Kejang adalah perubahan secara tiba-tiba fungsi neurologi baik fungsi motoric maupun fungsi autonomic karena kelebihan pancaran listrik pada otak
PRINSIP DASAR
Kejang merupakan keadaan emergensi atau tanda bahaya yang sering terjadi pada neonates, karena kejang yang berkepanjangan dapat mengakibatkan hipoksia otak yang cukup berbahaya bagi ke langsungan hidup bayi atau dapat mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari. Termasuk dalam kelompok gejala ini adalah spasme dan tidak sadar atau gangguan kesadaran. Keadaan ini dapat diakibatkan oleh asfiksia neonatorum, hipoglikemia atau merupakan tanda meningitis atau masalah susunan saraf.
Kejang merupakan satu tanda atau gejala yang dapat dijumpai pada satu atau lebih masalah pada BBL
Apapun penyebabnya, kejang sebagai salah satu Tanda Bahaya atau “Danger Sign” pada neonates harus segera dikelola dengan baik
Sebetulnya timbulnya kejang dapat diantisipasi dengan melakukan tindakan promotif atau preventif
Secara klinis kejang pada bayi diklasifikasikan klonik, tonik, mioklonik, “subtle” TUJUAN UMUM
Untuk mencapai tujuan umum, peserta akan memiliki kemampuan untuk: Menjelaskan beberapa penyebab kejang pada neonates
Menjelaskan rencana terapi kejang pada Neonatus
Melakukan praktek menjaga patensi jalan napas dan pemberian oksigen untuk mencegah hipoksia otak yang berlanjut.
Melakukan cara memotong kejang dengan baik
Pasang jalur IV dan beri cairan IV dengan dosis rumat serta tunjangan nutrisi adekuat MASALAH
Kejang pada bayi baru lahir apapun penyebabnya dapat menimbulkan cacat pada syaraf dan atau kemunduran mental dikemudian hari.
Langkah promotif dan preventif Mencegah persalinan premature
Melakukan pertolongan persalinan yang bersih dan aman Mencegah asfiksia neonatrum
Melakukan resusitasi dengan benar Melakukan tindakan pencegahan infeksi
Mengendalikan kadar glukosa darah ibu.
Antisipasi setiap factor kondisi (factor predisposisi) dan masalah dalam proses persalinan yang dapat berlanjut menjadi penyulit/komplikasi dalm masa nifas.
Berikan pengobatan yang rasional dan efektuf bagi ibu yang mengalami infeksi nifas.
Lanjutan pengamatan dan pengobatan terhadap masalah atau infeksi yang dikenali pada saat kehamilan atau persalinan
Jangan pulankan penderita apabila masa kritis belum terlampaui
Beri catatan atau instruksi tertulis untuk asuhan mandiri di rumah dan gejala-gejala yangharus diwaspasai dan harus mendapat pertolongan dengan segera
Lakukan tindakan dan perawatan yang sesuai bagi bayi baru lahir, dari ibu ynag mengalami infeksi pada saat persalinan
Berikan hidrasi oral/IV secukupnya. DIAGNOSTIK
Anamnesis :
Riwayat persalinan: bayi lahir premature, lahir dengan tindakan, penolong persalinan, asfiksia neonatrum
Riwayat imunisasi tetanus ibu, penolong persalinan bukan tenaga kesehatan Riwayat perawatan tali pusat dengan obat tradisional
Riwayat kejang, penurunan kesadaran, ada gerakan abnormal pada mata, mulut, lidah dan ekstrimitas.
