BAB II TINJAUAN TEORITIS
B. Konsep Asuhan Keperawatan
a. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan bayi baru lahir menurut wagiyo dan putrono, 2016 dilakukan secara bertahap sebagai berikut :
1) Penilaian skor Apgar Prosedur
a) Kaji warna kulit
b) Hitung frekuensi jantung c) Kaji kemampuan refleks d) Kaji tonus otot
e) Kaji kemampuan bernafas
f) Hitung total skor yang di dapat dari hasil pengkajian g) Tentukan hasil penilaian ke dalam tiga kategori
asfiksia, yaitu : Adaptasi baik skor 7-10, asfiksia ringan-sedang skor 4-6, asfiksia berat skor 0-3. Penilaian dapat dilakukan pada menit pertama dan menit ke lima setelah lahir.
Tabel penilaian Apgar Score
Komponen Skor
0 1 2
Warna Kulit Biru/ pucat Tubuh merah, Seluruh ekstremitas tubuh merah pucat
Frekuensi Tidak ada <100x/mnt >100x/mnt Jantung
Refleks Tidak ada Menyeringai Menangis
Tonus otot Lemah, Ekstremitas Gerakan lumpuh agak flexi Aktif
Pernafasan Tidak ada Lambat Menangis Kuat 2) Postur :
Inspeksi bayi baru lahir akan memperlihatkan posisi didalam Rahim selama beberapa hari, tanyakan atau periksa status bayi dan pelajari riwayat persalinan. Tekanan saat dalam Rahim pada anggota gerak atau bahu dapat menyebabkan ketidak simetrisan wajah untuk sementara atau menimbulkan tahanan saat ekstremitas akstensi.
3) Tanda-tanda Vital
Suhu aksila 36,5-37 C, suhu stabil setelah 8-10 jam kelahiran, frekuensi jantung 120-140 denyut/menit, bias tidak teratur untuk periode singkat, terutama setelah menangis, pernafasan bayi baru lahir rata-rata 30-60 kali/menit dengan tekanan darah 78/42 mmHg pada waktu lahir, sistolik 60-80 mmHg dan diastolic 40-50mmHg, setelah 10 hari, sistolik 95-100 mmHg dan diastolic sedikit meningkat. Tekanan darah bayi baru lahir bervariasi seiring perubahan tingkat aktivitas ( terjaga, menangis atau tidur.
4) Pengukuran Umum
Berat badan lahir 2500-4000gr, panjang badan dari kepala sampai tumit 48-52 cm, lingkar kepala diukur pada bagian yang terbesar yaitu oksipito-frontalis 33-35cm, lingkar dada mengukur pada garis buah dada, sekitar 30-38 cm, lingkar abdomen mengukur di bawah umbilikus, ukuran sama dengan lingkaran dada.
5) Integumen
Warna kulit biasanya merah muda, ikterik fisiologis dialami oleh 50% bayi cukup bulan dan hiperpigmentasi pada areola,genetalia, dan linia nigra. Perubahan warna normal
seperti akrosianosis-sianosis tangan dan kaki dan kurtis marmorata-motting sementara ketika bayi terpapar suhu rendah. Kondisi hari kedua sampai ketiga, mengelupas, kering, tidak terdapat edema kulit, beberapa pembuluh darah terlihat jelas di abdomen.
Vernik kaseosa, putih seperti keju, tidak berbau dengan jumlah dan tempat yang bervariasi, lanugo di daerah bahu, telinga dan dahi dengan jumlah yang bervariasi, turgor kulit dengan mencubit kulit baik saat kulit segera kembali ke keadaan semula setelah cubitan dilepas. Indikator terbaik untuk dehidrasi adalah kehilangan berat badan pada bayi baru lahir kehilangan 10% BB setelah lahir adalah normal.
