Kegiatan
1. Indikator Mutu ( indikator klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan pasien )
2. Pelaksanaan program Keselamatan Pasien ( IKP, Manajemen Resiko Klinik, FMEA ) 3. Indikator Klinik pelayanan Medis
4. Audit Klinis Pelayanan Medis 5. Clinical Pathway
6. Pendidikan dan pelatihan PMKP 7. Kegiatan Quality Champion
8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 9. Akreditasi RS
10. Monitoring implementasi ISO 9001
Rincian Kegiatan dan Pelaksanaan
1. Indikator Mutu ( Indikator klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan pasien ) 1. Pemilihan indikator mutu klinis
2. Pemilihan indikator manajemen
3. Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien 4. Penyusunan profil indikator
5. Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu 6. Analisa data indukator mutu
7. Melakukan edukasi / sosialisasi pengumpulan data 8. Pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi data 2. Program Keselamatan Pasien
a. Penerapan 7 langkah menuju keselamatan Pasien Rumah Sakit, meliputi: • Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien
• Pimpin dan dukung staf anda
• Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko • Kembangkan sistem pelaporan
• Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
• Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien • Cegah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien b. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi :
• Ketepatan identifikasi pasien
• Peningkatan komunikasi yang efektif
• Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
• Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi • Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan • Pengurangan risiko pasien jatuh
c. Manajemen Resiko Klinik
• Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari masing – masing unit.
• Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada tim mutu sesuai • dengan Alur Kerja Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan
• Melakukan Matrik Assesment
• Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan membuat Risk Matrix Grading sesuai dengan kasusnya
• Rekapitulasi pelaporan insiden
• Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahasan bersama Tim KPRS dan Manajemen
• Pembahasan laporan insiden
• Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri oleh pimpinan Rumah Sakit, tim KPRS serta unit terkait
• Tindak lanjut insiden
• Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk ditindaklanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan unit/staff terkait atau pembuatan Root Cause Analysis ( RCA ) / FMEA untuk dapat dicari akar masalah dari insiden yang terjadi, sehingga dapat diambil tindakan perbaikan.
• Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut
• Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi keefektifan dari tindakan yang diambil, bila tidak terulang kejadian yang sama maka dapat dibuat prosedur untuk mengatur hal tersebut. Bila dari hasil evaluasi, tindakan perbaikan belum efektif maka perlu dianalisa ulang untuk kembali dicari akar permasalahannya. d. Root Cause Analysis / Failure Mode Effect Analysis
• Membentuk tim
Dalam pembuatan RCA/ FMEA hal pertama yang dilakukan adalah pembentukan tim yang terdiri dari unit yang terkait, staf yang mempunyai keahlian dalam pembuatan RCA/ FMEA dan orang yang mempunyai kompetensi sesuai kasus.
Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi/ kejadian yang potensial menimbulkan sentinel event.
• Menyusun laporan dan rekomendasi
Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada pimpinan RS sebagai wujud keterlibatan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit terkait. • Tindak lanjut
Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring keefektifannya melalui Form Tindakan Korektif dan Pencegahan. Bila didapatkan hasilnya tidak efektif maka akan dilakukan RCA / FMEA ulang.
3. Indikator Klinik Pelayanan Medis • Pertemuan dengan SMF
Dalam menetapkan indikator klinis maka manajemen akan mengadakan pertemuan dengan ketua SMF / pimpinan unit.
• Sosialisasi program kepada SMF dan manajemen
Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang pengukuran indikator tersebut kepada SMF dan unit terkait
• Memasukkan data
Unit terkait / tim mutu memasukkan data indikator klinis berdasarkan dari rekam medis pasien
• Rekapitulasi data
Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu bulan • Menganalisa dan menyusun laporan
Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1 tahun untuk dapat melihat perbandingan persentase pencapaian target dan kemudian menyusun laporan kepada pimpinan RS
• Tindak lanjut
Menyusun Rencana tindak lanjut bersama ketua SMF dan manajemen dan kemudian melaksanakan rencana tindak lanjut
4. Audit Klinis Pelayanan Medis • Penetapan Topik
• Ketua Komite Medik bersama Tim Mutu rumah sakit mengadakan rapat tahunan untuk menentukan topik audit klinik berdasarkan masukan dari SMF. Penentuan topik juga memperhatikan masukan dari Direksi dan pihak-pihak lain.