Riwayat spasme atau kekakuan pada ekstremitas, otot mulut dan perut Kejang dipicu oleh kebisingan atau prosedur atau tindakan pengobatan Riwayat bayi malas minum sesudah dapat minum nomral
Adanya factor resiko infeksi
Riwayat ibu mendapat obat missal heroin, metadon, propoxypen, sekobarbital, alcohol. Riwayat perubahan warna kulit (kuning)
Saat timbulnya dan lama terjadinya kejang Pemeriksaan fisik
Kejang:
Gerakan abnormal pada wajah, mata, mulut, lidah dan ekstremitas, gerakan seperti mengayuh sepeda, mata berkedip, berputar, juling
Tangisan melengking dengan nada tinggi, sukar berhenti
Perubahan status kesadaran, apnea, icterus, ubun-ubun besar membonjol, suhu tubuh tidak normal
Spasme:
Bayi tetap sadar, menangis kesakitan
Opistotonus, kekakuan ekstremitas, perut, kontraksi otot tidak terkendali. Dipicu oleh kebisingan, cahaya, atau prosedur diagnostic
Infeksi tali pusat DIAGNOSIS BANDING
Untuk membuat diagnosis banding dan mengetahui Manajemen Spesifik dapat dilihat table 8.1 dibawah ini
Table 8.1 diagnosis banding kejang, spasme dan tidak sadar Temuan
Anamnesis Pemeriksaan Pemeriksaan
penunjang/
diagnosis lain yang sudah diketahui
Kemungkinan diagnosis
Timbul saat lahir sampai dengan hari ke 3
Riwayat ibu Diabetes
Kejang, tremor, letargi atau tidak sadar
Bayi kecil (berat lahir < 2500 g atau umur kehamilan < 37 minggu)
Bayi sangat besar (berat lahir > 4000 g)
Kadar glukosa darah kurang dari 45 mg/dl (2.6 mmol/L) Hipoglikemia Ibu tidak diimunisasi tetanus toksoid Malas minum sesudah minum normal sebelumnya Timbul pada hari
ke 3 sampai 14 Lahir dirumah dengan lingkungan kurang higienis Pengolesan bahan
tidak steril pada tali pusat
Spasme Infeksi tali pusat Tetanus neonatrum
Timbul pada hari ke 2 atau lebih
Kejang atau tidak sadar Ubun-ubun besar
membonjol letargi
Sepsis Curiga meningitis
(tangani meningitis dan obati kejang)
Temuan
Anamnesis Pemeriksaan Pemeriksaan
penunjang/diagnosis lain yang sudah diketahui
Kemungkinan diagnosis
Riwayat resusitasi pada saat lahir atau bayi tidak bernapas minimal satu menit sesudah lahir Timbul pada hari
ke 1 sampai ke 4 Persalinan dengan
penyulit (missal partus lama atau gawat janin)
Kejang atau tidak sadar
Layuh atau letargi Gangguan napas Suhu tidak normal Mengantuk atau
aktifitas menurun Iritabel atau rewel
Asfiksia neonatorum dan/atau Trauma (obati kejang, dan tangani asfiksia neonatorum)
Timbul pada hari ke 1 sampai 7 Kondisi bayi mendadak memburuk Mendadak pucat Belum mendapat injeksi Vit. K 1
Kejang atau tidak sadar
Bayi kecil (berat lahir < 2500 g atau umur kehamilan < 37 minggu) Gangguan napas berat Perdarahan intraventrikular (nilai dan tangani
perdarahan dan juga asfiksia neonatorum)
Icterus hebat timbul pada hari ke 2
Ensefalopati timbul pada hari ke 3-7 Icterus hebat yang
tidak atau
terlambat diobati
Kejang Opistotonus
Hasil tes Coombs positif
Ensefalopati bilirubin (Kern-ikterus) (obati kejang dan tangani Ensefalopati bilirubin)
MANAJEMEN UMUM
Bebaskan jalan napas dan oksigenasi Medikamentosa untuk memotong kejang Memasang jalur infus intravena
Pengobatan sesuai dengan penyebab Medikamentosa
1. Fenobarbital 20 mg/kg berat badan intra vena dalam waktu 5 menit, jika kejang tidak berhenti dapat diulang dengan dosis 10 mg/kg berat badan sebanyak 2 kali dengan selang waktu 30 menit. Jika tidak tersedia jalur intravena, dan atau tidak tersedia sediaan obat intravena, maka dapat diberikan intramuskuler
2. Bial kejang berlanjut diberikan fenitoin 20 mg/kg berat badan intravena dalam larutan garam fisiologis dengan kecepatan 1mg/kg berat badan/menit
Pengobatan rumatan
1. Fenobarbital 3-5 mg/kg BB/hari, dosis tunggal atau terbagi tiap 12 jam secara intravena atau per oral, sampai bebas kejang 7 hari
2. Fenitoin 4-8 mg/kg/hari intravena atau per oral, dosis terbagi dua atau tiga. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang ditujukan untuk mencari penyebab kejang
Laboratorium Darah Rutin dan pengecatan Gram, kadar Glukosa darah dengan dekstrostik. Pada kecurigaan infeksi (meningitis)
Pemeriksaan darah ditemukan adanya lekositosis (>h 25.000/mm3) atau leukopenia (<5000/mm3)dan trombositopenia (<150.000/mm3)
Gangguan metabolic
Hipoglikemi (glukosa darah < 45 mg/gl) Diduga/ada riwayat jelas pada kepala
Pemeriksaan berkala hemoglobin dan hematocrit untuk memantau perdarahan intraventrikuler serta didapat perdarahan pada cairan serebrospinal.
