Biaya medis yang timbul dan disebabkan oleh kejadian, keadaan, perawatan atau pelayanan berikut ini tidak dijamin yaitu :
1. Tindakan bunuh diri atau cedera yang diakibatkan oleh perbuatan diri sendiri atau setiap percobaan kearah itu, baik dalam keadaan sadar maupun tidak sadar.
2. Pemeriksaan yang berhubungan dengan imunisasi dan imunisasi itu sendiri, kecuali untuk imunisasi yang dijamin didalam Polis. 3. Pemeriksaan yang berhubungan dengan penyakit kelamin dan
segala sebab akibatnya; kondisi-kondisi yang berhubungan dengan penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual serta semua akibatnya.
4. Perawatan atau obat-obatan yang sifatnya preventif (pencegahan), serta vitamin dan supplement yang berdasarkan penggolongan
VII SYARAT DAN KONDISI
21 obat-obatan dari instansi pemerintah yang berwenang tidak termasuk dalam golongan obat, kecuali untuk kondisi yang tertera pada Ketentuan Khusus Rawat Jalan pada halaman 14 butir B.2 mengenai vitamin.
5. Setiap pemeriksaan kesehatan atau fisik secara rutin atau berkala atau preventif, terapi fisik, test-test yang berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa kondisi yang dijamin, atau pemeriksaan yang tidak diperlukan secara medis.
6. Pemeriksaan laboratorium yang tidak berhubungan dengan diagnosa penyakit.
7. Pemeriksaan atau pengobatan selain oleh Dokter yang diakui atau yang tidak diakui secara luas di bidang kedokteran barat.
8. Pemeriksaan/pengobatan yang berhubungan dengan kejiwaan (stress) termasuk setiap perawatan untuk kelainan fungsi fisik atau mental termasuk fisiologis atau manifestasi penyakit jiwa (psychosomatic), atau kondisi yang diakibatkan oleh penyakit syaraf (neurosis); penyalahgunaan obat bius atau kecanduan minuman keras (alkohol).
9. Penyakit menular yang diharuskan oleh hukum untuk diisolasi atau dikarantinakan, dan wabah penyakit.
10. Setiap perawatan yang berhubungan dengan pembedahan, metode-metode mekanis dan kimiawi untuk pengaturan kelahiran, perawatan yang berhubungan dengan kemandulan dan perawatan atas gangguan menstruasi.
11. Istirahat atau penyembuhan atau perawatan di sanatorium termasuk pengobatan untuk tujuan penyembuhan/pemulihan seperti lelah mental atau lelah fisik.
12. Perawatan/pengobatan untuk pengurangan dan penambahan berat badan.
13. Perawatan/pengobatan terhadap cacat bawaan (bibir sumbing, cacat tulang, penyakit jantung bawaan termasuk hernia pada anak di bawah 12 tahun, dll) dan penyakit ayan/epilepsi kecuali disebabkan oleh trauma yang terjadi setelah Tertanggung sudah dijamin oleh Polis secara berkesinambungan.
VII SYARAT DAN KONDISI
22 14. Perawatan/pengobatan yang berhubungan dengan gangguan tumbuh kembang pada anak-anak (delayed development), misalnya autisme, terapi wicara, terapi jalan.
15. Perawatan/pengobatan/operasi dengan tujuan untuk kecantikan/kosmetik termasuk operasi rekonstruksi, operasi plastik oleh sebab apapun dan bedah kecantikan oleh sebab apapun kecuali untuk tujuan perbaikan fungsi organ tubuh. Perawatan tersebut memang perlu untuk memperbaiki kerusakan fungsi tubuh pada Tertanggung yang terus menerus diakibatkan oleh cedera tubuh karena Kecelakaan yang terjadi selama periode Polis.
16. Pemeriksaan atau pengobatan, termasuk segala jenis pembedahan refraktif dan lasik, serta sebab akibat yang ditimbulkannya, yang berhubungan dengan kelainan refraksi mata untuk maksud penyesuaian ukuran optik yang bersangkutan, kecuali yang berada dibawah Jaminan Kacamata atau pemeriksaan ke Dokter Spesialis Mata yang menunjang ukuran kacamata.