6) Kepala
a) Ukur lingkar kepala
b) Lakukan penilaian hasil pengukuran, bandingkan dengan lingkar dada, jika diameter kepala lebih besar 3 cm dari lingkar dada, bayi mengalami hidrosefalus dan jika diameter kepala lebih kecil 3cm dari lingkar dada, bayi tersebut mengalami mikrosefalus
c) Kaji jumlah dan warna adanya lanugo terutama di daerah bahu dan punggung
d) Kaji adanya moulage, yaitu tulang tengkorak yang saling menumpuk pada saat lahir, apakah asimetri atau tidak
e) Kaji apakah adanya kaput suksedaneum, sefalhematoma
f) Kaji adanya perdarahan akibat pecahnya pembuluh vena yang menghubungkan jaringan di luar sinus dalam tengkorak, batasnya tidak tegas sehingga
bentuk kepala nampak asimetris, dengan palpasi teraba fluktuasi.
g) Kaji adanya fontanel dengan cara melakukan palpasi menggunakan jari tangan, denyutannya sama dengan denyut jantung, kemudian fontanel posterior akan dilihat proses penutupan setelah usia 2 bulan dan fontanel anterior menutup pada usia 12-18 bulan.
7) Wajah
Wajah harus tampak simetris. Terkadang wajah bayi tampak asimetris hal ini dikarenakan posisi bayi di intrauteri, perhatikan kelainan wajah yang khas seperti sindromsown atau sindrom piere robin. Perhatikan juga kelainan wajah akibat trauma lahir seperti laserasi, paresi N. fasialis.
8) Mata
Goyangkanlah kepala bayi secara perelahan-lahan supaya mata terbuka, lakukan inspeksi daerah mata, periksa jumlah, posisi atau letak mata, periksa adanya strabismus yaitu koordinasi mata yang belum sempurna, periksa adanya glaukoma kongenital, mulanya akan tampak sebagai pembesaran kemudian sebagai kekeruhan pada kornea, katarak kongenital akan mudah terlihat yaitu pupil berwarna putih.
Pupil harus tampak bulat, terkadang ditemukan bentuk seperti lubang kunci (kolobama) yang dapat mengindikasi adanya defek retina, periksa adanya trauma seperti palpebral, perdarahan konjungtiva atau retina, periksa adanya secret pada mata, konjungtivitas oleh kuman gonokokus dapat menjadi panoftalmia dan menyebabkan kebutaan dan apabila
ditemukan epichantus melebar kemungkinan bayi mengalami sindrom down
9) Hidung
Kaji bentuk dan lebar hidungh, pada bayi cukup bulan lebarnya harus lebih dari 2,5 cm. Bayi harus bernapas dengan hidung, jika melalui mulut harus diperhatikan kemungkinan ada obstruksi jalan napas karena atresia koana bilateral, fraktur tulang hidungh atau ensefalokel yang menonjol ke nasofaring. Periksa adanya secret yang mukopurulen yang terkadang berdarah, hal ini kemungkinan adanya sifilis congenital dan periksa adanya pernapasan cuping hidung, jika cuping hidung mengembang menunjukkan adanya gangguan pernapasan.
10) Mulut
Lakukan inspeksi apakah ada kista yang ada pada mukosa mulut, perhatikan mulut bayi, bibir harus berbentuk dan simetris, ketidaksimetrisan bibir menunjukkan adanya palsi wajah. Mulut yang kecil menunjukkan mikrognatia. Periksa adanya bibir sumbing, adanya gigi atau ranula (Kista lunak yang berasal dari dasar mulut), periksa keutuhan langit-langit, terutama pada persambungan antara palatum yang biasanya terjadi akibat Epistein’s pearl atau gigi dan periksa lidah apakah membesar atau sering bergerak. Bayi dengan edema otak atau tekanan intraknial meninggi seringkali lidahnya keluar masuk (tanda foote).
