Klasifikasi plasenta previa menurut Chalik, 2014 didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu, yaitu :
1. Plasenta previa totalis : seluruh ostium internum tertutup oleh plasenta 2. Plasenta previa latelaris : hanya sebagian dari ostium tertutup oleh plasenta 3. Plasenta previa marginalis : hanya pada pinggir ostium terdapat jaringan
9
4. Plasenta letak rendah : plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang dari 2 cm dari ostium uteri internum. Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap sebagai plasenta letak normal.
Menurut de Snoo (Mochtar, 2012), berdasarkan pada pembukaan 4 – 5 cm : 1. Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4 – 5 cm teraba
plasenta menutupi seluruh ostium.
2. Plasenta previa lateralis, bila pada pembukaan 4 – 5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta, dibagi 3 :
a. Plasenta previa latelaris posterior : bila sebagian menutupi ostium bagian belakang
b. Plasenta previa latelaris anterior : bila menutupi ostium bagian depan c. Plasenta previa marginalis : bila sebagian kecil atau hanya pinggir
ostium yang ditutupi plasenta.
Menurut penulis buku – buku Amerika Serikat (Mochtar, 2012): 1. Plasenta previa totalis : seluruh ostium di tutupi plasenta 2. Plasenta previa partialis : sebagian ditutupi plasenta
3. Plasenta letak rendah : tepi plasenta berada 3 – 4 cm di atas pinggir pembukaan, pada
pemeriksaan dalam tidak teraba
Menurut Browne dalam pengarang Mochtar, 2012 plasenta previa dibagi beberapa tingkatan :
1. Tingkat 1 (Lateral placenta previa) : pinggir bawah plasenta berinsersi sampai ke segmen bawah rahim namun tidak sampai ke pinggir
10 pembukaan.
2. Tingkat 2 (Marginal plasenta previa) : Plasenta mencapai pinggir
pembukaan (ostium).
3. Tingkat 3 ( Completeplasenta previa) : plasenta menutupi osteum waktu tertutup dan tidak menutupi bila pembukaan hampir lengkap.
4. Tingkat 4 (central plasenta previa) : plasenta menutupi seluruhnya pada
pembukaan hampir lengkap.
Gambar 2.1
Klasifikasi Plasenta Previa
Sumber dari Flecther, 2012 2.1.3 Epidemiologi
Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada usia diatas 30 tahun. Juga lebih sering terjadi pada kehamilanganda daripada
kehamilan tunggal.Uterus tercacat ikut mempertinggi angka kejadiannya. Pada beberapa Rumah Sakit Umum Pemerintah dilaporkan insidensinya berkisar 1,7 % sampai dengan 2,9 %. Di negara maju insidensinya
11
lebih rendah yaitu kurang dari 1 % mungkin disebabkan berkurangnya perempuan hamil paritas tinggi.Dengan meluasnya penggunaan ultrasonografi dalam obstetrik yang memungkinkan deteksi lebih dini, insiden plasenta previa bisa lebih tinggi (Chalik, 2014).
Plasenta previa cukup sering kita jumpai dan pada tiap perdarahan antepartum kemungkinan plasneta previa harus didahulukan.Plasenta previa lebih sering terdapat pada multigravidae dari pada primigravidae dan pada umur yang lanjut.
2.1.4 Etiologi
Plasenta previa merupakan salah satu penyebab serius perdarahan pada periode trimester ketiga. Disamping masih banyak penyebab plasenta previa yang belum diketahui atau belum jelas, bermacam – macam teori dan faktor – faktor di kemukakan sebagai etiologinya (Mochtar, 2011, Hal:189).
1. Endometrium yang inferior 2. Chorion leave yang persisten
3. Korpus luteum yang bereaksi lembat
Strassmann mengatakan bahwa faktor terpenting adalah vaskularisasi yang kurang pada desidua yang menyebabkan artrofi dan peradangan, sedangkan Browne menekankan bahwa faktor terpenting ialah vili khorialispersisten pada desidua kapsula (Mochtar, 2011:189).
