Daftar Isi. PENDAHULUAN Kata Pengantar Pesan Direktur Bidang Human Capital

(1)

(2)

Daftar Isi

PENDAHULUAN Kata Pengantar

Pesan Direktur Bidang Human Capital

1 2

I. JAMINAN RAWAT INAP 3

A. Definisi 3

B. Kondisi Khusus Rawat Inap 7

C. Contoh Perhitungan Klaim Jaminan Rawat

Inap 7

II. JAMINAN RAWAT JALAN 9

A. Definisi 9

B. Kondisi Khusus Rawat Jalan 11

C. Contoh Perhitungan Klaim Jaminan Rawat

Jalan 11

III. JAMINAN RAWAT MELAHIRKAN 12

A. Definisi 12

B. Contoh Perhitungan Klaim Jaminan Rawat

Melahirkan 13

IV. JAMINAN RAWAT GIGI 14

A. Definisi 14

B. Contoh Perhitungan Klaim Jaminan Rawat

Gigi 15

V. JAMINAN KACAMATA 15

A. Definisi 15

B. Contoh Perhitungan Klaim Jaminan

Kacamata 16

(3)

VII. SYARAT DAN KONDISI 19

A. Syarat Kepesertaan 19

B. Masa Berlakunya Jaminan 20

C. Asuransi Kesehatan Lainnya 20

D. Pengecualian 20

E. Tata Cara Pengajuan Klaim Asuransi

Kesehatan 24

1. Klaim Asuransi Rawat Inap dan

Melahirkan 24

a. Sistem Reimbursement 24

b. Sistem Provider 25

2. Klaim Asuransi Rawat Jalan,

Pemeriksaan Kehamilan, Rawat

Gigi, Jaminan Khusus dan Kacamata ₂₇

a. Sistem Reimbursement 27

b. Sistem Provider 30

3. Manfaat yang Hanya Bisa Dilakukan

dengan Sistem Reimbursement 31

4. Cara Mengirimkan Dokumen Klaim 32

5. Dokumen Klaim Tidak Lengkap 34

F. Kemungkinan Terjadinya Excess Claim 35

VIII. TANYA JAWAB (FAQ) 36

LAMPIRAN

i. Formulir Klaim Rawat Inap 53

ii. Formulir Klaim Rawat Jalan 55

iii. Tanda Terima Klaim Reimbursement 56

(4)

PENDAHULUAN

1

KATA PENGANTAR

Bersama ini, kami, PT. Asuransi Sinar Mas dengan bangga mempersembahkan perlindungan kesehatan simas sehat corporate bagi Anda dan keluarga. Dengan adanya Buku Panduan ini, diharapkan akan mempermudahkan Anda mengenal lebih dalam mengenai jaminan-jaminan kesehatan yang menjadi hak Anda dan keluarga.

Buku Panduan ini berisikan informasi terperinci mengenai manfaat-manfaat kesehatan dan tata cara pengajuan klaim sehingga membantu kami memberikan pelayanan maksimal karena kami selalu berkomitmen untuk mengutamakan kepuasan Anda. Bagi kami, Anda dan keluarga merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keluarga Besar Asuransi Sinarmas.

Kami harap setiap Pegawai Bank Mandiri membaca Buku Pedoman ini agar dapat memahami dan mengerti manfaat Asuransi Kesehatan sesuai hak Anda, sehingga Anda sekeluarga dapat menggunakan fasilitas kesehatan ini secara efektif dan optimal. Apabila ternyata ada perbedaan antara hal yang dijelaskan dalam buku panduan ini dengan isi polis, maka yang berlaku adalah yang tercantum dalam polis. Akhir kata, kita semua berharap agar kita dan seluruh keluarga selalu dalam keadaan sehat walafiat dan di dalam perlindunganNya.

Salam Sehat dan Sejahtera,

PT. Asuransi Sinar Mas

Buku panduan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis Asuransi Kesehatan yang dikeluarkan PT Asuransi Sinar Mas. Semua penjelasan, keterangan dan petunjuk yang tertulis dalam buku ini mengacu pada kebijakan PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. dan syarat polis. Apabila dikemudian hari terdapat perbedaan penafsiran pada buku panduan, maka ketentuan-ketentuan yang digunakan adalah ketentuan dalam polis asuransi kesehatan PT. Asuransi Sinar Mas.

(5)

PENDAHULUAN

2

Pesan Direktur Bidang Human Capital

Insan Mandiri yang kami banggakan,

Dengan gembira kami sampaikan kepada seluruh Insan Bank Mandiri, fasilitas kesehatan pegawai Bank Mandiri beserta keluarga yang merupakan penyempurnaan dari program kesehatan yang ada. Fasilitas kesehatan yang baru ini diberi nama Mandiri Employee Health atau disingkat sebagai “mandiri e-health”.

Fasilitas kesehatan pegawai merupakan benefit yang bersifat normatif dan merupakan benefit dasar yang menjadi kebutuhan setiap orang. Penyempurnaan yang telah diputuskan Direksi tidak saja terbatas pada kenaikan limit manfaat, namun juga perubahan pola pengelolaan yang semula dilakukan secara self insured (swa kelola) menjadi insured dengan menunjuk PT. Asuransi Sinar Mas.

Tujuan diterapkannya perubahan fasilitas kesehatan ini adalah agar pemberian fasilitas kesehatan pegawai Bank Mandiri dapat sejalan dengan perkembangan di market, dapat dikelola dengan lebih efektif sehingga mudah untuk dikaji dalam rangka meningkatkan kesejahteraan pegawai dan menjaga competitiveness.

Untuk keberlanjutan mandiri e-health di masa mendatang, Direksi mengharapkan partisipasi aktif seluruh pegawai termasuk keluarga pegawai yang menjadi peserta asuransi, agar menggunakan

mandiri e-health secara bijaksana, tepat dan wajar sesuai kebutuhan

medis. Oleh karena itu Perusahaan mewajibkan seluruh peserta untuk mematuhi dan melaksanakan syarat dan ketentuan serta prosedur perawatan/ pengobatan yang tertuang dalam buku panduan ini,

Kami percaya dengan disiplin dan kontribusi yang baik dari seluruh peserta, mandiri e-health ini dapat dirasakan manfaatnya dan juga memberikan kemudahan akses terhadap pelayanan kesehatan bagi Saudara dan keluarga tercinta.

Selain itu penerapan mandiri e-health ini akan menjadikan seluruh pegawai Bank Mandiri lebih sehat sehingga akan berdampak langsung pada peningkatan produktivitas pegawai sekaligus

engagement pegawai. Kondisi ini secara berkesinambungan akan

menunjang peningkatan kinerja Bank Mandiri yang kita cintai. Salam hangat,

Ogi Prastomiyono

(6)

I JAMINAN RAWAT INAP

3

I. JAMINAN RAWAT INAP

Jaminan Rawat Inap di Rumah Sakit merupakan perlindungan terhadap biaya-biaya medis yang disebabkan secara langsung oleh Penyakit dan/atau Kecelakaan, termasuk apabila terjadinya Pembedahan. Suatu perawatan dianggap Rawat Inap jika sudah berlangsung paling sedikit selama 6 jam, dikenakan biaya menginap perhari serta terdaftar sebagai pasien Rawat Inap di suatu Rumah Sakit dan bukan suatu Klinik atau Rumah Bersalin.

A. Definisi/ Batasan

1. Biaya Kamar dan Menginap

Penggantian biaya untuk akomodasi kamar dan menginap, pelayanan perawatan umum dan makanan untuk setiap hari perawatan sebagai pasien menginap yang terdaftar di Rumah Sakit atas rekomendasi dari praktisi kedokteran yang terdaftar sampai dengan maksimum 365 hari. Batas jaminan adalah per hari.

2. Biaya Kamar Intermediate

Mengganti biaya-biaya harian untuk setiap hari perawatan sebagai pasien menginap di Intermediate Rumah Sakit. Batas jaminan yang tercantum adalah batas harian dan berlaku untuk maksimum 365 hari perawatan. Batas jaminan adalah per hari.

3. Unit Perawatan Intensif (ICU/ICCU)

Penggantian biaya selama perawatan sebagai pasien menginap di Unit Perawatan Intensif dari Rumah Sakit asalkan dinyatakan secara medis diperlukan oleh Dokter yang merawat atau Dokter Bedah bahwa seorang Tertanggung harus dirawat menginap di Unit Perawatan Intensif sampai dengan maksimum 365 hari. Batas jaminan adalah per hari.

YOUR good health is in YOUR hands

Taking action now means a longer Healthier life for you and your loved ones

(7)

4

4. Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit

Penggantian biaya atas semua pelayanan yang umumnya diberikan oleh Rumah Sakit yang secara medis diperlukan selama periode perawatan inap dan tindakan operasi, yang mencakup obat-obatan yang diresepkan dan dikonsumsi selama di perawatan inap di Rumah Sakit dan tindakan operasi (jika ada), perban, plester, biaya pengobatan, fisioterapi, pemeriksaan laboratorium dan sinar-x, elektrokardiogram, infus, administrasi transfusi dan transfusi darah, oxygen dan administrasinya, perawatan harian dan biaya administrasi medis Rumah Sakit. Termasuk di dalamnya adalah Biaya Kemoterapi dan Hemodialisa. Batas jaminan adalah per kejadian.