17. Semua jenis pekerjaan gigi, perawatan gigi atau operasi gigi termasuk pencabutan gigi yang terjepit kecuali yang dinyatakan perlu karena Cedera akibat kecelakaan dan operasi gigi bungsu yang dijamin dibawah Jaminan Rawat Inap serta yang dijamin dibawah Jaminan Rawat Gigi.
18. Sistem Keluarga Berencana diluar dari ketentuan yang dijamin. 19. Pembelian obat-obatan yang dapat dibeli secara bebas, seperti
minyak tawon, minyak kayu putih, counterpain, pasta gigi, betadine, cairan pembersih contact lens, dIl. Pembelian obat-obatan yang bukan diapotik yang diakui. Contoh: Toko obat, Toko Obat Tradisional, Pasar Swalayan.
20. Pembelian alat-alat bantu untuk pemeriksaan atau pengobatan (kecuali yang dijamin dalam special care) seperti clinictest, kursi roda, korset, elastic perban, tongkat penyangga dan lain-lain yang sejenis dengan alat tersebut.
21. Pemberian/pembelian jumlah obat-obatan yang berlebihan, termasuk pembelian obat-obatan yang tidak sesuai dengan diagnosa penyakit.
VII SYARAT DAN KONDISI
23 22. Pembelian alat-alat penunjang kesehatan, kecuali kaki palsu,
tangan palsu dan alat bantu pendengaran.
23. AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) dan ARC (AIDS
Related Complex) termasuk adanya HIV atau akibat-akibatnya
dan segala pemeriksaan dan screening darah untuk mengetahui adanya HIV (meski hasilnya negatif).
24. Biaya-biaya yang dikenakan untuk pelayanan yang bukan merupakan pengobatan seperti tetapi tidak terbatas kepada penggunaan telepon, televisi, atau fasilitas sejenis.
25. Biaya-biaya yang diklaim melalui Asuransi Tenaga Kerja atau Organisasi Jaminan Sosial/JAMSOSTEK/ASTEK/ASKES yang akan dibayarkan; atau dihitung dari Jaminan Polis ini, mana saja yang lebih rendah.
26. Pelanggaran atau setiap usaha pelanggaran hukum atau perlawanan atas penangkapan maupun penahanan secara umum. 27. Cedera atau Penyakit yang ditimbulkan secara langsung maupun tidak langsung akibat perang baik yang dinyatakan maupun tidak, tindakan kriminal atau teroris, mengemban tugas militer secara penuh waktu, keikutsertaan secara langsung dalam tugas militer secara penuh waktu, keikutsertaan secara langsung sebagai pelaku dalam huru-hara, pemogokan dan pergolakan sipil atau pemberontakan. Untuk itu dalam hal Tertanggung adalah korban maka yang bersangkutan berhak atas Jaminan.
28. Radiasi ionisasi atau kontaminasi/pencemaran radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah nuklir dari basil proses fisi/reaksi/pemecahan nuklir atau dari setiap bahan senjata nuklir. 29. Penyakit atau Cedera yang diakibatkan oleh semua jenis
perlombaan (kecuali lomba lari), menyelam dengan alat bantu pernafasan, arung jeram, panjat tebing, berburu, polo, lomba ketangkasan berkuda, balap mobil/motor, olah raga musim dingin dan olah raga professional.
30. Penerbangan pribadi kecuali sebagai penumpang dalam penerbangan komersial yang berjadwal dan mempunyai izin untuk membawa penumpang pada rute-rute tertentu.
