2.3. Ruam Kulit dan Kelainan Kulit pada Infeksi HIV 1. Jenis Ruam Kulit
2.3.2. Kelainan Kulit pada Penderita HIV/AIDS
Ruam papula, plak dan nodul dapat dijumpai pada penderita HIV dan disebabkan oleh infeksi, inflamasi, maupun keganasan. Etiologi infeksi termasuk penyakit seperti warts, moluskum kontangiosum, infeksi Streptococcus sp. dan Staphylococcus sp., Bacillary angiomatosis, infeksi Mycobacterium sp. serta infeksi jamur permukaan dan dalam. Perilaku menggaruk dan mengusap kulit yang berulang dapat berujung pada likenifikasi dan berkembang menjadi prurigo nodularis. Neoplasma, khususnya kanker kulit, juga dapat muncul sebagai ruam dengan perubahan sekunder beragam, biasanya pada kulit yang terpapar matahari.
Sarkoma Kaposi muncul dengan ruam nodul dan papula merah kecoklatan (Altman et al, 2015).
Ruam plak dapat berhubungan dengan penyakit infeksi seperti selulitis atau intertrigo, maupun dengan penyakit non-infeksi. Penyakit inflamasi semerti eczema papuler tampak dengan papula terlokalisisir ataupun tersebar menyatu dengan plak yang terkait pruritus. Penyakit kulit lainnya yang dijumpai pada penderita HIV/AIDS termasuk dermatitis seboroik, dengan ruam plak dan papula eritematosa yang berminyak (Altman et al, 2015).
Vesikel dan bula juga dapat dijumpai pada penderita HIV/AIDS, terutama bila terdapat infeksi yang mendasarinya. Vesikel berkelompok dengan dasar eritematosa biasa dijumpai pada Herpes Simpleks, dan pada Herpes Zoster ruam terdistribusi dalam satu dermatom. Kedua penyakit tersebut bisa menyebar luas pada kasus imunosupresi berat (Altman et al, 2015).
Makula dan eritema morbiliformis sering terkait dengan reaksi obat, tetapi dapat juga menandakan adanya infeksi virus. Bila eritema yang menyebar luas disertai dengan lesi bulosa, deskuamasi dan keterlibatan mukosa, maka diagnosis reaksi obat yang berat seperti Steven-Johnsons Syndrome atau Toxic Epidermal Necrolysis dapat disingkirkan (Altman et al, 2015).
Infeksi
Infeksi oportunistik lebih sering terjadi pada infeksi HIV stadium lanjut yang tidak diobati. Infeksi oporunistik meliputi :
a. Bakteri
Staphylococcus aureus merupakan bakteri yang paling sering menyebabkan infeksi kulit pada penderita HIV (Johnson, 2008). Impetigo dan folikulitis mrupakan contoh infeksi primer dari Staphylococcus aureus, dapat terjadi berulang dan menetap pada penderita HIV, terutama pada anak-anak (Schwartz et al, 2017).
Walaupun dengan meningkatnya fungsi sistem imun oleh ART, insidensi Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) semakin meningkat.
Prevalensi infeksi MRSA lebih tinggi pada penderita HIV, yang berkaitan dengan kolonisasi bakteri. Dibandingkan dengan pasien negatif HIV, proporsi
penyakit kulit kronis lebih banyak pada pasien positif HIV. Jumlah CD4 dan viral load tidak berhubungan dengan beratnya kolonisasi bakteri (Altman et al, 2015).
Bacillary angiomatosis, yang disebabkan oleh bakteri oportunistik Bartonella henselae, merupakan infeksi vaskular yang proliferative yang terjadi pada orang yang immunocompromised. Bacillary angiomatosis biasanya bermanifestasi sebagai papula dan nodul yang kemerahan (Plattenberg et al, 2000). Mikroorganisme lainnya adalah Helicobacter cinaedi dan Pseudomonas Aeruginosa dengan gambaran klinis selulitis (Murtiastutik, 2008).
Mycobacterium tuberculosis dan Mycobacterium avium-intracellulare complex (MAC) dapat muncul sebagai papula akneiformis dan plak krusta yang berindurasi. MAC biasanya menyebabkan penyakit diseminata yang melibatkan paru-paru, nodus limfe, dan traktus gastrointestinal (Schwartz et al, 2017). Infeksi MAC primer pada kulit yang bermanifestasi sebagai lesi menyerupai sporotrikosis dijumpai pada pasien AIDS (Kayal et al, 2002).
(a) (b) (c)
Gambar 2.5. Infeksi bakteri pada kulit : a) Bacillary angiomatosis (Aung et al, 2016); b) folikulitis (Satter, 2017); c) impetigo (Lewis, 2016)
b. Virus
Infeksi virus juga lebih banyak ditemukan pada pasien supresi imun dan dapat berkaitan dengan keganasan. Infeksi virus Herpes Simpleks oral dan anogenital sering ditemukan pada penderita HIV, dan dapat berujung pada ulkus kronis. Pada pasien anak-anak, stomatitis Herpes Simpleks lebih sering ditemukan daripada infeksi virus Varicella-Zoster. Reaktivasi VZV atau
Herpes Zoster lebih banyak didapatkan pada pasien dengan hitung sel CD4+
<350/µL. (Murniastutik, 2008).