11) Telinga
Periksa dan pastikan jumlah, bentuk, dan posisinya. Pada bayi cukup bulan, tulang rawan sudah matang. Daun telinga harus berbentuk sempurna dengan lengkungan yang jelas
dibagian atas. Perhatikan letak daun telinga. Daun telingan yang letaknya rendah (low set ears) terdapat pada bayi yang mengalami sindrom tertentu (Pierre – Robin). Perhatikan adanya kulit tambahan hal ini dapat berhubungan dengan abnormalitas ginjal.
12) Leher
Ukuran leher normalnya pendek dengan banyak lipatan tebal. Leher berselaput berhubungan dengan abnormalitas kromosom, periksa kesimetrisannya. Pergerakannya harus baik. Jika terdapat keterbatasan pergerakan kemungkinan ada kelainan tulang leher. Periksa adanya trauma leher yang dapat menyebabkan kerusakan pada fleksus brakhialis. Lakukan perabaan untuk mengindentifikasi adanya pembengkakan. Periksa adanya pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis. Adanya lipatan kulit yang berlebihan di bagian belakang leher menunjukkan adanya kemungkinan trisomy 21.
13) Dada, Paru, dan Jantung
Periksa kesimetrisan gerakan dada saat bernapas, apabila tidak simetris kemungkinan bayi mengalami pneumotoraks,
paresis, diafragma atau hernia diafragmatika. Pernapasan
bayi yang normal dinding dada dan abdomen bergerak secara bersamaan. Tarikan sternum atau intercostal pada saat bernapas perlu diperhatikan.
Frekuensi pernapasan bayi normal antara 40-60 kali per menit, perhitungannya harus satu menit penuh karena terdapat periodic breathing, diumana pola pernapasan pada neonates terutama pada preamture ada henti nafas yang berlangsung 20 detik dan terjadi secara berkala. Pada bayi cukup bulan, putting susu sudah terbentuk dengan baik dan
tampak simetris. Payudara dapat tampak membesar tetapi ini normal.
Lakukan palpasi pada daerah dada, untuk menentukan ada tidaknya fraktur klavikula dengan cara meraba ictus cordis dengan menentukan posisi jantung dan lakukan auskultasi paru dan jantung dengan menggunakan stetoskop untuk menilai frekuensi dan suara napas/jantung. Secara normal, frekuensi denyut jantung antara 120-160 x per menit.
14) Abdomen
Abdomen harus tampak bulat dan bergerak secara bersamaan dengan gerakan dada saat bernapas, kaji adanya pembengkakan, lakukan pemeriksaan pada tali pusat bertujuan untuk menilain ada tidaknya kelainan pada tali pusat seperti, ada tidaknya vena dan arteri, tali simpul pada tali pusat dan lain-lain. Jika perut sangat cekung kemungkinan terdapat hernia diafragmatika dan abdomen yang membuncit kemungkinan karena hepato-splenomegali atau tumor lainnya.
Jika perut kembung, kemungkinan adanya entrokolitis versikalis, omfalokel atau ductus omfaloentriskus persisten, lakukan auskultasi adanya bising usus. Lakukan perabaan hati, umumnya teraba 2-3 cm di bawah arkus kosta kanan sedangkan limpa teraba 1 cm di bawah arkus kosta kiri . lakukan palpasi ginjal, dengan cara atur posisi terlentang dan tungkai bayi dilipat supaya otot-otot dinding perut dalam keadaan relaksasi, batas bawah ginjal dapat diraba setinggi umbilicus di antara garis tengah dan tepi perut bagian ginjal dapat diraba 2-3 cm. adanya pembesaran pada ginjal dapat disebabkan oleh neoplasma, kelainan bawaan, atau trombosis vena renalis.