31. Tidak ada santunan yang dibayarkan bila Tertanggung di Rawat Inap di Rumah Sakit dengan bebas biaya (gratis).
VII SYARAT DAN KONDISI
24
E. TATA CARA PENGAJUAN KLAIM ASURANSI KESEHATAN
1. Klaim Asuransi Rawat Inap dan Melahirkan
Ada 2 sistem klaim untuk Asuransi Rawat Inap dan Melahirkan, yaitu :
a. Sistem Reimbursement
(1) Pada sistem ini, Peserta yang menjalani perawatan inap harus membayar terlebih dulu biaya yang telah dikeluarkan akibat perawatan inap tersebut, kemudian mengirimkan kuitansi dan dokumen klaim kepada Asuransi Sinar Mas untuk mendapatkan penggantian atas biaya yang telah dikeluarkan. Klaim akan dibayar dalam jangka waktu 10 hari kerja dihitung sejak tanggal dokumen diterima lengkap oleh Asuransi Sinar Mas.
(2) Dokumen yang harus dilengkapi untuk Manfaat Rawat Inap :
Formulir klaim yang telah diisi dan ditandatangani oleh Tertanggung dan Dokter yang merawat atau Dokter Bedah jika ada Pembedahan. WAJIB MENCANTUMKAN
nama perusahaan, no register, nama lengkap dan NIP pada formulir klaim.
Kuitansi-kuitansi asli dari Rumah Sakit beserta perincian asli dari biaya-biaya yang dikeluarkan atas perawatan tersebut (perincian penggunaan obat-obatan yang dikonsumsi dan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan di Rumah Sakit).
Fotocopy Resume Medis dari Rumah Sakit. Dokumen penunjang lainnya (contoh : copy
hasil pemeriksaan laboratorium, kronologis kejadian/kecelakaan, surat keterangan lahir,
VII SYARAT DAN KONDISI
25 fotocopy SIM yang valid jika kecelakaan lalulintas & sebagai pengendara).
(3) Pengajuan dokumen klaim harus diterima lengkap oleh Asuransi Sinar Mas selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak lepas rawat inap atau keluar dari rumah sakit/tanggal pengobatan.
(4) Apabila dokumen klaim yang diajukan ternyata tidak lengkap dan atau tidak termasuk dalam jaminan Asuransi Kesehatan simas sehat corporate Bank Mandiri Indonesia, maka Health Ins Claim Dept, Accident and Health Insurance Division, PT. Asuransi Sinar Mas akan mengirimkan SURAT PROSES ULANG untuk dokumen klaim yang tidak lengkap atau SURAT
PENOLAKAN untuk dokumen klaim yang tidak
termasuk dalam jaminan, dalam waktu maksimal 10 hari kerja. Sedangkan untuk klaim yang disetujui akan diterbitkan SURAT AKSEPTASI mengenai pembayaran klaim yang diajukan.
b. Sistem Provider
(1) Asuransi Sinar Mas menyediakan beberapa
Rumah Sakit Provider yang bekerja sama
dengan Asuransi Sinar Mas. Dengan sistem ini, semua biaya sesuai dengan hak peserta yang telah dikeluarkan selama perawatan inap di Rumah Sakit akan dibayar oleh Asuransi Sinar Mas.
(2) Tata Cara :
i. Peserta bisa langsung masuk RS Provider dengan menunjukkan kartu peserta Asuransi (asli) kepada petugas Rumah Sakit.
ii. KTP/ Kartu Identitas lainnya harap ditunjukkan untuk dicocokkan dengan kartu peserta. iii. Peserta diharapkan memilih kelas kamar yang
VII SYARAT DAN KONDISI
26 ini untuk menghindari terjadinya excess yang besar pada saat keluar dari Rumah Sakit. iv. Pada saat keluar dari RS Provider, peserta
harus :
Memeriksa dan menandatangani
Perincian Biaya Perawatan.
Mengisi dan menandatangani Formulir
Klaim yang ada.
v. Total biaya perawatan di Rumah Sakit Provider akan dihitung oleh Asuransi Sinar Mas sesuai harga kamar yang menjadi hak peserta.
vi. Biaya atas perawatan penyakit dan atau biaya yang tidak dijamin dalam Polis wajib dibayar langsung di tempat perawatan oleh Peserta. vii. Jika terjadi selisih biaya karena menggunakan
harga kamar yang lebih tinggi maka akan dihitung menggunakan Tabel Jaminan Inner Limit.
viii. Jika biaya perawatan lebih besar karena menggunakan harga kamar yang lebih tinggi dari seharusnya, maka kelebihannya harus dibayar langsung oleh Peserta pada saat keluar dari RS Provider.
