adanya rasa nyeri saat diberikan kapas, da saat klien mengatupkan giginya kekuatan otot tidak maksimal.
6. Nervus abdusens: Klien dapat mengikuti keenam arah lateral atas, medial atas, medial bawah dan lateral bawah. Pada mata kanan klien tidak mengalami diplopia, namun pada mata kiri klien mengeluh kabur 7. Nervus fasialis: Terlihat klien dapat mengangkat alis kiri dan kanan,
simetris.
Klien dapat memperlihatkan giginya atau tersenyum, klien dapat bersiul dan mampu meniup dengan kekuatan otot pipi kiri dan kanan sama, klien juga dapat menyebutkan 1 zat perasa seperti kopi
8. Nervus vestibulokoklearis: Pemeriksaan vestibulokoklearis dengan menggunakan arloji, klien tidak dapat mendengar suara detik jam tersebut
9. Nervus glosofaringeus dan Nervus vagus: Klien mampu membedakan rasa asin, manis, dan pahit, klien juga tidak mengalami kesulitan menelan. Klien dapat mengucapkan “aaaa” dan uvula tetap berada ditengah.
10. Nervus asesorius: Pemeriksaan otot trapezius terdapat tahanan yang lebih dominan dibahu kanan dibandingkan bahu kiri, sedangkan pada otot sternokleidomatoideus terdapat tahanan lebih dominan kanan dibandigkan otot sternokleidomastoideus kiri.
11. Nervus hipoglasus: Klien dapat menjulurkan lidah lurus keluar dan kedalam secara cepat, klien tidak dapat menggerakkan lidahnya kekiri dan kanan secara cepat.
27 3.1.12.17 Kulit
Kulit klien terlihat bersih, namun didaerah dada atas sampai ke payudara terdapat bekas bintik-bintik kemerahan yang diakibatkan alergi udang, CRT 3detik, kulit klien terlihat lembab dan teksture kulit klien lembut
3.1.13. Pemeriksaan Penunjang 3.1.13.1 Laboratorium
1) Pemeriksaan Urine lengkap pada Tanggal 06 Juni 2019 pukul 20.41 WITA
Urine Lengkap Hasil Nilai Normal
Urobilinogen Normal Normal
Bilirubin Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Eritrosit Negatif Negatif
Protein Nitrit
Negatif Negatif
Negatif Negatif
Leukosit 2+ Negatif
Glukosa Negatif Negatif
BJ PH
1,010 7.0
1.015-1.035 4.5-8’0
Epitel 4.5 0.10
Leukosit Eritrosit
16-19 2-3
0.5 0.5 3.1.13.2 Terapi saat ini ( 04-juni-2019)
Ceftriaxon1 ampul /12 jam Santagesik 1 ampul/ 12 jam Nefrolith dosis 2x1 sehari Antasida dosis 3x1 sehari Kontraindikasi dan indikasi:
1. Ceftriaxon, dikontraindikasikan pada individu yang memiliki riwayat hipersensitivitas terhadap obat ini atau obat golongan sefalosporin lainnya,
28
pada bayi premature berusia < 41 minggu atau > minggu dengan ikterus, hipoalbuminemia, atau asidosis, pada neonatus dengan hiperbirubinnemia.
Indikasi: untuk mengatasi infeksi bakteri gram negatif maupun gram positf 2. Santagesik, kontraindkasi tidak boleh digunakan pada pasien yang memiliki
alergi terhadap kandungan obat santagesik
Indikasi dapat berinteraksi dengan obat siklosforin dan alkohol.
3. Nefrolith, kontraindiksinya hipersensitif.
Indikasi, menghancurkan batu sauran kemih. Memperlancarkan BAK.
4. Antasida, kontrakindikasi pasien yang menderita gagal ginjal berat, mengkonsumsi obat Antasida Non-absobable.
Indikasi, obat sakit maag untuk mengurangi nyeri lambung yang disebabkan oleh kelebihan asam lambung dengan gejala seperti mual dan perih.
3.1.14 Klasifikasi Data 3.1.14.1 Data Subjektif
1. Klien mengatakan saat berkemih klien tidak puas, karena sedikit
2. Klien mengatakan saat berkemih, klien ingin sekali menuntaskan air kencingnya.
3. Klien mengatakan sering buang air kecil, namun sedikit saja dan klien tidak puas saat berkemih
4. klien mengatakan nyeri abdomen bagian bawah dan nyeri pada saat BAK 5. klien mengatakan nyeri terasa Saat berkemih
6. klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk 7. klien mengatakannyeri terasa dibagian perut dengan skala 7 (berat) 8. klien mengatakan nyeri hilang timbul.
9. klien mengatakan susah tidur karena nyeri yang dirasakan.