5. Biaya Pembedahan (Daftar Pembedahan)

a. Biaya Pembedahan

Mengganti biaya-biaya untuk pembayaran Dokter, pemeriksaan sebelum pembedahan dan semua perawatan umum pasca bedah sampai dengan 30 (tiga puluh) hari sebelum dan atau 30 (tiga puluh) hari sesudah pembedahan, yang dibebankan oleh Dokter Bedah sampai dengan jumlah maksimum yang ditentukan dalam Daftar Pembedahan, yaitu Kategori Complex, Major, Inter dan Minor.

b. Pembedahan Rawat Jalan

Mengganti biaya-biaya pembedahan di bagian Rawat Jalan (termasuk didalamnya Obat-obatan dan peralatan lainnya) yang dilakukan di Rumah Sakit atau di Ruang Praktek Dokter Bedah didasarkan pada batasan Pengeluaran yang Memenuhi Syarat dalam Polis ini. Pembayaran klaim akan mengacu pada limit Jaminan Pembedahan yang tercantum pada Ikhtisar Polis.

6. Biaya Pembiusan

Mengganti biaya Dokter Bius sehubungan dengan prosedur pembedahan, sesuai tagihan bila perawatan menggunakan harga kamar yang sesuai dengan haknya. Pada perhitungan secara inner limit batasan penggantian adalah maksimum 40% dari biaya pembedahan yang dapat dibayarkan dibawah jaminan biaya pembedahan.

(8)

5

7. Biaya Kamar Bedah

Mengganti biaya Kamar Bedah yang dipakai selama pembedahan, sesuai tagihan bila perawatan menggunakan harga kamar yang sesuai dengan haknya. Pada perhitungan secara inner limit batasan penggantian adalah maksimum 40% dari biaya pembedahan yang dapat dibayarkan dibawah jaminan biaya pembedahan.

8. Kunjungan Dokter di Rumah Sakit

Mengganti biaya-biaya sebenarnya yang dibebankan oleh seorang Dokter untuk kunjungan dan pengobatan harian oleh Dokter tersebut dalam kasus perawatan inap non-bedah dengan batasan maksimum satu kunjungan per-hari. Batas jaminan adalah per hari.

9. Konsultasi Dokter Spesialis di Rumah Sakit

Mengganti atas biaya-biaya konsultasi yang dibebankan oleh seorang Dokter Spesialis yang direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter yang merawat. Termasuk biaya sebelum dan sesudah Perawatan Rumah Sakit pada kasus non- bedah, yang meliputi :

a. Biaya sebelum Perawatan Rumah Sakit

Mengganti biaya-biaya konsultasi dengan Dokter, Dokter Spesialis dan termasuk pemeriksaan penunjang, test Iaboratorium yang terjadi dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sebelum Rawat Inap dalam kasus Rawat Inap non-bedah di Rumah Sakit asalkan tidak melebihi jumlah batasan limit tahunan yang tercantum dalam Ikhtisar Polis.

b. Biaya Konsultasi Lanjutan setelah Perawatan Rumah Sakit

Mengganti biaya yang timbul atas pengobatan lanjutan oleh Dokter yang sama sampai periode 30 (tiga puluh) hari setelah lepas Rawat Inap dari Rumah Sakit, dalam kasus Rawat Inap

non-bedah, termasuk fisioterapi dan obat-obatan yang

diresepkan atau diberikan oleh Dokter tersebut untuk Penyakit yang ditanggung.

(9)

6

10. Perawatan Jururawat Pribadi

Mengganti atas biaya-biaya perawatan oleh seorang jururawat yang terdaftar dan berijasah selama perawatan inap di Rumah Sakit, sampai dengan maksimum 365 hari, yang diminta untuk merawat Tertanggung secara khusus atas rekomendasi dari Dokter atau Dokter Bedah yang bertugas. Batas jaminan adalah per hari.

11. Biaya Ambulans

Mengganti biaya yang dikenakan oleh suatu Rumah Sakit atau organisasi yang memberikan jasa ambulans untuk mengangkut seorang Tertanggung ke Rumah Sakit pada saat yang diperlukan/keadaan darurat, termasuk untuk tujuan rujukan antar Rumah Sakit dalam haI adanya tindakan medis yang diperlukan oleh Tertanggung. Batas wilayah dalam setiap penggunaan Ambulans adalah dibatasi per provinsi kecuali untuk wilyah Jakarta, Bogor, Depok, Tangerang & Bekasi atau maximal 100 km melalui jalan darat. Batas jaminan adalah per kejadian.

12. Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan

Mengganti biaya atas perawatan darurat yang terjadi akibat dari cedera karena kecelakaan yang dilakukan di Klinik atau Rumah Sakit untuk pengobatan rawat jalan yang dilakukan dalam jangka waktu 2 x 24 jam setelah kecelakaan yang menyebabkan cedera itu. Batas jaminan adalah per kejadian

13. Perawatan Darurat Gigi Akibat Kecelakaan

Mengganti biaya yang terjadi sebagai akibat dari cedera karena kecelakaan yang terjadi pada gigi alamiah yang benar-benar sehat, perawatan mana dilakukan di Klinik atau Rumah Sakit, sebagai pasien rawat jalan asalkan perawatan dilakukan dalam jangka waktu 2 x 24 jam setelah kecelakaan yang menyebabkan cedera gigi tersebut. Batas jaminan adalah per kejadian.

14. Odontectomy

Mengganti biaya yang dikenakan oleh suatu Rumah Sakit atau Dokter Gigi untuk tindakan pembedahan gigi bungsu /gigi ke-8 atas indikasi medis, termasuk konsultasi sebelum dan sesudah tindakan pembedahan gigi bungsu tersebut. Batas manfaat jaminan ini adalah per tahun.

(10)

7

15. Santunan Duka

Memberikan santunan jika Tertanggung meninggal dunia akibat Sakit atau Kecelakaan yang dijamin di dalam Polis.

B. Kondisi Khusus Rawat Inap

(1) Jaminan Rawat Inap juga menjamin Komplikasi Kehamilan dan Komplikasi Melahirkan (s/d 40 hari sejak proses persalinan).

(2) Jaminan Rawat Inap minimum 6 jam perawatan dan sudah dikenakan biaya kamar.

(3) Jaminan Rawat Inap ini juga menjamin Alat Pacu Jantung di bawah Jaminan Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit. (4) Kamar Isolasi dijamin dalam limit Unit Perawatan Intensif

(ICU).

(5) Jaminan Rawat Inap juga menjamin Operasi Gigi Bungsu dengan limit tersendiri.

(6) Menjamin perawatan inap yang dilakukan di Puskesmas DTP (Dengan Tempat Perawatan).

C. Contoh Perhitungan Klaim Jaminan Rawat Inap

(1) Jika Tarif Kamar yang digunakan sesuai Plan

Seorang Peserta yang terdaftar pada plafon kamar Rp 300.000,- dirawat di Rumah Sakit di Jakarta selama 5 hari karena menderita Usus Buntu.

Perhitungan biaya yang diajukan oleh Peserta dan biaya yang dapat diganti oleh Asuransi adalah sebagai berikut :

No. Jaminan*) Jaminan Diajukan (Rp.) Dibayarkan (Rp.)

1 Biaya Kamar dan Menginap

(5 hari, @ Rp. 300.000) 1.500.000 1.500.000 4 Biaya Aneka Perawatan

Rumah Sakit 12.000.000 12.000.000 5 Biaya Pembedahan 18.000.000 18.000.000 6 Biaya Pembiusan 5.600.000 5.600.000 7 Biaya Kamar Bedah 3.800.000 3.800.000 4

Biaya Administrasi (Termasuk Limit Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit)

500.000 500.000

(11)

8 Keterangan (*) = No. Jaminan sesuai No. Jaminan pada Tabel Rawat Inap

(2) Jika Tarif Kamar yang digunakan Diatas Plan karena

Penuh atau Tidak Tersedia

Seorang Peserta yang terdaftar pada plafon kamar Rp 300.000,- dirawat di Rumah Sakit di Jakarta selama 5 hari karena menderita Usus Buntu. Tarif kamar sesuai Plan Peserta tersebut Penuh atau Tidak Tersedia sehingga Peserta tersebut masuk pada kelas kamar Rp. 400.000/hari. Maka Tabel Benefit yang digunakan adalah Tabel Inner Limit.

No. Jaminan*) Jaminan Diajukan (Rp.) Dibayarkan (Rp.)