(3) Apabila seorang peserta Asuransi dirawat inap di Rumah Sakit Provider maka Asuransi Sinar Mas akan membayar biaya perawatan sesuai dengan hak peserta dan ketentuan jaminan polis yang berlaku.
(4) Selisih dari biaya yang tidak ditanggung oleh Asuransi Sinar Mas (Excess Claim) menjadi tanggung jawab dari Peserta dan harus dibayar di Rumah Sakit.
VII SYARAT DAN KONDISI
27
2. Klaim Asuransi Rawat Jalan, Pemeriksaan Kehamilan,
Rawat Gigi, Jaminan Khusus (Imunisasi & KB) dan Kacamata
Ada 2 sistem klaim untuk Asuransi Rawat Jalan, yaitu : Sistem Reimbursement dan Sistem Provider (Admedika)
a. Sistem Reimbursement :
(1) Dengan sistem ini, Peserta yang menjalani Pengobatan harus membayar terlebih dulu biaya yang telah dikeluarkan akibat Pengobatan tersebut, kemudian mengirimkan kuitansi dan dokumen klaim kepada Asuransi Sinar Mas untuk mendapatkan penggantian atas biaya yang telah dikeluarkan. Klaim akan dibayar dalam jangka waktu 7 hari kerja dari saat dokumen klaim diterima lengkap oleh Asuransi Sinar Mas (2) Dokumen yang harus dilengkapi untuk Manfaat
Rawat Jalan :
Formulir Klaim Asuransi Rawat Jalan yang telah diisi dan dilengkapi. WAJIB MENCANTUMKAN nama perusahaan, no
register, nama lengkap dan NIP peserta pada formulir klaim.
Kuitansi / Bukti Pembayaran asli atas biaya
konsultasi dengan Dokter yang merawat
(Dokter Umum atau Dokter Spesialis).
Diagnosa penyakit dari Dokter yang merawat
harus dituliskan pada lembar kuitansi asli. Kuitansi asli atas biaya obat-obatan yang
diresepkan oleh Dokter yang merawat.
Daftar obat-obatan yang dibeli/ditebus dicantumkan di belakang kuitansi Apotik atau
Copy Resep obat-obatan.
Kuitansi asli atas biaya pemeriksaan
VII SYARAT DAN KONDISI
28 Copy Surat Rujukan dari Dokter mengenai diperlukannya fisioterapi, pemeriksaan laboratorium, X-Ray dan pemeriksaan diagnostik lainnya akibat penyakit atau cedera yang diderita oleh Peserta. Dokumen penunjang lainnya, misalnya Fotocopy Hasil
Pemeriksaan Laboratorium.
(3) Dokumen yang harus dilengkapi untuk Pemeriksaan Kehamilan
Formulir Klaim Asuransi Rawat Jalan yang telah diisi dan dilengkapi. WAJIB MENCANTUMKAN nama perusahaan, no
register, nama lengkap dan NIP peserta pada formulir klaim.
Kuitansi asli atas biaya konsultasi dengan
Dokter yang merawat (Dokter Umum atau
Bidan). Diagnosa penyakit dari Dokter yang merawat harus dituliskan pada lembar kuitansi asli.
Kuitansi asli atas biaya obat-obatan yang diresepkan oleh Dokter yang merawat. Daftar obat-obatan yang dibeli/ditebus
dicantumkan di belakang kuitansi Apotik atau
Copy Resep obat-obatan.
(4) Dokumen yang harus dilengkapi untuk Perawatan Gigi
Formulir Klaim Asuransi Rawat Jalan yang telah diisi dan dilengkapi. WAJIB MENCANTUMKAN nama perusahaan, no
register, nama lengkap dan NIP peserta pada formulir klaim.