12
Hal ini faktor – faktor penyebab yang biasanya terjadi pada wanita dengan kondisi sebagai berikut:
1. Umur dan paritas
a. Pada primigravida, umur di atas 35 tahun lebih sering daripada umur dibawah 25 tahun
b. Lebih sering pada paritas tinggi dari paritas rendah
c. Di Indonesia, menurut Toba, plasenta previa banyak dijumpai pada umur muda dan paritas kecil, hal ini disebabkan banyak wanita Indonesia menikah pada usia muda dimana endometrium masih belum matang (inferior).
2. Hipoplasia endometrium : bila kawin dan hamil pada umur muda
3. Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang – ulang, bekas operasi, kuretase, dan manual plasenta.
4. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi.
5. Tumor – tumor seperti mioma uteri, polip endomterium. 6. Kadang – kadang pada malnutrisi
7. Riwayat pembedahan rahim, termasuk seksio sesarea (risiko meningkat seiring peningkatan jumlah seksio sesarea).
Seksio sesarea yaitu pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus (Mochtar, 2012 Hal:85).
Dalam hubungan ini perlu diingat bahwa seorang ibu yang telah mengalami pembedahan itu merupakan seorang yang mempunyai parut dalam
13
uterusdan tiap kehamilan serta persalinan berikut memerlukan pengawasan yang cermat berhubung dengan bahaya rupture uteri.
Hasil penelitian M.J Langgar, P Nugrahanti diperoleh 149 penderita plasenta previa yang dirawat di rumah sakit Dr.Saiful Anwar Malang tahun 2005-2006, 49 % plasenta previa terjadi pada ibu dengan bekas seksio sesarea sebelumya. Kejadian plasenta previa meningkat pada ibu dengan riwayat seksio sesarea di sebabkan karena endometrium yang cacat akibat bekas luka sayatan.
Menurut Chalik, 2014 penyebab terjadinya plasenta previa diantaranya adalah mencakup :
a. Perdarahan
b. Usia lebih dari 35 tahun. c. Multiparitas.
d. Pengobatan infertilitas. e. Multiple gestation.
f. Erythroblastosis.
g. Riwayat operasi/pembedahan uterus sebelumnya. h. Keguguran berulang.
i. Status sosial ekonomi yang rendah.
j. Jarak antar kehamilan yang pendek.
14
Menurut Chalik (2014), paritas dapat dibedakan menjadi primipara, multipara dan grandemultipara. Primipara adalah wanita yang telah melahirkan seorang anak, yang cukup besar untuk hidup di dunia luar .
Multipara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi viabel (hidup) beberapa kali, Grandemultipara adalah wanita yang telah melahirkan 5 orang anak atau lebih dan biasanya mengalami penyulit dalam kehamilan dan persalinan.
Kejadian plasenta previa tiga kali lebih sering pada wanita multipara daripada primipara.Pada multipara, plasenta previa disebabkan vaskularisasi yang berkurang dan perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan masa lampau.Aliran darah ke plasenta tidak cukup dan memperluas permukaannnya sehingga menutupi pembukaan jalan lahir.Pada paritas tinggi kejadian plasenta previa makin besar karena keadaan endomentrium kurang subur (Chalik, 2014). Umur adalah lama waktu hidup atau ada (sejak dilahirkan atau diadakan).Usia aman untuk kehamilan dan persalinan adalah 20-35 tahun. Kematian maternal pada wanita hamil dan melahirkan pada usia< 20 dan>35 tahun ternyata 2-5 kali lebih tinggi daripada kematian maternal yang terjadi pada usia 20-35 tahun (Chalik, 2014).
2.1.5 Patofisiologi
Menurut Chalik (2014), Perdarahan antepartum yang disebabkan oleh plasenta previa umumnya terjadi pada triwulan ketiga karena saat itu segmen bawah uterus lebih mengalami perubahan berkaitan dengan semakin tuanya
15
kehamilannya, dan mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan.