1 Biaya Kamar dan Menginap

(5 hari @ Rp400.000) 2.000.000 1.500.000 3 Biaya Aneka Perawatan _{Rumah Sakit} 12.000.000 10.000.000 4 Biaya Pembedahan 18.000.000 16.000.000 4 Biaya Pembiusan 5.600.000 5.600.000 4 Biaya Kamar Bedah 3.800.000 3.800.000 3

Biaya Administrasi (Termasuk Limit Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit)

500.000 500.000

Total 41.900.000 37.400.000

Keterangan (*) = No. Jaminan sesuai No. Jaminan pada Tabel Rawat Inap

Atas perawatan inap selama 5 hari di atas, selisih biaya yang harus dibayarkan sebesar Rp. 4.500.000,-

PILIHLAH HARGA KAMAR SESUAI PLAN

(untuk menghindari timbulnya selisih biaya yang tidak dapat dibayar oleh ASM dan menjadi tanggung jawab PESERTA)

(12)

II JAMINAN RAWAT JALAN

9

II. JAMINAN RAWAT JALAN

Jaminan Rawat Jalan merupakan Perlindungan terhadap biaya-biaya berobat jalan yang meliputi biaya-biaya: pelayanan jasa dokter umum, konsultasi dokter spesialis, biaya obat-obatan sesuai resep dokter, tes-tes diagnostik, pemeriksaan laboratorium dan radiografi, fisioterapi, imunisasi, Keluarga Berencana serta pemeriksaan sebelum dan sesudah melahirkan termasuk biaya administrasi. Batas penggantian adalah 90% dibandingkan terhadap limit mana saja yang lebih kecil sampai dengan batasan maksimum tahunan.

1. Konsultasi ke Dokter Umum

Penggantian biaya yang dibebankan oleh seorang Dokter Umum untuk satu kunjungan ke Ruang Praktek atau Klinik Dokter dan biaya-biaya untuk suatu kunjungan oleh seorang Dokter ke kediaman Tertanggung.

2. Konsultasi ke Dokter Spesialis

Penggantian biaya-biaya sebenarnya yang dibebankan oleh seorang Dokter Spesialis tanpa diperlukan surat pengantar dari Dokter Umum atas kunjungan ke Ruang Praktek atau Klinik Dokter Spesialis, untuk perawatan atas ketidakmampuan secara fisik maksimum untuk satu kunjungan.

3. Obat-obatan

Penggantian biaya atas obat-obatan yang diresepkan oleh Dokter Umum atau Dokter Spesialis yang harus dibeli dari Apotik yang terdaftar. Batas penggantian adalah 90% dari total biaya Obat-obatan yang terjadi, selama batasan limit per tahun untuk Rawat Jalan masih ada.

(13)

10

4. Biaya Test Diagnostik dan Laboratorium

Penggantian biaya untuk Test Laboratorium atau Pemeriksaan Radiologi yang digunakan untuk menegakkan diagnosa Penyakit atau Kecelakaan yang dijamin oleh Polis, meliputi :

- Pemeriksaan diagnostik laboratorium yang direkomendasikan secara tertulis oleh seorang Dokter Umum atau Dokter Spesialis.

- Pemeriksaan radiologi laboratorium yang direkomendasikan secara tertulis oleh seorang Dokter Umum atau Dokter Spesialis.

5. Fisioterapi

Penggantian biaya atas fisioterapi yang direkomendasikan secara tertulis oleh seorang Dokter untuk satu kunjungan per hari.

6. Biaya Administrasi Rawat Jalan

Mengganti biaya administrasi dan karcis pengobatan atas perawatan jalan pasien dengan batasan penggantian satu kunjungan per hari

7. Imunisasi Anak (s/d anak usia 5 tahun)

a. Imunisasi Dasar: Mengganti biaya atas imunisasi dasar yang

meliputi BCG, Polio, DPT, Campak, Hepatitis B

b. Imunisasi Tambahan: Mengganti biaya atas imunisasi yang

meliputi HIB, MMR, Typhoid, Varicella/Cacar Air

8. Imunisasi untuk Peserta dengan usia di atas 5 tahun:

Mengganti biaya atas Imunisasi bagi peserta usia di atas 5 tahun, khusus untuk jenis imunisasi Hepatitis A dan Hepatitis B.

9. Keluarga Berencana

Penggantian biaya-biaya untuk Program Keluarga Berencana baik secara suntikan, Pil, pemasangan/pelepasan dan kontrol KB jenis IUD (Spiral), Susuk/Implant serta Vasektomi/Tubektomi.

10. Pemeriksaan Sebelum dan Setelah Persalinan

Mengganti perawatan selama masa kehamilan sampai dengan 40 (empat puluh) hari setelah proses persalinan.

(14)

11

B. Kondisi Khusus Rawat Jalan:

1. Menjamin tindakan akupuntur dengan indikasi medis dan dilakukan oleh Dokter yang mempunyai ijin resmi.

2. Menjamin Vitamin sebagai pendukung obat utama dan atas rekomendasi Dokter.

C. Contoh Perhitungan Klaim Jaminan Rawat Jalan

Pegawai dengan Plan Rawat Jalan melakukan pengobatan. Perhitungan biaya yang diajukan oleh Peserta dan biaya yang dapat diganti oleh Asuransi adalah sebagai berikut :

No. Jaminan*) Jaminan Diajukan (Rp.) Dibayarkan (Rp.) 1 Kunjungan ke Dokter

Umum,1 kunjungan per hari 100.000 80.000 3 Obat-obatan atas resep

Dokter 160.000 144.000

4 Biaya Test Diagnostik 150.000 135.000 6 Biaya Administrasi Rawat

Jalan 25.000 22.500

(15)

III JAMINAN RAWAT MELAHIRKAN

12

III. JAMINAN MELAHIRKAN

1. Melahirkan Normal termasuk persalinan dengan

menggunakan Forceps atau Vacuum

 Penggantian biaya-biaya harian untuk akomodasi kamar dan menginap, pelayanan perawatan umum dan makanan untuk setiap hari perawatan-inap sebagai pasien menginap yang membayar dan terdaftar di Rumah Sakit, Bidan atau Rumah Bersalin yang memiliki ijin praktek.

 Penggantian biaya-biaya yang timbul selama perawatan-inap di Rumah Sakit atas Pelayanan dan Perlengkapan Rumah Sakit yang diperlukan secara medis, yang meliputi obat-obatan yang diresepkan oleh Dokter, perban, biaya pengobatan, biaya terapi, biaya laboratorium, sinar-X, transfusi darah dan oxygen, termasuk biaya dokter anak.

 Penggantian biaya-biaya yang dibebankan oleh suatu Rumah Sakit atau organisasi yang memberikan jasa Ambulans untuk mengangkut seorang Tertanggung ke Rumah Sakit pada saat diperlukan.

 Batas manfaat adalah per kehamilan.

 Termasuk kedalamnya adalah biaya perawatan untuk bayi sehat.

2. Persalinan dengan Operasi Caesar (Sectio Caesaria)

 Penggantian biaya-biaya harian untuk akomodasi kamar dan menginap, pelayanan perawatan umum dan makanan untuk setiap hari perawatan-inap sebagai pasien menginap yang membayar dan terdaftar di Rumah Sakit.

 Penggantian biaya-biaya yang timbul selama perawatan-inap di Rumah Sakit atas Pelayanan dan Perlengkapan Rumah Sakit yang diperlukan secara medis, yang meliputi obat-obatan yang diresepkan oleh Dokter, perban, biaya pengobatan, biaya terapi, biaya laboratorium, sinar-X, transfusi darah dan oxygen, termasuk biaya dokter anak.  Penggantian biaya-biaya yang dibebankan oleh Dokter Ahli

Kandungan untuk operasi caesar dan untuk biaya pembiusan serta kamar bedah.

(16)

III JAMINAN RAWAT MELAHIRKAN

13  Penggantian biaya-biaya yang dibebankan oleh suatu Rumah

Sakit atau organisasi yang memberikan jasa Ambulans untuk mengangkut seorang Tertanggung ke Rumah Sakit pada saat diperlukan.

 Termasuk kedalamnya adalah biaya perawatan untuk bayi sehat.

3. Keguguran

 Penggantian biaya-biaya harian untuk akomodasi kamar dan menginap, pelayanan perawatan umum dan makanan untuk setiap hari perawatan-inap sebagai pasien menginap yang membayar dan terdaftar di Rumah Sakit.

 Penggantian biaya-biaya yang timbul selama perawatan-inap di Rumah Sakit atas Pelayanan dan Perlengkapan Rumah Sakit yang diperlukan secara medis, yang meliputi obat-obatan yang diresepkan oleh Dokter, perban, biaya pengobatan, biaya terapi, biaya laboratorium, sinar-X, transfusi darah dan oxygen.

 Penggantian biaya-biaya yang dibebankan oleh Dokter Ahli Kandungan untuk kuretase akibat keguguran dan untuk biaya pembiusan serta kamar bedah.

 Penggantian biaya-biaya yang dibebankan oleh suatu Rumah Sakit atau organisasi yang memberikan jasa Ambulans untuk mengangkut seorang Tertanggung ke Rumah Sakit pada saat diperlukan.

B. Contoh Perhitungan Klaim Jaminan Melahirkan

Seorang Peserta yang berstatus sebagai istri dari Pegawai Level Manager (dengan limit melahirkan normal maks Rp 5.000.000) melahirkan normal di salah satu Rumah Sakit. Biaya total yang dikeluarkan oleh Peserta tersebut adalah Rp. 9.500.000,-. Perhitungan biaya yang diajukan oleh Peserta dan biaya yang dapat diganti oleh Asuransi adalah sebagai berikut :

Jaminan Diajukan (Rp) Dibayarkan (Rp)

(17)

IV JAMINAN RAWAT GIGI

14

IV. JAMINAN RAWAT GIGI

Batas penggantian adalah 90% dibandingkan terhadap limit mana saja yang lebih kecil sampai dengan batasan maksimum tahunan.