15) Ekstermitas atas
Kedua lengan harus sama panjang, periksa dengan cara meljuruskan kedua lengan ke bawah, kedua lengan harus bebas bergerak, jika gerakan kurang kemungkinan adanhya kerusakan neurologis atau fraktur. Periksa jumlah jari apakah adanya polidaktili atau sidaktili, telapak tangan harus dapat terbuka, garis tangan hanya satu buah berkaitan dengan abnormalitas kromosom, seperti trisomy 21, amati adanya paronisia pada kuku yang dapat terinfeksi atau tercabut sehingga menimbulkan luka dan pendarahan.
16) Periksa kesimetrisan tungkai dan kaki, panjang kedua kaki dengan meluruskan keduanya dan bandingkan, kedua tangkai harus dapat bergerak bebas jika ruang gerak berkurang berkaitan dengan adanya trauma, misalnya fraktur, kerusakan neurologis. Periksa adanya polidaktili atau sidaktili pada jari kaki.
17) Spinal
Periksa spina dengan cara meneluengkupkan bayi, cari adanya tanda-tanda abnormalitas seperti spina bifida, pembengkakan, lesung atau bercak kecil berambut yang dapat menunjukkan adanya abdormalitas medula spinalis atau kolumna vertebra.
18) Genetalia
Pada bayi laki-laki panjang penis 3-4 cm dan lebar 1-1,3 cm. Periksa posisi lubang uretra. Periksa adanya hipospadia dan epispadia, skrotum harus dipalpasi untuk memastikan jumlah testis ada dua.
Pada bayi perempuan cukup bulan labia mayora menutupi labia minora, lubang uretra terpisah dengan lubang vagina, terkadang tampak adanya secret yang berdarah dari vagina, hal ini disebabkan oleh pengaruh hormone ibu (withdrawl bedding)
19) Anus dan Rectum
Periksa adanya kelainan atresia ani, kaji posisinya, meconium secara umum keluar dalam 24 jam pertama, jika sampai 48 jam belum keluar kemungkinan adanya meconium plug
syndrome, megakolon, atau obstruksi saluran pencernaan.
20) Kulit
Perhatikan kondisi kulit bayi, periksa adanya ruam dan bercak atau tanda lahir periksa adanya pembekakan, perhatikan adanya vernik kaseosa (zat yang bersifat seperti lemak berfungsi sebagai pelumas atau sebagai isolasi panas yang akan menutupi bayi cukup bulan ). Perhatikan adanya lanugo (rambut halus yang terdapat pada punggung bayi ) jumlah yang banyak tersebut terdapat pada bayi kurang bulan daripada bayi cukup bulan.
21) Reflek
REFLEKS RESPONS YANG KHAS
Mengisap dan membuka mulut (rooting)
Bayi menoleh ke arah stimulus, membuka mulutnya, memasukkan puting dan mengisap
Menelan Menelan biasanya terjadi oleh mengisap dan biasanya terjadi tanpa tersedak, batuk, atau muntah
Menggenggam Telapak tangan
Jari-jari bayi menggenggam jari-jari pemeriksa; jari-jari kaki menekuk ke bawah
Menjulurkan lidah
Bayi baru lahir menjulurkan lidah keluar
Glabellar Bayi baru lahir akan mengejapkan mata pada 4 sampai 5 ketukan pertama
Leher tonik atau “fencing”
Jika bayi menghadap ke sisi kiri, lengan dan kaki pada sisi itu akan lurus; sedangkan lengan dan tungkainya akan berada alam posisi fleksi (putar kepala ke arah kanan dan ekstremisitas akan mengambil postur yang berlawanan)
Moro Abduksi dan ekstensi simetris lengan; jar-jari mengembang seperti kipas dan membetuk huruf C dengan ibu jari dan jari telunjuk; mungkin terlihat adanya seikit tremor; lengan teraduksi dalam gerakan memeluk dan kembali dalam posisi fleksi dan gerakan rileks
Melangkah atau ―berjalan‖
Bayi akan melakukan gerakan, seperti berjalan, kaki akan bergantian fleksi dan ektensi; bayi aterm akan berjalan dengan telapak kakinya