Kuitansi asli atas biaya konsultasi dengan
Dokter Gigi yang merawat. Pada kuitansi
VII SYARAT DAN KONDISI
29
regio mana dilakukan perawatan serta jenis perawatan tersebut.
Kuitansi asli atas biaya obat-obatan yang diresepkan oleh Dokter.
Daftar obat-obatan yang dibeli/ditebus dicantumkan di belakang kuitansi Apotik atau
Copy Resep obat-obatan.
Foto panaromic gigi hanya jika diperlukan secara medis atau diperlukan untuk analisa lebih lanjut.
Jika ada operasi gigi bungsu (jaminan ini
masuk rawat inap), maka kuitansi dilengkapi
dengan diagnosa dan jenis tindakan yang
dilakukan oleh Dokter Gigi. Dokumen
penunjang lainnya yang asli, misalnya Foto
Rontgen/Panoramic Gigi.
(5) Dokumen yang harus dilengkapi untuk Jaminan Khusus (Immunisasi, KB)
Formulir Klaim Asuransi Rawat Jalan yang telah diisi dan dilengkapi. WAJIB MENCANTUMKAN nama perusahaan, no
register, nama lengkap dan NIP peserta pada formulir klaim.
Kuitansi asli atas biaya konsultasi dengan
Dokter yang merawat (Dokter Umum atau
Dokter Spesialis). Jenis Immunisasi yang diberikan, jenis KB yang diberikan dari Dokter yang merawat harus dituliskan pada lembar
kuitansi asli.
(6) Dokumen yang harus dilengkapi untuk Jaminan Kacamata
Formulir Klaim Asuransi Rawat Jalan yang telah diisi dan dilengkapi. WAJIB MENCANTUMKAN nama perusahaan, no
register, nama lengkap dan NIP peserta pada formulir klaim.
VII SYARAT DAN KONDISI
30 Kuitansi asli atas biaya konsultasi dengan
Dokter Mata yang merawat (untuk claim
pertama). Hasil Pemeriksaan Refraksi dari Dokter Mata yang merawat harus dituliskan
pada lembar kuitansi asli atau pada surat keterangan dari Dokter.
Kuitansi asli atas biaya pembelian bingkai
kacamata dan lensa dari optik, yang
mencantumkan ukuran dari lensa yang dibeli. Catatan:
Semua proses penyelesaian administrasi klaim di Health Insurance Claim Dept, Accident and Health Insurance Division, ASM Jakarta adalah maksimum 7 hari kerja untuk klaim Rawat Jalan, terhitung sejak tanggal diterimanya dokumen lengkap oleh Accident and Health Insurance Division, ASM Jakarta.
b. Sistem Provider :
(1) Asuransi Sinar Mas menyediakan beberapa Klinik/Rumah Sakit Provider dengan sistem Admedika untuk Jaminan Rawat Jalan sesuai lampiran. Dengan sistem ini, semua biaya yang telah dikeluarkan untuk pengobatan di Klinik/Rumah Sakit Provider akan dibayar oleh Asuransi Sinar Mas. Apabila terdapat selisih biaya, maka seluruh kelebihan biaya (Excess
Claim) langsung dibayar di Klinik/Rumah Sakit
oleh peserta.
(2) Tata Cara :
i. Peserta bisa langsung berobat Rawat Jalan ke Klinik/RS Provider dengan menunjukkan kartu peserta Asuransi (asli) kepada petugas Rumah Sakit.
ii. Kartu Identitas/KTP harap ditunjukkan untuk dicocokkan dengan kartu peserta.
VII SYARAT DAN KONDISI
31 iii. Kartu Peserta digesek pertama kali untuk
verifikasi data dan cek limit peserta iv. Peserta melakukan pengobatan.
v. Kartu Peserta Asuransi (asli) harap ditunjukkan kembali kepada Kasir untuk digesek kedua kalinya di mesin terminal Admedika untuk input tagihan/pengesahan tagihan.
vi. Selisih dari biaya yang tidak ditanggung oleh Asuransi Sinar Mas (Excess Claim) menjadi tanggung jawab dari Peserta dan harus dibayar langsung di Klinik/Rumah Sakit Provider Admedika.