• Topik audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review terhadap audit klinis tahun 2012. Ditetapkan berdasarkan topik dari kasus terbanyak, kasus sulit, kasus dengan biaya-biaya tinggi dan kasus yang banyak menimbulkan keluhan.
• Penyusunan Instrumen Audit Klinik Tim Mutu terdiri dari sekurang-kurangnya 3 orang: Dokter, Perawat dan Petugas Rekam Medis. Anggota SMF terdiri dari sekurang-kurangnya 2 orang dokter. Tim Mutu dan SMF menyusun dokumen awal audit Klinik yang terdiri dari:
• Latar belakang
• Instrumen audit: kriteria, standar, pengecualian, sumber data • Sampel: penentuan besar sample, cara pengambilan sampel • Pengumpulan data
Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka Tim Mutu (Staf Rekam Medis) dan SMF (bila perlu) akan melakukan proses pengukuran.
Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa yang tercatat di Rekam Medis dengan standar yang telah ditetapkan.
Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam bentuk file komputer (excel atau SPSS). Pengambilan sample audit akan diverifikasi oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengambilan data yang pertama untuk memastikan validitas data. Bila terjadi
• Analisa data
Berdasarkan hasil pengukuran, Tim Mutu dan SMF melakukan analisa dan evaluasi untuk mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar permasalahan (dengan menggunakan diagram fish bone atau metode lain) dan mengusulkan rencana perbaikan. Tim Mutu dan SMF menuliskan hasil pengumpulan data dan analisa data serta rencana perbaikan menjadi sebuah laporan.
• Tindak Lanjut
rencana perbaikan yang disampaikan, bila berhubungan dengan anggaran dan proses bisnis. Bila disetujui maka rencana perbaikan tersebut perlu didiskusikan dengan Direksi untuk persetujuan anggaran yang diperlukan. Bila diperlukan maka Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan menjadi supervisor dari rencana tersebut.
Pengumpulan data kedua (re-audit) Dilakukan setelah tindak lanjut selesai dilaksanakan ( antara 3-6 bulan setelah audit yang sebelumnya ). Metode yang digunakan sama seperti pada point C (pengumpulan data).
• Penyusunan laporan akhir
Berdasarkan pengumpulan data kedua, Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan melakukan review apakah terdapat perbaikan atau tidak. Bila ada perbaikan maka audit dinyatakan selesai. Bila tidak ada perbaikan maka perlu dilakukan perbaikan rencana pada point E (tindak lanjut). Tim Mutu dan SMF menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua Komite Medik dan Direksi.
5. Clinical Pathway
• Menyusun Panduan Clinical Pathway • Pemilihan 5 area prioritas
• Penyusunan Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway atau protokol klinik • Audit clinical pathway
6. Pendidikan staf
• Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS, Program PPI, dan pelaksanaan K3
• Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu, workshop Keselamatan Pasien
• Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit
7. Quality Champion
• Menyusun Proposal Pembentukan Tim Quality Champion • Mengajukan SK Tim Quality Champion
• Pelatihan untuk Tim Quality Champion • Melaksanakan kegiatan
a. Mengadakan pertemuan Tim minimal 1 x sebulan sesuai masalah – masalah yang telah diusulkan dari kelompok
b. Mengadakan pelatihan untuk anggota sesuai kebutuhan anggota c. Sosialisasi hasil pertemuan sesuai kasus
d. Memberikan laporan kegiatan kepada Quality Assurance Manager • Membuat pelaporan
8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi • Hand Hygiene ( Kebersihan Tangan )
Untuk membudayakan Kebersihan Tangan ini maka akan dilakukan beberapa kegiatan, antara lain :
a. Kampanye Hand Hygiene
b. Pemasangan poster, banner dan pembagian leaflet c. Pengadaan antiseptic hand rub di semua unit d. Audit kepatuhan cuci tangan
• Memonitor angka infeksi nosokomial di rumah sakit α. Angka dekubitus
β. Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus χ. Angka infeksi luka operasi
δ. Angka infeksi akibat pemasangan CVC ε. Angka infeksi VAP
φ. Angka Infeksi MRSA
• Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada pengelolaan makanan, dengan melakukan :
a. Monitoring hygiene pada petugas dietary
b. Pemeriksaan mikrobiologi pada makanan dan alat makan
c. Pemeriksaan kesehatan khusus petugas penjamah makanan (anal swab) d. Pemantauan suhu penyimpanan bahan makanan
• Pemantauan kualitas air
Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum, air bersih dan air cadangan secara rutin.
• Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan renovasi
Kegiatan meliputi: pemeriksaan kualitas udara melalui pengukuran / pemeriksaan debu.
• Sterilisasi
• Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan kualitas barang yang telah disteril. • Pengurangan resiko infeksi terhadap petugas melalui pemeriksaan berkala • Pendidikan dan pelatihan staff
Untuk meningkatkan kompetensi IPCN maka perlu mengikutkan karyawan ke dalam pelatihan-pelatihan yang terkait dengan PPI.
• Orientasi karyawan pencegahan dan pengendalian infeksi Pada setiap karyawan baru saat orientasi diberikan materi tentang PPI terutama tentang kebersihan tangan.
9. Akreditasi RS
• Pelatihan / Workshop akreditasi RS standar baru • Pembentukan Tim Akreditasi RS
• Sosialisasi standar akreditasi baru kepada Tim akreditasi RS • Melengkapi dokumen akreditasi baru
• Bimbingann akreditasi dari Tim KARS • Self assesmen persiapan akreditasi • Penilaian akreditasi dari KARS 10. Monitoring implementasi ISO 9001: 2008
• Audit Mutu Internal
Melakukan kegiatan Audit Mutu Internal secara rutin dua kali/ tahun, yang meliputi seluruh area RS, dengan agenda kegiatan :
- Kegiatan Audit - Closing Meeting - Verifikasi hasil temuan • Tinjauan Manajemen
Manajemen puncak harus meninjau ulang system manajemen mutu organisasi, pada selang waktu yang direncanakan, untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan keefektifan yang berkesinambungan. Tinjauan ini harus mencakup penilaian peluang untuk perbaikan dan kebutuhan akan perubahan system manajemen mutu, mencakup kebijakan mutu dan indikator mutu. Catatan pada tinjauan manajemen ini harus dipelihara. Agenda tinjauan manajemen :
• Tindak lanjut dari Tinjauan Manajemen sebelumnya • Kebijakan Mutu (tingkat perkembangannya
• Sasaran Mutu (tingkat perkembangannya) • Kejadian Tidak Diharapkan
• Hasil audit mutu internal secara keseluruhan • Keefektifan tindakan korektif dan pencegahan • Keluhan pelanggan
• Survey pelanggan dan evaluasi • Saran-saran untuk perbaikan
• Keefektifan sistem mutu secara keseluruhan 7. Survei ISO 9001 : 2008 untuk seluruh unit
RS mempersiapkan diri untuk surveillance ISO 9001:2008 yang bertujuan untuk mempertahankan sertifikat ISO 9001 : 2008 ini. Pihak eksterna ( VNZ ) melakukan audit di sebagian unit RS ( berdasarkan sampling ) untuk membuktikan bahwa RS konsisten dalam menerapkan system manajemen mutu dan RS sudah melakukan continuous improvement terhadap system manajemen mutu tersebut.
Sasaran mutu unit ( indikator mutu ) yang sudah ditetapkan dimonitor sesuai dengan periode yang sudah disepakati dan dilakukan analisa bila pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan dengan menerbitkan Form TIndakan Korektif dan Pencegahan. Hasil pemantauan indikator mutu ini akan dikirimkan ke unit-unit terkait sebagai masukan dari unit untuk melakukan tindakan perbaikan dan sebagai penghargaan bagi unit bila target yang sudah ditetapkan tercapai secara konsisten.