1. Perawatan Dasar

Penggantian biaya-biaya sebenarnya yang dibebankan oleh Dokter Gigi atau Rumah Sakit untuk perawatan dasar, yang meliputi rontgent/sinar-X yang diperlukan sebelum dilakukannya perawatan gigi; perawatan untuk pembengkakan, penambalan gigi depan atau penambalan amalgam, pin emas untuk perbaikan cusp, dan pencabutan, serta perawatan saluran akar/saraf gigi.

2. Perawatan Pencegahan

Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh Dokter Gigi untuk Pembersihan karang gigi, Kuretase Gusi, Pemolesan gigi dan Prophylaxis. Batas Jaminan yang tercantum dalam Ikhtisar Polis adalah batasan untuk satu tahun Polis.

3. Perawatan Kompleks

Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh Dokter Gigi untuk Perawatan Kompleks yang meliputi Pembedahan Jaringan Gigi, Pelapisan Emas, Apicoectomy pada Geraham dan Geraham kecil, dan pencabutan yang memerlukan pembedahan pada Gigi selain Gigi Bungsu Batas Jaminan yang tercantum dalam Ikhtisar Polis adalah batasan per tahun Polis.

4. Gigi Palsu

Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh Dokter Gigi untuk Gigi Palsu, jacket dan crown gigi yang diperlukan sehubungan dengan kehilangan gigi yang sebelumnya telah dijamin dibawah Polis ini yang disebabkan oleh Penyakit atau Kecelakaan. Batas Jaminan yang tercantum dalam Ikhtisar Polis adalah batasan per tahun Polis.

(18)

IV JAMINAN RAWAT GIGI

15

B. Contoh Perhitungan Klaim Jaminan Rawat Gigi

Seorang Pegawai Level Vice President (dengan limit gigi maks Rp 1.400.000) melakukan tindakan perawatan gigi sbb:

a. Foto Rongent Gigi = Rp. 80.000,- b. Perawatan Saraf Akar = Rp. 100.000,- c. Penambalan 2 Gigi = Rp. 140.000,-

No. Jaminan*) Jaminan Diajukan (Rp.) Dibayarkan (Rp.) 5 Rongent Gigi 80.000 72.000 1 Perawatan Saraf 100.000 90.000 1 Penambalan 2 Gigi 280.000 252.000 Total 460.000 414.000 V. JAMINAN KACAMATA A. Definisi/ Batasan

Jaminan Kacamata diberikan dan hanya berlaku bagi Pegawai Tetap dan Keluarga, dan memberikan penggantian terhadap biaya-biaya :

1. Bingkai Kacamata

Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh suatu Optik untuk pembelian Bingkai Kacamata yang diperlukan secara medis dan diresepkan oleh seorang Dokter Spesialis Mata (untuk pertama kali claim). Batas jaminan adalah 2 tahun sekali.

2. Lensa Kacamata atau Lensa Kontak

Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh suatu Optik untuk pembelian Bingkai Kacamata dan Lensa Kacamata atau Lensa Kontak yang diperlukan secara medis dan diresepkan oleh seorang Dokter Spesialis Mata (untuk pertama kali claim). Batas jaminan adalah 1 kali per-tahun.

(19)

V JAMINAN KACAMATA

16

Ketentuan :

a. Usia minimum anak untuk mendapatkan jaminan Bingkai dan Lensa Kacamata adalah 3 tahun

b. Klaim dengan resep Dokter mata diberlakukan untuk peserta yang pertama kali melakukan klaim kacamata.

c. Untuk peserta yang sebelumnya sudah melakukan klaim kacamata pada Bank Mandiri sebelum dilakukannya kerjasama dengan ASM, maka pengajuan resep dokter mata pada saat pertama kali klaim ke ASM tidak diperlukan. d. Klaim Bingkai Kacamata harus bersamaan dengan Lensa

Kacamata.

e. Peserta yang telah mengajukan klaim untuk Frame + Lensa Kacamata tidak dapat mengajukan klaim untuk Lensa Kontak. Demikian juga sebaliknya.

f. Kacamata yang meliputi Bingkai dan Lensa untuk tujuan kosmetik/kecantikan, walaupun telah diresepkan oleh Dokter Spesialis Mata, tidak dijamin.

B. Contoh Perhitungan Klaim Jaminan Kacamata

Pegawai Senior Manager dengan plafon bingkai kacamata Rp 700.000,- dan lensa kacamata Rp. 300.000,- mengajukan klaim atas bingkai kacamata sebesar Rp. 1.000.000,- dan lensa sebesar Rp 400.000,-.

Perhitungan biaya yang diajukan oleh Peserta dan biaya yang dapat diganti adalah sebagai berikut :

Jaminan Diajukan (Rp) Dibayarkan (Rp)

Bingkai Kacamata 1.000.000 700.000

(20)

VI KARTU PESERTA ASURANSI

17

VI. KARTU PESERTA ASURANSI

1. Setiap peserta (pegawai dan anggota keluarga yang sah dan terdaftar sebagai peserta Asuransi Sinar Mas) masing-masing akan memperoleh kartu peserta atas namanya.

2. Kartu peserta harus ditunjukkan pada saat akan melakukan perawatan/ pengobatan di Rumah Sakit atau Klinik provider. Dengan menunjukkan kartu, maka peserta akan mendapatkan pelayanan secara cashless tanpa perlu membayar secara tunai apabila seluruh biaya masuk dalam penjaminan asuransi sampai batas limit yang menjadi haknya.

3. Apabila pegawai mengajukan klaim biaya kesehatan secara

reimbursement maka pada formulir klaim pegawai wajib

mencantumkan : nama perusahaan, no register, nama lengkap dan NIP seperti yang tercantum pada contoh kartu di bawah ini.

Tampak Muka a b c d e f g h i j

(21)

VI KARTU PESERTA ASURANSI 18 Tampak Belakang k l m n Keterangan gambar:

a. Periode awal polis b. Kode IVR c. Nama Peserta

d. Jenis Kelamin, Tgl. Lahir e. Nomor Register f. Nomor Admedika g. Nomor Induk Pegawai

h. Menerangkan bahwa Peserta berhak atas fasilitas Provider i. Logo AdMedika

j. Logo PT. Asuransi Sinar Mas k. Magnetic Stripe

l. No. Telp Customer Care 24 jam m. Alamat Email Customes Service n. Akses untuk Merchant

(22)

VII SYARAT DAN KONDISI

19

VII. SYARAT DAN KONDISI

A. SYARAT KEPESERTAAN

1. Peserta merupakan Pegawai Bank Mandiri beserta keluarganya.

2. Pegawai Tetap:

a. Pegawai Pria yang telah berkeluarga dapat

menanggung 1 istri dan maksimum 3 orang anak (sesuai ketentuan Status Sipil).

b. Pegawai Wanita hanya dapat menanggung maksimum 3

orang anak (sesuai ketentuan Status Sipil) 3. Khusus Pegawai Kontrak berlaku bagi diri sendiri. 4. Keluarga yang dapat diikutsertakan:

a. Istri yang sah dan anak dari Pegawai Bank Mandiri. b. Anak Pegawai Bank Mandiri yang belum menikah yang

menjadi tanggungan Peserta, yang berusia mulai 0 hari tetapi dibawah 21 tahun, kecuali jika anak masih berstatus siswa penuh di sekolah, akademi atau universitas, maka usia anak dapat ditanggung sampai dengan dibawah 25 tahun.

c. Jumlah maksimum anak yang dijamin adalah 3 (tiga) orang.

3. Jaminan Melahirkan diberikan kepada Peserta yang berstatus: a. Istri dari Pegawai, untuk persalinan maksimum 3 kali

selama menjadi Pegawai Bank Mandiri.

b. Pegawai wanita yang sudah menikah, untuk persalinan maksimum 3 kali selama menjadi Pegawai Bank Mandiri. 4. Jaminan Kacamata diberikan kepada Peserta yang berstatus :

a. Pegawai Tetap b. Istri Pegawai Tetap

(23)

20

B. MASA BERLAKUNYA JAMINAN

1. Bagi peserta yang masuk sejak tanggal efektif Polis, masa berlaku jaminan adalah sejak tanggal efektif Polis.

2. Bagi peserta yang masuk setelah tanggal efektif Polis, masa berlaku jaminan adalah sejak tanggal masuk menjadi peserta sesuai tanggal pada endorsemen yang diterbitkan Asuransi Sinar Mas. Limit manfaat asuransi yang diterima peserta adalah limit manfaat satu tahun penuh sesuai plan peserta.

C. ASURANSI KESEHATAN LAINNYA

1. Jika Peserta mempunyai Asuransi Kesehatan lainnya yang sejenis, maka dalam hal terjadi klaim, peserta dapat memilih untuk klaim ke salah satu Asuransi Kesehatan tersebut atau ke Asuransi Sinar Mas.