Merangkak Bayi baru lahir akan melakukan gerakan merangkak dengan menggunakan lengan dan tungkainya
Tanda Babinski (telapak kaki)
Semua jari kaki hiperekstensi dengan ibu jari dorsifleksi—dicatat sebagai tanda positif
22) Pemeriksaan Penunjang
Menurut Jenny Sondaakh, 2013 yaitu :
Parameter Kisaran Normal
Hemoglobin 15-20 g/dL Sel-sel darah merah 5.0-7.5 juta/mm3 Hematocrit 43-61%
Neutrophil 40-80% Eosinophil 2-3% Limfosit 3-10%
Monosit 6-10%
Sel-sel darah putih yang imatur
3-10%
Trombosit 10.000-280.000/mm3 Retilukosit 3-6%
Volume darah Pengkleman tali pusat dini; 78 mL/kg Pengkleman tali mpusat lambat; 98,6 mL/kg Hari ketiga sedtelah
pengkleman tali pusat dini; 82,3 mL/kg Hari ketiga setelah pengkleman lambat; 92,6 mL/kg
2. Diagnosa Keperawatan
Menurut Lowdermilk (2013) dan Green (2012) :
a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi saluran napas (mukus, darah dan cairan amnion) , ketidakmampuan untuk batuk atau mengeluarkan dahak
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi jalan napas, pola pernapasan tidak efektif
c. Resiko terjadinya ketidakseimbangan temperatur tubuh berhubungan dengan perubahan suhu lingkungan, kontrol suhu yang imatur.
d. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologi yang belum matang, luka bekas pemotongan tali pusat, pajanan lingkungan, pecahnya ketuban.
e. Resiko perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat, kurangnya refleks menghisap
f. Resiko terjadinya cedera berhubungan dengan trauma lahir g. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan
keterbatasan masukan oral, regurgitasi berlebihan
h. Resiko terjadinya konstipasi berhubungan dengan penurunan asupan cairan
i. Kurangnya pengetahuan keluarga tentang perawatan bayi berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi.
3. Perencanaan Keperawatan
Menurut Lowdermilk (2013), Green (2012) dan Wilkinson (2014) : a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi
saluran napas (mukus, darah dan cairan amnion) , ketidakmampuan untuk batuk atau mengeluarkan dahak
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan bersihan jalan napas kembali efektif Kriteria Hasil :
1) Jalan napas tetap paten
2) Pernapasan teratur dan tidak sulit
3) Frekuensi napas dalam batas normal (30-60x/mnt) 4) Bunyi napas bersih
Rencana Tindakan :
1) Obeservasi adanya tanda-tanda distress pernapasan dan laporkan adanya hal berikut dengan segera : Takipnea, mengorok, stridor, bunyi napas abnormal, pernapasan cuping hidung dan siaonosis. 2) Kaji tanda-tanda vital
3) Berikan posisi bayi telungkup atau miring selama tidur 4) Lakukan pengisapan dengan bulb syringe sesuai kebutuhan 5) Pertahankan popok, pakaian dan selimut cukup longgar
6) Ajarkan orang tua bahwa tersedak, batuk, dan bersin merupakan respon normal dari bayi
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi jalan napas, pola pernapasan tidak efektif
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses
keperawatan diharapkan gangguan pertukaran gas teratasi Kriteria Hasil :
1) Mempertahankan jalan napas paten
2) Frekuensi pernapasan dalam batas normal (30-60x/mnt) 3) Bebas dari tanda-tanda distress pernapasan
Rencana Tindakan
1) Kaji adanya tanda-tanda distress pernapasan seperti ngorok, pernapasan cuping hidung, dan takipnea 2) Observasi pergerakan pernapasan (simteris, kesesuaian
dengan pergerakan abdomen)
3) Kaji apgar score pada menit ke I dan ke V
4) Lakukan auskultasi bunyi nafas dan bunyi jantung 5) Berikan oksigen sesuai indikasi