10. klien mengatakan gelisah pada saat istirahat karena nyeri yang dirasakan 11. klien mengatakan tidur hanya 2 jam
12. klien mengatakan ketika melakukan aktivitas klien dibantu oleh keluarganya
13. klien mengatakan saat berkemih klien dibantu oleh keluarganya 14. .klien mengatakan bingung dengan penyakit yang dialaminya saat ini
29 3.1.14.2 Data objektif
1. Terlihat leukosit 2+
2. Terlihat Epitel 4,5 3. Terihat leukosit 16-19 4. klien terlihat meringis 5. klien terlihat lemah 6. klien terlihat gelisah 7. klien terlihat pucat
8. klien terlihat dibantu oleh keluarganya saat beraktivitas 9. klien terlihat dibantu saat berkemih
10. klien terlihat bingung
11. klien terlihat bertanya kepada perawat tentang penyakitnya 3.2 Analisa data pada Tn. A
3.2.1 Pengelompokan data 1 1. data subjektif
1) Klien mengatakan saat berkemih klien tidak puas, karena sedikit
2) Klien mengatakan saat berkemih, klien ingin sekali menuntaskan air kencingnya.
3) Klien mengatakan sering buang air kecil, namun sedikit saja dan klien tidak puas saat berkemih
2. Data objektif 1) Terlihat leukosit 2+
2) Terlihat Epitel 4,5 3) Terihat leukosit 16-19 3.2.2 Pengelompokan data 2
3.2.3 Faktor resiko: gangguan eliminasi urine 3.2.4 masalah: penurunan kapasitas kandung kemih
1. data subjektif
1) klien mengatakan nyeri abdomen bagian bawah dan nyeri pada saat BAK.
2) klien mengatakan Nyeri saat berkemih.
3) klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk.
4) klien mengatakan nyeri terasa dibagian perut dengan skala 7 (berat).
30 5) klien mengatakan nyeri hilng timbul 2. Data objektif
1) Klien terlihat meringis.
2) Klien terlihat memegang perut yang bagian nyeri.
3.2.3 Faktor resiko:agen cedera biologis 3.2.4 Masalah :nyeri akut
3.2.5 Pengelompokan data II 1. Data subjektif
1) klien mengatakan ketika beraktivitas klien dibantu oleh keluarganya.
2) klien mengatakan saat berkemih dibantu oleh keluarganya.
2. Data objektif
1) Klien terlihat dibantu oleh keluarganya saat beraktivitas.
2) Klien terlihat dibantu saat berkemih 3.2.5 Faktor resiko:kelemahan
3.2.6 Masalah:intoleransi aktivitas 3.2.7 Pengelompokan data III
1. Data subjektif
1) klien mengatakn susah tidur karena nyeri yang dirasakan.
2) klien mengatakan gelisah pada saat istirahat karena nyeri yang dirasakan.
3) klien mengatakn tidur hanya 2 jam 2. Data objektif
1) Klien terlihat gelisah.
2) Klien terlihat pucat3.Konjungtiva klien terlihat anemis 3.2.8 Faktor resiko:kurangnya control tidur
3.2.9 Masalah:gangguan pola tidur 3.2.10 Pengelompokan data IV
1. Data subjektif
1) Klien mengatakan bingung dengan penyakit yang dialami saat ini.
2) klien mengatakan kurang memhami apa itu ISK dan apa bahayanya ISK 3) klien mengatakan baru kali ini mengalami penyakit ISK.
2. Data objektif
1) klien terihat bingung.
31
2) klien terlihat bertanya oleh perawat tentang penyakit nya saat ini 3.2.11 Faktor resiko:kurangnya terpapar informasi
3.2.12 Masalah:devisit pengetahuan 3.3 Diagnosa keperawatan prioritas
Berdasarkan analisa data yang ditemui oleh pasien Tn. A adalah sebagai berikut:
1. gangguan eliminasi urine berhubungan dengan penurunan kapasitas kandung kemih
2. Nyeri akut berhubugan dengan agen cedera biologis 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurangnya kontrol tidur 5. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya terpapar informasi 3.3 Rencana keperawatan
3.4.1 gangguan eliminasi urine berhubungan dengan penurunan kapasitas kandung kemih
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan klien bisa BAK dengan normal dengan kriteria hasil
1. Klien dapat mengontrol kencingnya 2. Klien dapat berkemih dengan normal Intervensi:
1) Pantau kebiasaan klien berkemih
2) Hindari faktor pencetus inkontenesia urine seperti cemas 3) Kolaborasi dengan dokter dalam pengobatan dan kateteriliasi 4) Berikan penjelasan tentang pemasangan kateter
3.4.2 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapakan nyeri yang dirasakan Tn. A berkurang dengan kriteria hasil:
1. Nyeri berkurang dengan skala 4-3 2. Klien terlihat rileks dan nyaman
3. Klien bisa melakukan theknik relaksasi napas dalam Intervensi :
1) Kaji skala nyeri klien
32
2) Ajarkan nonfarmakologi ( theknik relaksasi napas dalam) 3) Obsevasi non verbal dari ketidaknyamanan
4) Kolaborasi pemberian analgesik
3.4.3 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan Tn. A bisa beraktivitas tanpa dibantu dengan kriteri hasil:
1. Klien mampu melakukan aktivitas sehari- hari secara mandiri.
2. Klien mampu berpindah tempat tanpa bantuan keluarga atau alat bantu Intervensi
Kaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas yang normal 1) Beri lingkungan yang aman.