2. Sisa yang tidak dapat diganti oleh Asuransi pertama dapat diajukan ke Asuransi Sinar Mas atau sebaliknya, disertai surat pengantar dari Asuransi Pertama dengan dilengkapi fotocopy kuitansi yang sudah dilegalisir oleh Asuransi Pertama dan akseptasi jaminan dari asuransi tersebut.

D. PENGECUALIAN (YANG TIDAK DIJAMIN OLEH ASURANSI

KESEHATAN SIMAS SEHAT CORPORATE)

Biaya medis yang timbul dan disebabkan oleh kejadian, keadaan, perawatan atau pelayanan berikut ini tidak dijamin yaitu :

1. Tindakan bunuh diri atau cedera yang diakibatkan oleh perbuatan diri sendiri atau setiap percobaan kearah itu, baik dalam keadaan sadar maupun tidak sadar.

2. Pemeriksaan yang berhubungan dengan imunisasi dan imunisasi itu sendiri, kecuali untuk imunisasi yang dijamin didalam Polis. 3. Pemeriksaan yang berhubungan dengan penyakit kelamin dan

segala sebab akibatnya; kondisi-kondisi yang berhubungan dengan penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual serta semua akibatnya.

4. Perawatan atau obat-obatan yang sifatnya preventif (pencegahan), serta vitamin dan supplement yang berdasarkan penggolongan

(24)

21 obat-obatan dari instansi pemerintah yang berwenang tidak termasuk dalam golongan obat, kecuali untuk kondisi yang tertera pada Ketentuan Khusus Rawat Jalan pada halaman 14 butir B.2 mengenai vitamin.

5. Setiap pemeriksaan kesehatan atau fisik secara rutin atau berkala atau preventif, terapi fisik, test-test yang berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa kondisi yang dijamin, atau pemeriksaan yang tidak diperlukan secara medis.

6. Pemeriksaan laboratorium yang tidak berhubungan dengan diagnosa penyakit.

7. Pemeriksaan atau pengobatan selain oleh Dokter yang diakui atau yang tidak diakui secara luas di bidang kedokteran barat.

8. Pemeriksaan/pengobatan yang berhubungan dengan kejiwaan (stress) termasuk setiap perawatan untuk kelainan fungsi fisik atau mental termasuk fisiologis atau manifestasi penyakit jiwa (psychosomatic), atau kondisi yang diakibatkan oleh penyakit syaraf (neurosis); penyalahgunaan obat bius atau kecanduan minuman keras (alkohol).

9. Penyakit menular yang diharuskan oleh hukum untuk diisolasi atau dikarantinakan, dan wabah penyakit.

10. Setiap perawatan yang berhubungan dengan pembedahan, metode-metode mekanis dan kimiawi untuk pengaturan kelahiran, perawatan yang berhubungan dengan kemandulan dan perawatan atas gangguan menstruasi.

11. Istirahat atau penyembuhan atau perawatan di sanatorium termasuk pengobatan untuk tujuan penyembuhan/pemulihan seperti lelah mental atau lelah fisik.

12. Perawatan/pengobatan untuk pengurangan dan penambahan berat badan.

13. Perawatan/pengobatan terhadap cacat bawaan (bibir sumbing, cacat tulang, penyakit jantung bawaan termasuk hernia pada anak di bawah 12 tahun, dll) dan penyakit ayan/epilepsi kecuali disebabkan oleh trauma yang terjadi setelah Tertanggung sudah dijamin oleh Polis secara berkesinambungan.

(25)

22 14. Perawatan/pengobatan yang berhubungan dengan gangguan tumbuh kembang pada anak-anak (delayed development), misalnya autisme, terapi wicara, terapi jalan.

15. Perawatan/pengobatan/operasi dengan tujuan untuk kecantikan/kosmetik termasuk operasi rekonstruksi, operasi plastik oleh sebab apapun dan bedah kecantikan oleh sebab apapun kecuali untuk tujuan perbaikan fungsi organ tubuh. Perawatan tersebut memang perlu untuk memperbaiki kerusakan fungsi tubuh pada Tertanggung yang terus menerus diakibatkan oleh cedera tubuh karena Kecelakaan yang terjadi selama periode Polis.

16. Pemeriksaan atau pengobatan, termasuk segala jenis pembedahan refraktif dan lasik, serta sebab akibat yang ditimbulkannya, yang berhubungan dengan kelainan refraksi mata untuk maksud penyesuaian ukuran optik yang bersangkutan, kecuali yang berada dibawah Jaminan Kacamata atau pemeriksaan ke Dokter Spesialis Mata yang menunjang ukuran kacamata.

17. Semua jenis pekerjaan gigi, perawatan gigi atau operasi gigi termasuk pencabutan gigi yang terjepit kecuali yang dinyatakan perlu karena Cedera akibat kecelakaan dan operasi gigi bungsu yang dijamin dibawah Jaminan Rawat Inap serta yang dijamin dibawah Jaminan Rawat Gigi.

18. Sistem Keluarga Berencana diluar dari ketentuan yang dijamin. 19. Pembelian obat-obatan yang dapat dibeli secara bebas, seperti

minyak tawon, minyak kayu putih, counterpain, pasta gigi, betadine, cairan pembersih contact lens, dIl. Pembelian obat-obatan yang bukan diapotik yang diakui. Contoh: Toko obat, Toko Obat Tradisional, Pasar Swalayan.

20. Pembelian alat-alat bantu untuk pemeriksaan atau pengobatan (kecuali yang dijamin dalam special care) seperti clinictest, kursi roda, korset, elastic perban, tongkat penyangga dan lain-lain yang sejenis dengan alat tersebut.

21. Pemberian/pembelian jumlah obat-obatan yang berlebihan, termasuk pembelian obat-obatan yang tidak sesuai dengan diagnosa penyakit.

(26)

23 22. Pembelian alat-alat penunjang kesehatan, kecuali kaki palsu,

tangan palsu dan alat bantu pendengaran.

23. AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) dan ARC (AIDS

Related Complex) termasuk adanya HIV atau akibat-akibatnya

dan segala pemeriksaan dan screening darah untuk mengetahui adanya HIV (meski hasilnya negatif).

24. Biaya-biaya yang dikenakan untuk pelayanan yang bukan merupakan pengobatan seperti tetapi tidak terbatas kepada penggunaan telepon, televisi, atau fasilitas sejenis.

25. Biaya-biaya yang diklaim melalui Asuransi Tenaga Kerja atau Organisasi Jaminan Sosial/JAMSOSTEK/ASTEK/ASKES yang akan dibayarkan; atau dihitung dari Jaminan Polis ini, mana saja yang lebih rendah.

26. Pelanggaran atau setiap usaha pelanggaran hukum atau perlawanan atas penangkapan maupun penahanan secara umum. 27. Cedera atau Penyakit yang ditimbulkan secara langsung maupun tidak langsung akibat perang baik yang dinyatakan maupun tidak, tindakan kriminal atau teroris, mengemban tugas militer secara penuh waktu, keikutsertaan secara langsung dalam tugas militer secara penuh waktu, keikutsertaan secara langsung sebagai pelaku dalam huru-hara, pemogokan dan pergolakan sipil atau pemberontakan. Untuk itu dalam hal Tertanggung adalah korban maka yang bersangkutan berhak atas Jaminan.

28. Radiasi ionisasi atau kontaminasi/pencemaran radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah nuklir dari basil proses fisi/reaksi/pemecahan nuklir atau dari setiap bahan senjata nuklir. 29. Penyakit atau Cedera yang diakibatkan oleh semua jenis

perlombaan (kecuali lomba lari), menyelam dengan alat bantu pernafasan, arung jeram, panjat tebing, berburu, polo, lomba ketangkasan berkuda, balap mobil/motor, olah raga musim dingin dan olah raga professional.

30. Penerbangan pribadi kecuali sebagai penumpang dalam penerbangan komersial yang berjadwal dan mempunyai izin untuk membawa penumpang pada rute-rute tertentu.

31. Tidak ada santunan yang dibayarkan bila Tertanggung di Rawat Inap di Rumah Sakit dengan bebas biaya (gratis).

(27)

24

E. TATA CARA PENGAJUAN KLAIM ASURANSI KESEHATAN

1. Klaim Asuransi Rawat Inap dan Melahirkan

Ada 2 sistem klaim untuk Asuransi Rawat Inap dan Melahirkan, yaitu :

a. Sistem Reimbursement

(1) Pada sistem ini, Peserta yang menjalani perawatan inap harus membayar terlebih dulu biaya yang telah dikeluarkan akibat perawatan inap tersebut, kemudian mengirimkan kuitansi dan dokumen klaim kepada Asuransi Sinar Mas untuk mendapatkan penggantian atas biaya yang telah dikeluarkan. Klaim akan dibayar dalam jangka waktu 10 hari kerja dihitung sejak tanggal dokumen diterima lengkap oleh Asuransi Sinar Mas.

(2) Dokumen yang harus dilengkapi untuk Manfaat Rawat Inap :

 Formulir klaim yang telah diisi dan ditandatangani oleh Tertanggung dan Dokter yang merawat atau Dokter Bedah jika ada Pembedahan. WAJIB MENCANTUMKAN

nama perusahaan, no register, nama lengkap dan NIP pada formulir klaim.