3. Manfaat dibawah ini hanya bisa dilakukan dengan Sistem
Reimbursement:
a. Kacamata dan Lensa Kontak
b. Pemeriksaan Penyesuaian Refraksi Mata, hanya untuk Peserta yang memiliki benefit kacamata
c. Operasi Gigi Bungsu d. One Day Surgery
e. Alat Bantu: Tangan Palsu, Kaki Palsu serta Hearing Aid f. Perawatan Sebelum dan Sesudah Rawat Inap g. Perawatan Darurat Gigi akibat Kecelakaan h. Rawat Jalan Darurat akibat Kecelakaan
Khusus untuk point f, g dan h diatas, dalam hal dimana Peserta sudah terlanjur menggunakan sistem Cashless, maka yang harus dilakukan oleh Peserta :
(1) Melaporkan kepada ASM sebagaimana proses pengajuan klaim reimbursement.
(2) Data-data yang WAJIB dilaporkan ke ASM adalah: a. Nama Peserta/Nama Pasien,
b. Nomor Register Kartu Peserta, c. Nomer Induk Pegawai,
d. Tanggal Dilakukan Rawat Jalan dan Nama Rumah Sakit saat rawat jalan,
VII SYARAT DAN KONDISI
32 e. Keterangan atau informasi mengenai perawatan inapnya, yaitu tanggal rawat inap dan nama Rumah Sakit tempat rawat inap.
(3) Berdasarkan laporan tersebut, ASM akan melakukan proses pemulihan limit rawat jalan pada saat dokumen tagihan rawat jalan diterima oleh ASM.
4. Cara Mengirimkan Dokumen Klaim ke ASM
Pengiriman dokumen klaim dapat dilakukan dengan 3 cara:
a. Untuk pegawai yang berlokasi kerja di luar Jakarta, Pegawai melakukan scanning dokumen klaim. Tujuan
scanning dokumen adalah untuk mempercepat proses,
sementara dokumen asli dikirim, pihak Asuransi Sinar Mas sudah bisa melakukan verifikasi awal berdasarkan
scanning dokumen. Ketentuan scanning dokumen
adalah sbb:
- Format hasil scan: jpg
- Dokumen Klaim dipisahkan per kasus klaim per orang, misal Pegawai Klaim untuk istri dan anak I, pisahkan dokumen klaim istri dan dokumen klaim anak masing-masing
- Scanning dokumen klaim harus dibuat urut sesuai kasus pengobatannya. Contohnya pegawai mengajukan klaim untuk 2 kasus pengobatan istri, yaitu: rawat jalan a/n istri dan rawat gigi a/n istri, maka scanning harus dibuat masing-masing sesuai kasus pengobatan yang sama (jangan dicampur agar memudahkan proses verifikasi).
- Mengirimkan Email hasil scan dilengkapi dengan data kepesertaan, dengan subject :, NPK: 007788999, Nama Claimant, Rp. Xxx.xxx,- - Email ditujukan: [email protected]
- Hasil scanning dokumen yang diterima bagian klaim PT. Asuransi Sinar Mas akan diverifikasi dan apabila dokumen klaim asli telah diterima dan diverifikasi dengan klaim yang telah ter-registrasi, maka klaim dapat segera diproses pembayarannya.
VII SYARAT DAN KONDISI
33
- Setelah proses Scan, asli dokumen klaim langsung dikirimkan ke alamat :
Accident & Health Insurance Claim Department
PT. Asuransi Sinar Mas Plaza Simas, Gedung II Lt. 3, Jl. KH. Fachrudin No. 18, Jakarta Pusat 10250
b. Untuk pegawai yang berlokasi kerja di JAKARTA dan sekitarnya, dokumen klaim dapat diserahkan kepada petugas Helpdesk ASM yang berlokasi di :
i. Bank Mandiri Kantor Pusat, PLAZA MANDIRI Jl. Gatot Subroto Kav. 36-38 Jakarta 12190, hc4U, lantai 12 ii. Bank Mandiri Kantor Wilayah IV, Jakrta Thamrin : Jl.