Infeksi virus Eipstein-Barr telah menimbulkan penyakit Oral Hairy Leukoplakia, yang merupakan salah satu AIDS-defining illness. Oral hairy leukoplakia biasanya muncul pada pasien laki-laki, yang dicirikan dengan papula filiformis berwarna putih di sisi lidah. Kondisi ini merupakan tanda awal dari imunosupresi yang progresif. Virus Eipstein-Barr menginfeksi sel epitel basal di faring dan masuk ke sel B, dimana virus tersebut bertahan secara laten (Cade et al, 2017).
Virus Moluskum Kontangiosum adalah virus DNA dari famili Retroviridae. Virus tersebut bereplikasi di sitoplasma sel epidermis (Schwartz et al, 2017). Pada penderita HIV, Moluskum Kontangiosum dapat menyebar.
Lesinya dapat ditemukan di tempat yang tidak biasa, seperti wajah, leher serta kulit kepala, dan lesi tersebut juga berbentuk atipikal (Kolokotronis et al, 2000).
Pada era ART, fokus pengobatan telah bergeser dari infeksi virus yang telah diketahui seperti Herpes, Moluskum dan virus yang berhubungan dengan keganasan pada HIV, menjadi penyakit baru akibat virus. Baru-baru ini, trichodysplasia spinulosa-associated polyomavirus (TSPyV) telah terdeteksi pada pasien supresi imun. Infeksi, khususnya infeksi virus, diduga menjadi penyebab yang mungkin dalam karsinoma sel skuamosa pada pasien dengan jumlah CD4 yang menurun. Follow-up jangka panjang diperlukan sebab risiko keganasan kulit belum diketahui (Altman et al, 2015).
(a) (b) (c)
Gambar 2.6. Infeksi virus pada kulit : a) Moluskum Kontangiosum (Schwartz et al, 2017)
; b) Oral hairy leukoplakia (Cade, 2017) ; c) Herpes Zoster (Schwartz et al, 2017)
c. Jamur
Infeksi jamur pada penderita HIV/AIDS meliputi infeksi superfisialis seperti dermatofitosis dan kandidiasis serta infeksi sistemik seperti histoplasmosis dan kriptokokus (Wahyuningsih, 2009). Kandidiasis sering muncul di lidah, orofaring, esofagus, sudut mulut, kuku, vulva dan vagina (Brown, 2005). Dermatofitosis pada kulit muncul dengan ciri eritema bulat atau oval, berskuama, menyebar secara sentrifugal dengan tepi yang inflamasi, dan central healing. Dermatofitosis pada pasien HIV/AIDS lebih sulit untuk diobati dan bersifat rekuren (Dlova & Nosam, 2007).
Kriptokokus dan Histoplasmosis sering terjadi pada HIV stadium lanjut.
Kelainan kulit pada infeksi Kriptokokus termasuk selulitis, plak, papula, ulkus hingga papula translusen berbentuk kubah seperti pada infeksi Moluskum Kontangiosum. Kultur positif maupun pewarnaan dari pus dan lesi kulit dapat digunakan untuk observasi Kriptokokus (Chetchotisakd et al, 2016). Infeksi Histoplasmosis di kuit berujung pada ruam papula eritema, erupsi, ulkus, papula akneiformis, atau lesi menyerupai Moluskum. Kelainan pada kulit akibat Histoplasmosis dan Kriptokokus menandakan telah terjadi diseminasi mikosis sistemik yang luas (Wahyuningsih, 2009).
(a) (b) (c)
Gambar 2.7. Infeksi jamur pada kulit : a) Kandidiasis (Hidalgo & Vasquez, 2016) ; b) Dermatofitosis (Andrews & Ramnarine, 2017) ; c) Kriptokokus (Moskowitz & Scheinfield,
2016)
d. Parasit
Skabies, dengan agen etiologik Sarcoptes scabiei, yang dicirikan dengan erupsi hiperkeratotik maupun plak krustosa, dapat terjadi pada penderita HIV (Schwartz et al, 2017). Leishmaniasis juga dijumpai pada penderita HIV.
Terdapat dua bentuk manifestasi klinis Leishmaniasis, yaitu Leishmaniasis kutaneus dan Leishmaniasis visceral (kala-azar). Bentuk mukokutaneus merupakan bentuk yang paling berat dari penyakit ini, dan menimbulkan lesi kecacatan (Nissapatom & Sawangjaroen, 2011).
(a) (b)
Gambar 2.8. Infeksi parasit pada kulit : a) Skabies (Barry et al, 2017) ; b) Leishmaniasis (Nissapatorn & Sawangjaroen, 2011)
HIV menginfeksi sel T CD4+
replikasi HIV
Penurunan jumlah sel T CD4+
supresi sistem imun