 Kuitansi-kuitansi asli dari Rumah Sakit beserta perincian asli dari biaya-biaya yang dikeluarkan atas perawatan tersebut (perincian penggunaan obat-obatan yang dikonsumsi dan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan di Rumah Sakit).

 Fotocopy Resume Medis dari Rumah Sakit.  Dokumen penunjang lainnya (contoh : copy

hasil pemeriksaan laboratorium, kronologis kejadian/kecelakaan, surat keterangan lahir,

(28)

25 fotocopy SIM yang valid jika kecelakaan lalulintas & sebagai pengendara).

(3) Pengajuan dokumen klaim harus diterima lengkap oleh Asuransi Sinar Mas selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak lepas rawat inap atau keluar dari rumah sakit/tanggal pengobatan.

(4) Apabila dokumen klaim yang diajukan ternyata tidak lengkap dan atau tidak termasuk dalam jaminan Asuransi Kesehatan simas sehat corporate Bank Mandiri Indonesia, maka Health Ins Claim Dept, Accident and Health Insurance Division, PT. Asuransi Sinar Mas akan mengirimkan SURAT PROSES ULANG untuk dokumen klaim yang tidak lengkap atau SURAT

PENOLAKAN untuk dokumen klaim yang tidak

termasuk dalam jaminan, dalam waktu maksimal 10 hari kerja. Sedangkan untuk klaim yang disetujui akan diterbitkan SURAT AKSEPTASI mengenai pembayaran klaim yang diajukan.

b. Sistem Provider

(1) Asuransi Sinar Mas menyediakan beberapa

Rumah Sakit Provider yang bekerja sama

dengan Asuransi Sinar Mas. Dengan sistem ini, semua biaya sesuai dengan hak peserta yang telah dikeluarkan selama perawatan inap di Rumah Sakit akan dibayar oleh Asuransi Sinar Mas.

(2) Tata Cara :

i. Peserta bisa langsung masuk RS Provider dengan menunjukkan kartu peserta Asuransi (asli) kepada petugas Rumah Sakit.

ii. KTP/ Kartu Identitas lainnya harap ditunjukkan untuk dicocokkan dengan kartu peserta. iii. Peserta diharapkan memilih kelas kamar yang

(29)

26 ini untuk menghindari terjadinya excess yang besar pada saat keluar dari Rumah Sakit. iv. Pada saat keluar dari RS Provider, peserta

harus :

 Memeriksa dan menandatangani

Perincian Biaya Perawatan.

 Mengisi dan menandatangani Formulir

Klaim yang ada.

v. Total biaya perawatan di Rumah Sakit Provider akan dihitung oleh Asuransi Sinar Mas sesuai harga kamar yang menjadi hak peserta.

vi. Biaya atas perawatan penyakit dan atau biaya yang tidak dijamin dalam Polis wajib dibayar langsung di tempat perawatan oleh Peserta. vii. Jika terjadi selisih biaya karena menggunakan

harga kamar yang lebih tinggi maka akan dihitung menggunakan Tabel Jaminan Inner Limit.

viii. Jika biaya perawatan lebih besar karena menggunakan harga kamar yang lebih tinggi dari seharusnya, maka kelebihannya harus dibayar langsung oleh Peserta pada saat keluar dari RS Provider.

(3) Apabila seorang peserta Asuransi dirawat inap di Rumah Sakit Provider maka Asuransi Sinar Mas akan membayar biaya perawatan sesuai dengan hak peserta dan ketentuan jaminan polis yang berlaku.

(4) Selisih dari biaya yang tidak ditanggung oleh Asuransi Sinar Mas (Excess Claim) menjadi tanggung jawab dari Peserta dan harus dibayar di Rumah Sakit.

(30)

27

2. Klaim Asuransi Rawat Jalan, Pemeriksaan Kehamilan,

Rawat Gigi, Jaminan Khusus (Imunisasi & KB) dan Kacamata

Ada 2 sistem klaim untuk Asuransi Rawat Jalan, yaitu : Sistem Reimbursement dan Sistem Provider (Admedika)

a. Sistem Reimbursement :

(1) Dengan sistem ini, Peserta yang menjalani Pengobatan harus membayar terlebih dulu biaya yang telah dikeluarkan akibat Pengobatan tersebut, kemudian mengirimkan kuitansi dan dokumen klaim kepada Asuransi Sinar Mas untuk mendapatkan penggantian atas biaya yang telah dikeluarkan. Klaim akan dibayar dalam jangka waktu 7 hari kerja dari saat dokumen klaim diterima lengkap oleh Asuransi Sinar Mas (2) Dokumen yang harus dilengkapi untuk Manfaat

Rawat Jalan :

 Formulir Klaim Asuransi Rawat Jalan yang telah diisi dan dilengkapi. WAJIB MENCANTUMKAN nama perusahaan, no

register, nama lengkap dan NIP peserta pada formulir klaim.

 Kuitansi / Bukti Pembayaran asli atas biaya

konsultasi dengan Dokter yang merawat

(Dokter Umum atau Dokter Spesialis).

Diagnosa penyakit dari Dokter yang merawat

harus dituliskan pada lembar kuitansi asli.  Kuitansi asli atas biaya obat-obatan yang

diresepkan oleh Dokter yang merawat.

 Daftar obat-obatan yang dibeli/ditebus dicantumkan di belakang kuitansi Apotik atau

Copy Resep obat-obatan.

 Kuitansi asli atas biaya pemeriksaan

(31)

28  Copy Surat Rujukan dari Dokter mengenai diperlukannya fisioterapi, pemeriksaan laboratorium, X-Ray dan pemeriksaan diagnostik lainnya akibat penyakit atau cedera yang diderita oleh Peserta. Dokumen penunjang lainnya, misalnya Fotocopy Hasil

Pemeriksaan Laboratorium.

(3) Dokumen yang harus dilengkapi untuk Pemeriksaan Kehamilan

 Formulir Klaim Asuransi Rawat Jalan yang telah diisi dan dilengkapi. WAJIB MENCANTUMKAN nama perusahaan, no

register, nama lengkap dan NIP peserta pada formulir klaim.

 Kuitansi asli atas biaya konsultasi dengan

Dokter yang merawat (Dokter Umum atau

Bidan). Diagnosa penyakit dari Dokter yang merawat harus dituliskan pada lembar kuitansi asli.

 Kuitansi asli atas biaya obat-obatan yang diresepkan oleh Dokter yang merawat.  Daftar obat-obatan yang dibeli/ditebus

dicantumkan di belakang kuitansi Apotik atau

(4) Dokumen yang harus dilengkapi untuk Perawatan Gigi

 Formulir Klaim Asuransi Rawat Jalan yang telah diisi dan dilengkapi. WAJIB MENCANTUMKAN nama perusahaan, no

register, nama lengkap dan NIP peserta pada formulir klaim.

Dokter Gigi yang merawat. Pada kuitansi

(32)

29

regio mana dilakukan perawatan serta jenis perawatan tersebut.

 Kuitansi asli atas biaya obat-obatan yang diresepkan oleh Dokter.

 Daftar obat-obatan yang dibeli/ditebus dicantumkan di belakang kuitansi Apotik atau

 Foto panaromic gigi hanya jika diperlukan secara medis atau diperlukan untuk analisa lebih lanjut.

 Jika ada operasi gigi bungsu (jaminan ini

masuk rawat inap), maka kuitansi dilengkapi

dengan diagnosa dan jenis tindakan yang

dilakukan oleh Dokter Gigi. Dokumen

penunjang lainnya yang asli, misalnya Foto

Rontgen/Panoramic Gigi.

(5) Dokumen yang harus dilengkapi untuk Jaminan Khusus (Immunisasi, KB)

Dokter yang merawat (Dokter Umum atau

Dokter Spesialis). Jenis Immunisasi yang diberikan, jenis KB yang diberikan dari Dokter yang merawat harus dituliskan pada lembar

kuitansi asli.

(6) Dokumen yang harus dilengkapi untuk Jaminan Kacamata

(33)

30  Kuitansi asli atas biaya konsultasi dengan

Dokter Mata yang merawat (untuk claim

pertama). Hasil Pemeriksaan Refraksi dari Dokter Mata yang merawat harus dituliskan

pada lembar kuitansi asli atau pada surat keterangan dari Dokter.

 Kuitansi asli atas biaya pembelian bingkai

kacamata dan lensa dari optik, yang

mencantumkan ukuran dari lensa yang dibeli. Catatan:

Semua proses penyelesaian administrasi klaim di Health Insurance Claim Dept, Accident and Health Insurance Division, ASM Jakarta adalah maksimum 7 hari kerja untuk klaim Rawat Jalan, terhitung sejak tanggal diterimanya dokumen lengkap oleh Accident and Health Insurance Division, ASM Jakarta.

b. Sistem Provider :

(1) Asuransi Sinar Mas menyediakan beberapa Klinik/Rumah Sakit Provider dengan sistem Admedika untuk Jaminan Rawat Jalan sesuai lampiran. Dengan sistem ini, semua biaya yang telah dikeluarkan untuk pengobatan di Klinik/Rumah Sakit Provider akan dibayar oleh Asuransi Sinar Mas. Apabila terdapat selisih biaya, maka seluruh kelebihan biaya (Excess

Claim) langsung dibayar di Klinik/Rumah Sakit

oleh peserta.