Perdarahan di tempat itu relatif dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta pada mana perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama.
Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain. Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri. Pada plasenta yang seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum.
Sebaliknya, pada plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan.Perdarahan pertama biasanya sedikit tetapi cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus.
16 1.6 Tanda dan Gejala
Menurut Mochtar (2012) Gejala Utama Plasenta Previa yaitu :
Perdarahan yang terjadi bisa sedikit atau banyak. Perdarahan yang berwarna merah segar, tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri.
Gejala Klinik :
a. Perdarahan yang terjadi bisa sedikit atau banyak. Perdarahan yang terjadi pertama kali biasanya tidak banyak dan tidak berakibat fatal. Perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak dari sebelumnya. Perdarahan pertama sering terjadi pada triwulan ketiga.
b. Pasien yang datang dengan perdarahan karena plasenta previa tidak mengeluh adanya rasa sakit.
c. Pada uterus tidak teraba keras dan tidak tegang.
d. Bagian terbanyak janin biasanya belum masuk pintu atas panggul dan tidak jarang terjadi letak janin lintang atau letak sungsang.
e. Janin mungkin masih hidup atau sudah mati, tergantung banyaknya perdarahan, sebagian besar kasus, janinnya masih hidup.
Perdarahan adalah gejala primer dari plasenta previa dan terjadipada mayoritas (70%-80%) dari wanita-wanita dengan kondisi ini.Perdarahan vagina setelah minggu ke 20 kehamilan adalah karakteristik dari plasenta previa. Biasanya perdarahan tidak menyakitkan, namun ia dapat dihubungkan dengan kontraksi-kontraksi kandungan dan nyeri perut.
17
Perdarahan mungkin mencakup dalam keparahan dari ringan sampai parah.
Gejala paling khas dari plasenta previa adalah perdarahan pervaginam (yang keluar melalui vagina) tanpa nyeri yang pada umumnya terjadi padaakhir triwulan kedua.Ibu dengan plasenta previa pada umumnya asimptomatik (tidak memiliki gejala) sampai terjadi perdarahan pervaginam. Biasanya perdarahan tersebut tidak terlalu banyak dan berwarna merah segar (Chalik, 2014).
2.1.7Diagnosa
Jika plasenta previa terdeteksi pada akhir tahun pertama atau trimester kedua, sering kali lokasi plasenta akan bergeser ketika rahim membesar. Ini dapat dilakukan pemeriksaan USG.Beberapa wanita mungkin bahkan tetap tidak terdiagnosis sampai persalinan, terutama dalam kasus-kasus plasenta previa sebagian (Mochtar, 2012).
1) Anamnesis
a. Pada anamnesis dapat dinyatakan beberapa hal yang berkaitan denganperdarahan antepartum seperti umur kehamilan saat terjadinya perdarahan, apakah ada rasa nyeri, warna dan bentuk terjadinya perdarahan, frekuensi serta banyaknya perdarahan. Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 28 minggu (trimester III) berlangsung tanpa rasa nyeri, tanpa alasan, terutama pada multigravida.
Sifat perdarahannya tanpa sebab, tanpa nyeri, dan berulang.Perdarahan timbul sekonyong – konyong tanpa sebab apapun.Kadang – kadang perdarahan terjadi sewaktu bangun tidur, pagi hari tanpa disadari tempat tidur sudah penuh
18
darah. Perdarahan cenderung berulang dengan volume yang lebih banyak dari sebelumnya
Sebab dari perdarahan cenderung berulang dengan volume yang lebih banyak dari sebelumnya.Sebab dari perdarahan ialah karena ada plasenta dan pembuluh darah yang robek karena terbentuknya segmen bawah rahim, terbukanya ostium atau oleh manipulasi intravaginal atau rektal.
Sedikit atau banyaknya perdarahan tergantung pada besar dan banyaknya pembuluh darah yang robek dan plasenta yang lepas.Biasanya wanita mengatakan banyaknya perdarahan dalam berapa kain sarung, berapa gelas, dan adanya darah – darah beku.
