a. Nadi : 30 mnt
b. Frew & lama kontraksi : 30 mnt
c. Djj : 5-10 mnt
d. Penuruna kepala : 30 mnt mll pemeriksaan luar (abdomen), VT : 60 mnt / jika ada indikasi
e. Warna ketuban jika selaput ketuban pecah
f. Apakan ada presentasi majemuk/tali pusat si samping (terkemuka) g. Putar paksi luar sgr stl kepala lahir
h. Kehamilan kembar yg tdk diket sebelumbayi pertama lahir i. Catat semua pemeriksaan dan intervensi yang dilakukan
11. MELAHIRKAN SELURUH BADAN
a. Saat bahu posterior lahir, geser tangan bawah ke arah perineum dan sanggah bahu dan lengan atas bayi dg tangan tersenut
b. Gunakan tangan yang sama u/ menopang siku & tangan post saat melewati perineum
c. Tangan bawah menopang samping lateral tubuh bayi saat lahir
Secara simultan, tangan atas u/ menelusuri & memegang bahu, siku dan lengan atas
2.11.2.3 Asuhan Kala III
Manajemen aktif kala III terdiri dari (APN, 2008):
a. Pemberian oksitosin
b. Penegangan tali pusat terkendali c. Masase fundus uteri
Menurut depkes RI ( 2008 ) melakukan manajemen aktif kala III meliputi : 1. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 - 10 cm dari vulva 2. Meletakkan 1 tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk
mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.
3. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat kea rah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus kearah belakang-atas (dorso-kranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversion uteri) jika plasenta tidal lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontrksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas.
4. Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami atau anggota keluarga untuk melekukan stimulasi putting susu.
5. Mengeluarkan plasenta
a. Melakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kea rah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetaplakukan tekanan dorso-kranial). Jika tali pusat bertambah
panjanng, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10cm dari vulva dan lahirkan plasenta.
b. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudaian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah di sediakan.
c. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakuakan masase uterus, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras).
6. Pemeriksaan Plasenta
a. Selaput ketuban utuh atau tidak b. Plasenta : ukuran plasenta
c. Bagian maternal : jumlah kotiledon, keutuhan pinggir kotiledon d. Bagian fetal : utuh atau tidak
e. Tali pusat : jumlah arteri atau vena yang terputus untuk mendeteksi plasenta suksenturia. Insersi tali pusat apakah sentral, marginal, serta panjang tali pusat.
7. Menilai perdarahan
a. Memeriksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantong plastik atau tempat khusus.
b. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.
c. Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan.
2.11.2.4 Asuhan Kala IV
Setelah plasenta lahir (APN, 2008):
1. Lakukan rangsangan taktil (masase) uterus untuk merangsang uterus berkontraksi kuat
2. Evaluasi TFU, umumnya beberapa jari dibawah pusat 3. Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan
4. Periksa kemungkinan darah dari robekan (laserasi atau episiotomy) perineum
5. Evaluasi KU ibu
6. Dokumentasikan segera semua asuhan di halaman balik partograf
Catatan : WHO/UNICEF, 2006 merekomendasikn pemberian dosis vit.A 200.000 IU pada selang waktu 24 jam pasca ibu bersalin untuk memperbaiki kadar vit.A pada ASI dan mencegah terjadinya lecet putting susu.Selain itu suplemen vit.A akan meningkatkan daya tahan ibu terhadap infeksi perlukaan atau laserasi akibat persalinan
Evaluasi Uterus
Setelah plasenta lahir dilakukan pemijatan uterus untuk merangsang uterus berkontraksi. Dalam evaluasi uterus yang perlu dilakukan adalah mengobservasi kontraksi dan konsistensi uterus. Kontraksi uterus yang normal adalah pada perabaan fundus uteri akan teraba keras. Jika tidak terjadi kontraksi dalam waktu 15 menit setelah dilakukan pemijatan uterus akan terjadi atonia uteri.
PEMERIKSAAN SERVIKS, VAGINA DAN PERENIUM a. Serviks
Perubahan yang terjadi pada serviks adalah serviks agak menganga seperti corong. Bentuk ini disebabkan oleh korpus uteri yang dapat mengadakan kontraksi, sedangkan serviks tidak berkontraksi sehingga seolah-olah ada perbatasan antara korpus dan serviks uteri terbentuk semacam cincin. Dilihat dari warnanya serviks menjadi merah kehitam-hitaman karena penuh pembuluh darah, konsistensinya lunak. Segera setelah janin dilahirkan servik masih bisa dimasuki oleh tangan pemeriksa, tetapi setelah 2 jam hanya bisa dimasuki 2-3 jari.
b. Vagina dan Perineum
Evaluasi laserasi dan perdarahan aktif pada perineum dan vagina. Nilai perluasan laserasi perineum. Derajat laserasi perineum terbagi atas :
Derajat 1 : mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum
Derajat 2 : mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum
Derajat 3 : mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum, sfingter ani
Derajat 4 : mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum, sfingter ani, dan dinding depan rektum
Memperkirakan Kehilangan Darah
Sangat sulit memperkirakan banyaknya kehilangan darah secara tepat karena darah seringkali bercampur dengan cairan ketuban dan urin dan
mungkin terserap handuk atau kain. Tak mungkin menilai kehilangan darah melalui penghitungan jumlah sarung karena ukuran sarung bermacam-macam. Salah satu cara menilai kehilangan darah adalah melalui cara tak langsung melalui gejala penampakan darah dan tekanan darah. Apabila perdarahan menyebabkan ibu lemas, pusing dan kesadaran menurun serta tekanan sistolik menurun lebih dari 10mmHg dari kondisi sebelumnya maka telah terjadi perdarahan lebih dari 500ml. Bila ibu mengalami syok hipovolemik maka ibu telah kehilangan darah 50% dari total jumlah darah ibu (2000-2500 ml) Pencegahan Infeksi
Dekontaminasi alat , matras dan tempat tidur ibu dengan larutan klorin 0,5% kemudian cuci dengan deterjen dan bilas dengan air bersih. Jika sudah bersih, keringkan dengan kain bersih.
Pemantauan Keadaan Umum Ibu
Penting untuk berada disamping ibu dan bayinya setelah dua jam pertama pasca persalinan
Pantau TD, nadi, TFU, kandung kemih dan darah yang keluar setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada satu jam kedua
Masase uterus untuk membuat kontraksi uterus baik setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada satu jam kedua
Pantau suhu ibu setiap jam dalam dua jam pasca persalinan
Nilai perdarahan, periksa perineum dan vagina setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada satu jam kedua
Ajarkan ibu dan keluarga bagaiman menilai kontraksi uterus dan jumlah darah yang keluar dan bagaiman melakukan masase jika uterus menjadi lembek
2.12 Komplikasi
Komplikasi persalinan antara lain:
a. Persalinan macet b. Ruptura uteri c. Infeksi atau sepsis
d. Malpresentasi dan malposisi e. Ketuban pecah dini
f. Preeklamsi dan eklamsia g. Perdarahan
h. Kematian ibu dan janin