(2) Tata Cara :

i. Peserta bisa langsung berobat Rawat Jalan ke Klinik/RS Provider dengan menunjukkan kartu peserta Asuransi (asli) kepada petugas Rumah Sakit.

ii. Kartu Identitas/KTP harap ditunjukkan untuk dicocokkan dengan kartu peserta.

(34)

31 iii. Kartu Peserta digesek pertama kali untuk

verifikasi data dan cek limit peserta iv. Peserta melakukan pengobatan.

v. Kartu Peserta Asuransi (asli) harap ditunjukkan kembali kepada Kasir untuk digesek kedua kalinya di mesin terminal Admedika untuk input tagihan/pengesahan tagihan.

vi. Selisih dari biaya yang tidak ditanggung oleh Asuransi Sinar Mas (Excess Claim) menjadi tanggung jawab dari Peserta dan harus dibayar langsung di Klinik/Rumah Sakit Provider Admedika.

3. Manfaat dibawah ini hanya bisa dilakukan dengan Sistem

Reimbursement:

a. Kacamata dan Lensa Kontak

b. Pemeriksaan Penyesuaian Refraksi Mata, hanya untuk Peserta yang memiliki benefit kacamata

c. Operasi Gigi Bungsu d. One Day Surgery

e. Alat Bantu: Tangan Palsu, Kaki Palsu serta Hearing Aid f. Perawatan Sebelum dan Sesudah Rawat Inap g. Perawatan Darurat Gigi akibat Kecelakaan h. Rawat Jalan Darurat akibat Kecelakaan

Khusus untuk point f, g dan h diatas, dalam hal dimana Peserta sudah terlanjur menggunakan sistem Cashless, maka yang harus dilakukan oleh Peserta :

(1) Melaporkan kepada ASM sebagaimana proses pengajuan klaim reimbursement.

(2) Data-data yang WAJIB dilaporkan ke ASM adalah: a. Nama Peserta/Nama Pasien,

b. Nomor Register Kartu Peserta, c. Nomer Induk Pegawai,

d. Tanggal Dilakukan Rawat Jalan dan Nama Rumah Sakit saat rawat jalan,

(35)

32 e. Keterangan atau informasi mengenai perawatan inapnya, yaitu tanggal rawat inap dan nama Rumah Sakit tempat rawat inap.

(3) Berdasarkan laporan tersebut, ASM akan melakukan proses pemulihan limit rawat jalan pada saat dokumen tagihan rawat jalan diterima oleh ASM.

4. Cara Mengirimkan Dokumen Klaim ke ASM

Pengiriman dokumen klaim dapat dilakukan dengan 3 cara:

a. Untuk pegawai yang berlokasi kerja di luar Jakarta, Pegawai melakukan scanning dokumen klaim. Tujuan

scanning dokumen adalah untuk mempercepat proses,

sementara dokumen asli dikirim, pihak Asuransi Sinar Mas sudah bisa melakukan verifikasi awal berdasarkan

scanning dokumen. Ketentuan scanning dokumen

adalah sbb:

- Format hasil scan: jpg

- Dokumen Klaim dipisahkan per kasus klaim per orang, misal Pegawai Klaim untuk istri dan anak I, pisahkan dokumen klaim istri dan dokumen klaim anak masing-masing

- Scanning dokumen klaim harus dibuat urut sesuai kasus pengobatannya. Contohnya pegawai mengajukan klaim untuk 2 kasus pengobatan istri, yaitu: rawat jalan a/n istri dan rawat gigi a/n istri, maka scanning harus dibuat masing-masing sesuai kasus pengobatan yang sama (jangan dicampur agar memudahkan proses verifikasi).

- Mengirimkan Email hasil scan dilengkapi dengan data kepesertaan, dengan subject :, NPK: 007788999, Nama Claimant, Rp. Xxx.xxx,- - Email ditujukan: mandiri_e-health@sinarmas.co.id

- Hasil scanning dokumen yang diterima bagian klaim PT. Asuransi Sinar Mas akan diverifikasi dan apabila dokumen klaim asli telah diterima dan diverifikasi dengan klaim yang telah ter-registrasi, maka klaim dapat segera diproses pembayarannya.

(36)

33

- Setelah proses Scan, asli dokumen klaim langsung dikirimkan ke alamat :

Accident & Health Insurance Claim Department

PT. Asuransi Sinar Mas Plaza Simas, Gedung II Lt. 3, Jl. KH. Fachrudin No. 18, Jakarta Pusat 10250

b. Untuk pegawai yang berlokasi kerja di JAKARTA dan sekitarnya, dokumen klaim dapat diserahkan kepada petugas Helpdesk ASM yang berlokasi di :

i. Bank Mandiri Kantor Pusat, PLAZA MANDIRI Jl. Gatot Subroto Kav. 36-38 Jakarta 12190, hc4U, lantai 12 ii. Bank Mandiri Kantor Wilayah IV, Jakrta Thamrin : Jl.

M.H.Thamrin No.5 Jakarta Pusat 10340

iii. Bank Mandiri Kantor Wilayah III, Jakarta Kota: Jl. Lapangan Stasiun No. 2, Jakarta 11110

c. Untuk pegawai yang berlokasi kerja di LUAR JAKARTA, dokumen klaim dapat dimasukkan ke dalam drop box yang telah disediakan di kantor cabang Bank Mandiri yang ditunjuk.

d. Tata cara pengiriman dokumen klaim melalui drop box : i. Peserta wajib memeriksa kelengkapan dokumen

sesuai dengan informasi kelengkapan dokumen diatas (menggunakan lembar check list).

ii. Mengisi lembar tanda terima klaim reimbursement (rangkap dua) yang disediakan.

iii. Masukkan dokumen klaim dan lembar kedua tanda terima ke dalam amplop tertutup.

iv. Masukkan amplop ke dalam drop box yang tersedia. v. Mengisi log book yang tersedia di samping drop box (data nama, NIP dan tanggal pengajuan dokumen klaim)

vi. Petugas ASM akan mengambil dokumen klaim pada hari-hari yang telah ditetapkan.

(37)

34 vii. Simpan lembar pertama formulir klaim sebagai

tanda terima.

5. Dokumen Tidak Lengkap

Apabila dokumen klaim yang dikirimkan tidak lengkap, maka Pegawai akan diminta untuk mengirimkan kelengkapan dokumen yang diperlukan. Informasi ini akan disampaikan melalui email kepada Pegawai. Mohon kelengkapan dokumen yang diminta dapat dikirimkan sesegera mungkin, guna menghindari tolakan karena klaim kadaluarsa. (Bagi Pegawai yang tidak memiliki alamat email kantor mohon untuk mendaftarkan alamat email pribadi melalui Human Capital).

PENTING !

- Seluruh dokumen klaim tersebut harus diserahkan kepada Asuransi Sinar Mas sesegera mungkin dan tidak boleh melebihi 90 (sembilan puluh) hari dari saat terjadinya perawatan. Jika lebih dari 90 hari, klaim dianggap kadaluarsa dan tidak dapat diproses. - Setiap akan klaim pegawai WAJIB MENCANTUMKAN nama

perusahaan, no register, nama lengkap dan NIP peserta pada formulir klaim.

- Asuransi dapat melakukan proses ulang klaim walaupun dokumen-dokumen di atas telah dilengkapi, apabila diperlukan. - Jika ada penggantian/penutupan No. Rekening, agar langsung

menghubungi HC Bank Mandiri untuk diteruskan kepada Asuransi Sinar Mas agar tidak terjadi “reject” pada saat pembayaran klaim.

- Perawatan yang diakui adalah dokter yang memiliki ijin praktek, sehingga pengobatan di Bidan, mantri, perawat, dll tidak dijamin kecuali bidan hanya dijamin untuk pengobatan karena kehamilan dan tindakan KB

- Jangan lupa pada kuitansi harus jelas dicantumkan nama Dokter dan stempel dokter (yang berisi no SIP khusus untuk praktek dokter pribadi, alamat dan no telp. tempat dokter praktek). - Coretan/penebalan tulisan pada kuitansi harus ditandatangani

(38)

35

F. KEMUNGKINAN TERJADINYA EKSES KLAIM

1. Biaya non medis (telepon, koran, tissue, dll)

2. Diagnosa di awal masuk Rumah Sakit berbeda dengan diagnosa akhir. Diangosa akhir baru didapati sejak dilakukan tindakan operasi dan pemeriksaan Patologi Anatomi (PA). Hasil PA memerlukan waktu kurang lebih 1 minggu setelah operasi dan bila didapati hasil bahwa penyakit/diagnosanya merupakan penyakit yang dikecualikan oleh Polis, bila pasien belum meninggalkan Rumah Sakit maka jaminan awal akan dibatalkan; bila pasien telah meninggalkan Rumah Sakit maka seluruh biaya perawatan akan ditagihkan sebagai ekses klaim.