2) Batasi pergerakan pasien
3.4.4 Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurangnya kontrol tidur
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapakn pasien bisa tidur dengan nyaman dengan kriteria hasil:
1. Klien tidak sulit beristirahat 2. Klien tidur malam 8 jam perhari Intervensi
1) Kaji pola tidur klien.
2) Identifikasi penyebab gangguan tidur 3) Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat 4) Ciptakan lingkungan yang nyaman
3.4.5 Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya terpapar informasi Tujuan: Setelah dilakukan tindakan selama 1x24 jam diharapkan pasien bisa mengerti dengan criteria hasil: Bisa mengerti apa itu ISK
1. Tidak bingung lagi Intervensi
1) Kaji pengetahuan pasien 2) Lakukan edukasi tentang ISK
3) Sediakan informasi bagi keluarga tentang kondisi, dengan cara yang tepat
33 3.5. Implementasi 1
3.5.1 Implementasi hari pertama, tanggal 07 Juni 2019
Diagnosa keperawatan 1: Gangguan pola eliminasi urine berhubungan dengan penurunan kapasitas kandung kemih
1) Pukul 07:35 memantaukan kebiasaan klien berkemih
Hasil: klien mengatakan saat berkemih tidak puas karena sedikit
2) Pukul 07 50 Menghindari faktor pencetus inkontinesia urine, seperti cemas Hasil : klien mengatakan cemas karena krena saat berkemih sedikit
3) Pukul 08:00 Mengkolaborasi dengan dokter dalam pengobatan dan kateterilisasi
Hasil: klien terlihat dipasng kateter
4) Pukul 08:30 Memberikan penjelasan tentang pemasangan kateter Hasil : klien setuju dipasangkan kateter demi kelancaran air kencingnya Implementasi hari pertama, tanggal 07 Juni 2019
Diagnosa keperawatan 2 : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
1) Pukul 09.00 mengkaji skala nyeri klien
Hasil : klien meengatakan masih nyeri dengan skala 7 2) Pukul 10.00 Mengajarkan nonfarmakologi
Hasil : klien mengatakan paham dengan melakukan RND 3) Pukul 12.09 mengovservasi non verbal dari ketidaknyamanan
hasil : klien mengatakan gelisah karena tidak nyaman dengan nyeri yang dirasakan
4) Mengkolaborasi pemberian analgesik
hasil : klien telah diberikan obat analgesik
Diagnosa keperawatan 3 : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
1) Pukul 12.27 mengkaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas yang normal
Hasil : klien mengatakan masih dibanu dalam beraktivitas 2) Pukul 12.35 memberikan lingkungan yang aman
hasil : klien mengatakan sudah aman dengan lingkungannya
34
3) Pukul 12.49 membatasi pergerakan pasien Hasil : klien mengtakan sudah membatasi pergerakan
Diagnosa keperawatan 4 : Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurangnya kontrol
1) Pukul 13.02 mengkaji pola tidur klien.
Hasil : klien mengatakan masih susah tidur
2) Pukul 13.10 mengidentifikasi penyebab gangguan tidur
Hasil : klien mengatakan susah tidur karena nyeri yang dirasakan 3) Pukul 13.27 menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat
Hasil : klien mengatakan kurang mengerti dengan tidur adekuat 4) Pukul :13 30 menciptakan lingkungan yang nyaman
Hasil: klien mengatakan nyaman dengan lingkungan
Diagnosa keperawatan 5 : Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya terpapar informasi.
1) Pukul 14:00 mengkaji pengketahuan pasien
Hasil:klien mengatakan bingung dengan penyakitnya 2) Pukul 14:10 melakukan edukasi tentang ISK
Hasil:klien mengatakan masih belum mengerti tentang ISK
3) Pukul14:15 menyediakan informasi bagi keluarga tentang kondisi, dengan cara yang tepat.
Hasil:keluarga klien mengatakan paham dengan kondisi klien 3.5.2 Implementasi hari kedua, tanggal 7 Juni 2018
Implementasi hari kedua, tanggal 07 Juni 2019
Diagnosa keperawatan 1: Gangguan pola eliminasi urine berhubungan dengan penurunan kapasitas kandung kemih
1) Pukul 07:35 memantaukan kebiasaan klien berkemih
Hasil: klien mengatakan sudah nyaman saat dipasangkan kateter
2) Pukul 07 50 Menghindari faktor pencetus inkontinesia urine, seperti cemas Hasil : klien mengatakan tidak cemas lagi karena dipasang kateter
Diangosa keperawatan 2 : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