2) Pemeriksaan luar a. Inspeksi
Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak atau sedikit, darah beku dan sebagainya. Jika telah berdarah banyak maka ibu kelihatan anemis.Kalau telah berdarah banyak maka ibu kelihatan pucat/ anemis.
b. Palpasi Abdomen
Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah, seringdijumpai kesalahan letak janin, bagian terbawah janin belum turun, apabilaletak kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) ataumengolak di atas pintu atas panggul, bila cukup pengalaman (ahli), dapatdirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim, terutama pada ibu yangkurus (Mochtar, 2012).
19 c. Ultrasonografi
Menegakkan diagnosa plasenta previa dapat pula dilakukkan dengan pemeriksaan ultrasonografi. Penentuan letak plasenta dengan cara initernyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya, dan tidak rasa nyeri (Mochtar, 2012).
d. Pemeriksaan inspekulo
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina, varises pecah, dan lain - lain. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai (Mochtar, 2012).
e. Pemeriksaan Dalam
Pemeriksaan dalam adalah senjata dari cara paling akhir yang paling ampuh dibidang obstetri untuk diagnosis plasenta previa. Walaupun ampuh namun kita harus berhati – hati karena berbahayanya juga sangat besar :
1) Bahaya pemeriksaan dalam
Dapat menyebabkan perdarahan yang hebat.Hal ini sangat berbahaya bila sebelumnya kita tidak siap dengan pertolongan segera, terjadi infeksi, menimbulkan his dan kemudian terjadilah partus prematurus.
20
2) Teknik dan persiapan pemeriksaan dalam : a. pasang infus dan persiapkan donor darah
b. kalau dapat, pemeriksaan dilakukan di kamar bedah, dimana fasilitas operasi segera telah tersedia.
c. Pemeriksaan dilakukan hati – hati dan dengan tangan dan jari lembut
d. Jangan langsung masuk ke dalam kanalis servikalis, tetapi raba dulu bantalan antara jari dan kepala janin pada forniks (anterior dan posterior) yang disebut uji forniks.
e. Bila ada darah beku dalam vagina keluarkan sedikit – sedikit dan pelan– pelan.
3) Kegunaan pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum : a. menegakkan diagnosa apakah perdarahan oleh plasenta
previa atau oleh sebab lain
b. menentukan jenis klasifikasi plasenta previa, supaya dapat diambil sikap dan tindakan yang tepat.
4) Indikasi pemeriksaan dalam pada perdarah antepartum : a. Perdarahan banyak lebih dari 500 cc
b. Perdarahan yang sudah berulang – ulang
c. Perdarahan sekali, banyak, dan Hb dibawah 8 gr% kecuali bila persediaan darah ada dan keadaan sosio – ekonomi penderita baik
21 2.1.8Prognosis
Perdarahan yang salah satunya disebabkan oleh plasenta previa, dapat menyebabkan kesakitan atau kematian baik pada ibu maupun pada janinnya.Faktor resiko yang juga penting dalam terjadinya plasenta previa adalah kehamilan setelah menjalani seksio sebelumnya, kejadian plasenta previa meningkat 1% pada kehamilan dengan riwayat seksio (Chalik, 2014).
Kematian ibu disebabkan karena perdarahan uterus atau karena DIC (Disseminated Intravascular Coagulopathy). Sedangkan morbiditas/ kesakitan ibu dapat disebabkan karena komplikasi tindakan seksio sesarea seperti infeksi saluran kencing, pneumonia post operatif dan meskipun jarang dapat terjadi embolisasi cairan amnion (Chalik, 2014
Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas dan mordibitas ibu dan bayi tinggi, mortalitas ibu mencapai 8-10% dan mortilitas janin 50-80%.Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun.
Kematian maternal menjadi 0,1 – 5 % terutama disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara, dan terutama karena tindakan. Kematianperinatal juga turun menjadi 7-25%, terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli, dan persalinan buatan (Mochtar, 2012).