Pemeriksaan kadar bilirubin total/direk dan indirek meningkat, pemeriksaan kadar bilirubin bebas (bila tersedia)
MANAJEMEN SPESIFIK atau MANAJEMEN LANJUT 1. Meningitis
Antibiotic awal diberikan Ampisislin dan Gentamisin, bila organisme tidak dapat ditemukan dan bayi tetap menunjukkan tanda infeksi sesudah 48 jam, ganti Ampisilin dan beri Sefotaksim disamping tetap beri Gentamisin. Antibiotika diberikan sampai 14 hari setelah ada perbaikan (table 8.2)
Table 8.2 dosis antibiotic
Ampisislin IV 100 mg/kg setiap 12 jam 100 mg/kg setiap 8 jam Sefotaksim IV 50 mg/kg setiap 12 jam 50 mg/kg setiap 6 jam Gentamisin IV, IM < 2 kg
4 mg/kg sekali sehari 3.5 mg/kg sekali sehari ≥ 2 kg
5 mg/kg sekali sehari 3.5 mg/kg sekali sehari 2. Gangguan metabolic
Diagnosis kejang yang disebabkan oleh karena gangguan metabolism sangat sulit ditegakkan karena terbatasnya fasilitas dan kemampuan pemeriksaan penunjang di Puskesmas, karena tidak ada gejala klinis yang khas untuk beberapa kejang metabolik, missal hiponatremia dan hipomagnesimia. Untuk itu manajemen umum diperlukan untuk kejang metabolic ini, dan segera dirujuk
Bila tersedia fasilitas pemeriksaan kadar glukosa darah, lakukan manajemen hipoglikemia (Lihat manajemen Hipoglikemia)
Dugaan diagnosis kejang disebabkan oleh hipokalsemia dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinis berupa karpopedal spasme dan riwayat hipoksia atau asfiksia.
Untuk kasus ini diberi:
Kalsium glukonas 10%, 1-2 ml/kg berat badan dengan aquadest sama banyak secara intravena dalam 5 menit. Dapat diulang setelah 10 menit jika tidak ada respon klinis. 3. Kern icterus: (lihat hiper bilirubinemia)
4. Hipoksia: optimalisasi ventilasi dan terapi oksigen 5. Spasme/ tetanus
Beri Diazepam 10 mg/kg/hari dengan drip selama 24 jam atau bolus IV tiap 3jam, maksimum 40 mg/kg/hari
Bila frekuensi napas kurang 30 kali per menit, hentikan pemberian obat meskipun bayi masih mengalami spasme.
Bila tali pusat merah dan membengkak, mengeluarkan pus atau berbau busuk, obati untuk infeksi tali pusat.
Beri bayi:
o Human Tetanus immunoglobin 500 U IM, bila tersedia, atau beri padanannya, antitoksin tetanus 5.000 IU IM, toksoid tetanus IM pada tempat yang berbeda dengan tempat pemberian antioksin
o Benzyl Penicilin G 100.000 IU/kg BB IV atau IM dua kali sehari selama tujuh hari Anjurkan ibunya untuk mendapat toksoid tetanus 0.5 ml (untuk melindunginya dan bayi
yang dikandung berikutnya) dan kembali bulan depan untuk pemberian dosis kedua
Pada kasus perdarah subdural, trauma SSP dan hidrosefalus diperlukan tindakan bedah, dapat dirujuk.
Terapi Suportif
Menjaga patensi jalan napas dan pemberian oksigen untuk mencegah hipoksia otak yang berlanjut.
Pasang jalur IV dengan dosis rumat serta tunjangan nutrisi adekuat
Mengurangi rangsang suara, cahay maupun tindakan invasive untuk menghindari bangkitan kejang pada penderita tetanus, pasang pipa nasogastric dan beri ASI peras diantara spasme. Mulai dengan jumlah setengah kebutuhan per hari dan pelan-pelan dinaikkan jumlah ASI yang diberikan sehingga tercapai junlah yang diperlukan
Rujukan
Bila bayi sudah dilakukan manajemen umum dan sudah dilakukan manajemen spesifik tetapi bayi masih, segera dirujuk
BAB 9
INFEKSI NEONATAL