c. Resiko terjadinya ketidakseimbangan temperatur tubuh berhubungan dengan perubahan suhu lingkungan, kontrol suhu yang imatur
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan resiko ketidakseimbangan temperatur tubuh tidak terjadi
Kriteria Hasil :
1) Temperatur tetap dikisaran 36,5 – 37,2oC
2) Bebas dari tanda-tanda stress dingin atau hipotermi 3) Tidak ada letargi
4) Badan dan akral teraba hangat Rencana Tindakan :
1) Kaji tanda-tanda vital setiap 30-60 menit hingga stabil, kemudian 2 jam berikutnya dan selanjutnya 8 jam atau lebih sering
2) Ukur suhu bayi baru lahir sebelum dan sesudah mandi pertama kali. Suhu harus berada dalam rentang normal sebelum dimandikan
3) Keringkan kepala bayi dan tubuh bayi baru lahir, balut dengan selimut hangat
4) Tempelkan bayi baru lahir ditempat hangat
5) Kaji pemahaman ibu dan keluarga serta kemampuan untuk membantu mempertahankan suhu normal
6) Pertahankan suhu lingkungan pada 21,7 - 24oC 5) Anjurkan ibu dan keluarga untuk mengganti popok,
pakaian dan linen ketika basah
6) Jelaskan pada ibu dan keluarga pentingnya menjaga bayi baru lahir melalui kontak kulit ke kulit dan bedong atau pakaian, topi, dan selimut ganda selama periode awal ini 7) Tunda untuk memandikan bayi baru lahir pertama kali hingga
suhu stabil dan minimal 36,5oC, atau setelah 6 atau 24 jam kelahiran bayi
d. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologi yang belum matang, luka bekas pemotongan tali pusat, pajanan lingkungan, pecahnya ketuban
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan resiko infeksi tidak terjadi Kriteria Hasil :
1) Bayi bebas dari tanda-tanda infeksi 2) Pemulihan tali pusat tepat waktu 3) Mata tetap bersih tanpa iritasi 4) Tidak ada drainase atau eritema Rencana Tindakan :
2) Kaji suhu tubuh
3) Kaji tanda infeksi lain seperti letargi, menangis lemah, bercak pada kulit dan pucat
4) Berikan eritromisin atau salap antibiotik untuk setiap mata dalam 2 jam pertama setelah kelahiran
5) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi baru lahir
6) Anjurkan kepada anggota keluarga untuk memcuci tangan sebelum atau sesudah kontak dengan bayi baru lahir 7) Anjurkan dan jarkan orang tua untuk membersihkan tali
pusat dengan kassa steril (setiap mengganti popok dan sesudah mandi) sampai tali pusat puput dalam 7-14 hari
e. Resiko perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat, kurangnya refleks menghisap
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak terjadi
Kriteria Hasil :
1) Bayi mendapat nutrisi yang cukup
2) Menunjukkan penurunan berat badan sama dengan atau kurang dari 10% berat badan lahir
3) ASI keluar banyak, sekitar 350 cc/24 jam
4) Ibu dapat memberikan ASI atau menyusui dengan benar Rencana Tindakan :
1) Kaji berat badan bayi, frekuensi defekasi dan jumlah popok basah perhari
2) Pantau dan bandingkan berat badan saat ini dengan berat badan lahir
4) Observasi produksi Asi ibu dan cara pemberian ASI oleh ibu
5) Observasi bayi ketika menyusu
6) Ajarkan kepada ibu bagaimana teknik menyusui yang baik dan benar
7) Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin jangan dibatasi
8) Berikan penkes tentaang teknik menyusui yang baik dan benar atau tentang cara merawat payudara (pijat payudara)
f. Resiko terjadinya cedera berhubungan dengan trauma jalan lahir
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan cedera tidak terjadi
Kriteria Hasil :