M.H.Thamrin No.5 Jakarta Pusat 10340
iii. Bank Mandiri Kantor Wilayah III, Jakarta Kota: Jl. Lapangan Stasiun No. 2, Jakarta 11110
c. Untuk pegawai yang berlokasi kerja di LUAR JAKARTA, dokumen klaim dapat dimasukkan ke dalam drop box yang telah disediakan di kantor cabang Bank Mandiri yang ditunjuk.
d. Tata cara pengiriman dokumen klaim melalui drop box : i. Peserta wajib memeriksa kelengkapan dokumen
sesuai dengan informasi kelengkapan dokumen diatas (menggunakan lembar check list).
ii. Mengisi lembar tanda terima klaim reimbursement (rangkap dua) yang disediakan.
iii. Masukkan dokumen klaim dan lembar kedua tanda terima ke dalam amplop tertutup.
iv. Masukkan amplop ke dalam drop box yang tersedia. v. Mengisi log book yang tersedia di samping drop box (data nama, NIP dan tanggal pengajuan dokumen klaim)
vi. Petugas ASM akan mengambil dokumen klaim pada hari-hari yang telah ditetapkan.
VII SYARAT DAN KONDISI
34 vii. Simpan lembar pertama formulir klaim sebagai
tanda terima.
5. Dokumen Tidak Lengkap
Apabila dokumen klaim yang dikirimkan tidak lengkap, maka Pegawai akan diminta untuk mengirimkan kelengkapan dokumen yang diperlukan. Informasi ini akan disampaikan melalui email kepada Pegawai. Mohon kelengkapan dokumen yang diminta dapat dikirimkan sesegera mungkin, guna menghindari tolakan karena klaim kadaluarsa. (Bagi Pegawai yang tidak memiliki alamat email kantor mohon untuk mendaftarkan alamat email pribadi melalui Human Capital).
PENTING !
- Seluruh dokumen klaim tersebut harus diserahkan kepada Asuransi Sinar Mas sesegera mungkin dan tidak boleh melebihi 90 (sembilan puluh) hari dari saat terjadinya perawatan. Jika lebih dari 90 hari, klaim dianggap kadaluarsa dan tidak dapat diproses. - Setiap akan klaim pegawai WAJIB MENCANTUMKAN nama
perusahaan, no register, nama lengkap dan NIP peserta pada formulir klaim.
- Asuransi dapat melakukan proses ulang klaim walaupun dokumen-dokumen di atas telah dilengkapi, apabila diperlukan. - Jika ada penggantian/penutupan No. Rekening, agar langsung
menghubungi HC Bank Mandiri untuk diteruskan kepada Asuransi Sinar Mas agar tidak terjadi “reject” pada saat pembayaran klaim.
- Perawatan yang diakui adalah dokter yang memiliki ijin praktek, sehingga pengobatan di Bidan, mantri, perawat, dll tidak dijamin kecuali bidan hanya dijamin untuk pengobatan karena kehamilan dan tindakan KB
- Jangan lupa pada kuitansi harus jelas dicantumkan nama Dokter dan stempel dokter (yang berisi no SIP khusus untuk praktek dokter pribadi, alamat dan no telp. tempat dokter praktek). - Coretan/penebalan tulisan pada kuitansi harus ditandatangani
VII SYARAT DAN KONDISI
35
F. KEMUNGKINAN TERJADINYA EKSES KLAIM
1. Biaya non medis (telepon, koran, tissue, dll)
2. Diagnosa di awal masuk Rumah Sakit berbeda dengan diagnosa akhir. Diangosa akhir baru didapati sejak dilakukan tindakan operasi dan pemeriksaan Patologi Anatomi (PA). Hasil PA memerlukan waktu kurang lebih 1 minggu setelah operasi dan bila didapati hasil bahwa penyakit/diagnosanya merupakan penyakit yang dikecualikan oleh Polis, bila pasien belum meninggalkan Rumah Sakit maka jaminan awal akan dibatalkan; bila pasien telah meninggalkan