3. Harga kamar tidak sesuai dengan haknya.

4. Saat keluar Rumah Sakit, Rumah Sakit belum memberikan rincian lengkap atas perawatan, excess claim yang ditagihkan berupa estimasi biaya. Setelah tagihan biaya akhir diterima dan diperhitungkan baru diketahui biaya aktual yang terjadi. Jika terjadi kelebihan bayar, ASM akan mengembalikan biaya tersebut langsung ke rekening pegawai. Jika terjadi kekurangan bayar, ASM akan menagihkan selisih biaya tersebut/excess untuk dapat dibayarkan kekurangannya.

5. Manfaat Peserta sudah habis.

6. Petugas Rumah Sakit salah input diagnosis atau salah posting jaminan.

7. Gangguan Teknis dan Komunikasi yang menyebabkan limit tidak ter-update.

(39)

VIII TANYA JAWAB (FAQ)

36

TANYA JAWAB SEPUTAR ASURANSI KESEHATAN

A. Tanya Jawab Kepersertaan

Kepesertaan

T Apakah kartu mandiri e-health dibagikan kepada setiap

peserta?

J Ya, setiap peserta yang sudah didaftarkan ke Asuransi Sinar Mas (ASM) akan mendapatkan kartu mandiri e-health sebagai Kartu Peserta masing-masing atas namanya sendiri.

T Apakah kegunaan kartu mandiri e-health?

J a. Kartu peserta digunakan untuk mendapatkan penjaminan biaya medis secara cashless (sistem pelayanan tanpa uang tunai) sesuai batasan dan ketentuan yang berlaku

b. Manfaat tambahan: Kartu peserta dapat digunakan sebagai kartu discount untuk setiap pembelian produk tertentu di gerai ritel rekanan Asuransi Sinarmas (Merchant).

T Bagaimana jika kartu peserta rusak/ hilang?

J - Peserta harus melapor ke Human Capital untuk proses pembuatan kartu baru. Khusus untuk kartu hilang agar melampirkan surat keterangan kehilangan dari kantor kepolisian

- Selama proses pencetakan ulang kartu penjaminan Rawat Inap di Rumah Sakit Rekanan dapat dilakukan dengan permintaan dari PIC Human Capital.

T Apa yang harus dilakukan jika kartu peserta rusak/ hilang dan

saya harus menjalankan rawat inap?

J Peserta dapat melaporkan kartu hilang/rusak ke Human Capital untuk proses pembuatan kartu ulang. Khusus untuk kartu hilang agar melampirkan surat keterangan kehilangan dari kantor kepolisian.

Selama proses pencetakan ulang kartu penjaminan Rawat Inap di Rumah Sakit Rekanan dapat dilakukan dengan permintaan dari PIC Human Capital.

(40)

37

T Bagi pegawai yang mengundurkan diri dari Bank Mandiri,

apakah peserta dapat meneruskan kepesertaannya menjadi peserta individu di ASM?

J Pegawai yang mengundurkan diri dari Bank Mandiri tidak dapat memperoleh jaminan yang sama dengan yang telah diperolehnya saat menjadi pegawai di Bank Mandiri. Pegawai yang mengundurkan diri dapat menjadi peserta individu di ASM dengan membeli produk asuransi kesehatan Individu ASM seperti simas sehat executive atau simas sehat gold.

T Sejak usia berapa anak mulai bisa ditanggung?

J Anak ditanggung mulai usia 0 hari, dan memenuhi seluruh syarat untuk menjadi peserta. Pendaftaran bayi baru lahir dilakukan oleh pegawai melalui HC dengan dilengkapi surat keterangan lahir.

T Apakah anak angkat / adopsi bisa didaftarkan sebagai peserta

asuransi kesehatan?

J Prinsipnya anak angkat/adopsi dapat didaftarkan sebagai peserta, dengan memenuhi persyaratan legal yang berlaku untuk pengangkatan/adopsi anak.

B. Tanya Jawab Limit Manfaat Peserta

Limit Manfaat Peserta

T Jika limit manfaat atas nama saya telah melebihi batas per

tahun polis, apakah saya dapat menggunakan limit manfaat atas nama anggota keluarga saya yang juga terdaftar sebagai peserta asuransi?

J Limit manfaat asuransi berlaku per peserta dan tidak dapat dipindahkan antar peserta. Bila biaya medis telah melampaui limit maka biaya yang timbul tidak dapat diganti oleh PT. Asuransi Sinar Mas (ASM).

T Bagaimana caranya mengetahui pemakaian limit tahunan yang

sudah terpakai ?

J Peserta dapat menanyakan history pemakaian klaim selama ini melalui email: cs_simassehat@sinarmas.co.id, untuk dibandingkan dengan total limit tahunan yang ada. Selisih antara total limit tahunan dengan total biaya pemakaian selama ini merupakan sisa limit peserta.

(41)

38

T Bagaimana jika biaya persalinan melebihi limit, apakah ASM

akan menjaminkan biaya persalinan tersebut terlebih dahulu?

J Prinsipnya seluruh biaya perawatan di Rumah Sakit harus dibayarkan sebelum meninggalkan Rumah Sakit. Pada kasus-kasus tertentu untuk penjaminan terlebih dulu, agar peserta mengkoordinasikan dengan PIC Human Capital.

T Untuk pegawai wanita, jika suami di perusahaan tempatnya

bekerja memberikan fasilitas kesehatan (menanggung istri dan anak), apakah pegawai wanita masih berhak mendapatkan manfaat kesehatan dari Bank Mandiri?

J Ya, pegawai wanita masih berhak mendapatkan manfaat kesehatan dari Bank Mandiri. Untuk double cover, ASM akan membayarkan selisih dari biaya yang tidak dibayar oleh perusahaan asuransi lain. Klaim boleh ke ASM terlebih dahulu atau ke perusahaan asuransi lainnya. Adapun dokumen klaim yang harus dilengkapi adalah fotocopy kuitansi beserta perincian biaya yang sudah dikeluarkan, yang sudah dilegalisir oleh perusahaan asuransi penjamin pertama beserta perincian jumlah biaya yang sudah dijamin.

T Jika pegawai kontrak Bank Mandiri diangkat menjadi pegawai

tetap, kapan plan manfaatnya berubah?

J Perubahan manfaat sesuai tanggal efektif pengangkatan menjadi Pegawai Tetap (sesuai ketentuan status sipil yang berlaku), dan perubahan data tersebut telah diinformasikan oleh Human Capital kepada Asuransi Sinar Mas.

T Bagaimana jika limit manfaat rawat inap saya telah habis tetapi

saya mengidap penyakit berat yang masih harus

membutuhkan perawatan secara intensif?

J Apabila limit rawat inap telah habis, maka biaya-biaya yang timbul pada perawatan selanjutnya tetap menjadi tanggung jawab peserta. Untuk penyakit yang telah diderita sebelumnya dan termasuk kategori catastrophic, Bank Mandiri dapat memberikan Bantuan Khusus Kesehatan (BKK) Catastrophic sesuai prosedur yang berlaku.

(42)

39

C. Tanya Jawab Manfaat Rawat Inap

Manfaat Rawat Inap

T Apa yang dimaksud dengan Rawat Inap Dan Pembedahan? J Jaminan Rawat Inap di Rumah Sakit merupakan perlindungan

terhadap biaya-biaya medis yang disebabkan secara langsung oleh penyakit dan/atau kecelakaan, termasuk apabila terjadinya pembedahan. Suatu perawatan dianggap rawat inap apabila peserta telah menjalani perawatan selama minimal 6 jam di Rumah Sakit dan ditagihkan biaya kamar oleh pihak Rumah Sakit dan bukan suatu Klinik atau Rumah Bersalin.

T Apakah seluruh biaya perawatan dijamin dalam manfaat Rawat

Inap Dan Pembedahan?

J Ya, seluruh biaya perawatan dijamin (kecuali biaya non-medis) sesuai tabel dan limit benefit biaya Rawat Inap dan Pembedahan, selama perawatan bukan termasuk hal yang dikecualikan dalam polis.

T Apabila peserta harus masuk rumah sakit untuk mendapat

tindakan rawat inap, apakah harus menghubungi ASM

Customer Care terlebih dahulu?

J Tidak perlu. Pihak Rumah Sakit Provider yang akan menghubungi pihak ASM jika peserta menjalani perawatan inap. Peserta hanya perlu menunjukkan kartu mandiri e-health kepada petugas Rumah Sakit.

T Bagaimana jika rumah sakit tempat peserta akan dirawat tidak

memiliki kamar dengan harga yang sesuai plan peserta (misalnya: limit harga kamar sesuai plan adalah Rp.450.000 sementara harga kamar yang tersedia di rumah sakit adalah Rp.350.000; Rp.550.000 dan Rp.800.000). Apa yang harus dilakukan apabila terjadi kondisi tersebut?

J Apabila di RS yang dituju tidak tersedia kamar sesuai hak peserta, peserta disarankan untuk mengambil kamar dengan harga di bawah haknya (guna mencegah timbulnya excess claim biaya perawatan). Penggunaan kamar di atas akan berlaku penggantian menurut tabel Inner Limit.