1) Bayi baru lahir bebas dari cedera 2) Kadar bilirubin kurang dari 18 mg/dl
Rencana Tindakan :
1) Kaji lingkungan rumah seperti keberishan, air yang mengalir, panas, benda tajam, kuku panjang pengasuh dan jumlah individu yang tinggal dirumah
2) Kaji pengetahuan orang tua mengenai perawatan dan keamanan bayi
3) Kaji neonatus secara sering terhadap ikterus
4) Berikan posisi miring saat terjaga dengan gulung handuk menyangga punggung
5) Anjurkan orang tua untuk tidak meletakkan tempat tidur bayi didekat tali tirai jendela
6) Anjurkan orang tua untuk membersihkan tempat tidur bayi dari mainan binatang, bantal, selimut dan objek lain yang
dapat menyumbat hidung bayi dan bahwa setiap selimut tidur yang menggantung, rak rias atau tirai dapat menimbulkan resiko pada bayi di tempat tidur
g. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan keterbatasan masukan oral, regurgitasi berlebihan
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keparawatan diharapkan resiko kekurangan volume cairan tidak terjadi
Kirteria Hasil :
1) Berkemih 2-6 x dengan haluaran 15-60 ml/kgBB/hari dari hari kedua kehidupan
2) Menghasilkan urine bebas kristal asam urat 3) Turgor kulit lembab
Rencana Tindakan :
1) Catat pengeluaran berkemih pertama dan selanjutnya 2) Lakukan pemberian makan oral, perhatikan jumlah yang
ditelan, dimakan dan dimuntahkan
3) Pantau masukan dan haluaran cairan. Perhatikan warna dan konsentrasi urine dan adanya kristal berwarna persik pada popok
4) Kaji tingkat hidrasi bayi 5) Kurangi stress dingin
6) Palpasi adanya distensi kandung kemih
h. Resiko terjadinya konstipasi berhubungan dengan ketidakadekuatan masukan cairan
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan resiko konstipasi tidak terjadi Kriteria Hasil :
Mengeluarkan feses mekonium dalam 48 jam setelah kelahiran
Rencana Tindakan : 1) Auskultasi bising usus
2) Pantau frekuensi dan jumlah pemberian makan, frekuensi berkemih, turgor kulit dan berat badan
3) Observasi adanya gangguan motilitas yang di hubungkan dengan konstipasi
i. Kurangnya pengetahuan keluarga tentang perawatan bayi berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan kurangnya pengetahuan keluarga teratasi Kriteria Hasil :
Mengungkapkan pemahaman tentang kebutuhan individu bayi baru lahir
Rencana Tindakan :
1) Diskusikan perilaku bayi baru lahir setelah periode pertama dan selama periode reaktivitas kedua
2) Lakukan pemeriksaan bayi baru lahir saat orang tua ada 3) Berikan infromasi tentang kemampuan interaksi bayi baru
lahir, status kesadaran dan arti rangsangan perkembangan kognitif
4) Libatkan dan ajarkan orang tua dalam perawatan bayi
4. Pelaksanaan Keperawatan Menurut Lowdermilk, 2013 :
a. Mempertahankan bersihan jalan napas yang efektif b. Mempertahankan pola napas yang efektif
c. Mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan untuk pertumbuhan d. Mempertahankan temperatur tubuh yang efektif
f. Mencegah terjadinya cedera dan memberikan keamanan pada lingkungan bayi
g. Mengkaji hidrasi dan tanda-tanda dehidrasi h. Mencegah terjadinya konstipasi
i. Memberikan penjelasan tentang perawatan pada bayi.
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi harus di dasarkan kepada pelaksanaan keperawatan (implementasi) yang telah dilakukan. Perencanaan di tinjau ulang sesuai kebutuhan berdasarkan temuan evaluasi (Lowdermilk, 2013) :
a. Bersihan jalan napas efektif b. Gangguan pertukaran gas teratasi