BAB II TINJAUAN PUSTAKA
E. Konsep dasar asuhan keperawatan
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Yenichrist,2008)
a. Identitas.
b. Riwayat Keperawatan. 1) Keluhan utama.
Anak sangat gelisah, dispnea, pernapasan cepat dan dangkal, disertai pernapasan cuping hidung, serta sianosis sekitar hidung dan mulut. Kadang disertai muntah dan diare, tinja berdarah dengan atau tanpa lendir, anoreksia dan muntah.
2) Riwayat penyakit sekarang.
Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran pernapasan bagian atas selama beberapa hari. Suhu tubuh dapat naik sangat mendadak sampai 39-40ºC dan kadang disertai kejang karena demam yang tinggi.
3) Riwayat penyakit dahulu.
Pernah menderita penyakit infeksi yang menyebabkan sistem imun menurun.
4) Riwayat kesehatan keluarga.
Anggota keluarga lain yang menderita penyakit infeksi saluran pernapasan dapat menularkan kepada anggota keluarga yang lainnya.
5) Riwayat kesehatan lingkungan.
Menurut Wilson dan Thompson, 1990 pneumonia sering terjadi pada musim hujan dan awal musim semi. Selain itu pemeliharaan kesehatan dan kebersihan lingkungan yang kurang juga bisa menyebabkan anak menderita sakit. Lingkungan pabrik atau banyak asap dan debu ataupun lingkungan dengan anggota keluarga perokok.
6) Imunisasi.
Anak yang tidak mendapatkan imunisasi beresiko tinggi untuk mendapat penyakit infeksi saluran pernapasan atas atau bawah karena sistem pertahanan tubuh yang tidak cukup kuat untuk melawan infeksi sekunder.
7) Riwayat pertumbuhan dan perkembangan. 8) Nutrisi.
Riwayat gizi buruk atau meteorismus (malnutrisi energi protein = MEP).
9) Pemeriksaan persistem.
a) Sistem kardiovaskuler. : Takikardi, iritability. b) Sistem pernapasan.
Sesak napas, retraksi dada, melaporkan anak sulit bernapas, pernapasan cuping hidung, ronki, wheezing, takipnea, batuk produktif atau non produktif, pergerakan dada asimetris, pernapasan tidak teratur/ireguler, kemungkinan fiction rub, perkusi redup pada daerah terjadinya konsolidasi, ada sputum/sekret. Orang tua cemas dengan keadaan anaknya yang bertambah sesak dan pilek.
c) Sistem pencernaan.
Anak malas minum atau makan, muntah, berat badan menurun, lemah. Pada orang tua yang dengan tipe keluarga anak pertama, mungkin belum memahami tentang tujuan dan cara pemberian makanan/cairan personde.
d) Sistem eliminasi.
Anak atau bayi menderita diare, atau dehidrasi, orang tua mungkin belum memahami alasan anak menderita diare sampai terjadi dehidrasi (ringan sampai berat).
e) Sistem saraf.
Demam, kejang, sakit kepala yang ditandai dengan menangis terus pada anak-anak atau malas minum, ubun-ubun cekung. f) Sistem lokomotor/muskuloskeletal.
Tonus otot menurun, lemah secara umum, g) Sistem integumen.
10) Pemeriksaan diagnostik dan hasil.
Secara laboratorik ditemukan lekositosis, biasanya 15.000 - 40.000 / m3 dengan pergeseran ke kiri. LED meninggi. Pengambilan sekret secara broncoskopi dan fungsi paru-paru untuk preparat langsung; biakan dan test resistensi dapat menentukan/mencari etiologinya. Tetapi cara ini tidak rutin dilakukan karena sukar. Pada punksi misalnya dapat terjadi salah tusuk dan memasukkan kuman dari luar. Foto roentgen (chest x ray) dilakukan untuk melihat :
a) Komplikasi seperti empiema, atelektasis, perikarditis, pleuritis, dan OMA.
b) Luas daerah paru yang terkena. c) Evaluasi pengobatan.
(Alpi Zikri, 2016)
2. Diagnosa Keperawatan
Adalah keputusan klinis tentang respon individu,keluarga, atau komunitas terhadap masalahkesehatan/proses hidup yang aktual maupunpotensial (NANDA, 2015). Adapun diagnosa keperawatan bronchopneumonia adalah sebagai berikut :
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sputum
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan proses infeksi pada jaringan paru (perubahan membrane alveoli)
c. Hipertermi berhubungan dengan inflamasi terhadap infeksi saluran nafas
d. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme sekunder terhadap demam dan proses infeksi
e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai O2 dengan kebutuhan
f. Resiko ketidakseimbangan elektrolit b.d perubahan kadar elektrolit dalam serum (diare).
(Zul dahlan, 2000 dalam Ditya, 2012) 3. Rencana Keperawatan
Menurut Kozier et al. (1995) perencanaan adalah sesuatu yang telah dipertimbangkan secara mendalam, tahap yang sistematis dari proses keperawatan meliputi kegiatan pembuatan keputusan dan pemecahan masalah. (Mirzal, 2010)
Tabel 2.1Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria
Hasil Intervensi
1. Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas Definisi :
Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : 1. Dispneu, Penurunan
suara nafas 2. Orthopneu 3. Cyanosis
4. Kelainan suara nafas (rales, wheezing) 5. Kesulitan berbicara 6. Batuk, tidak efekotif
NOC : 1. Respiratory status : Ventilation 2. Respiratory status : Airway patency 3. Aspiration Control Kriteria Hasil : 1. Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
NIC :
Airway suction
1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning 2. Auskultasi suara nafas 3. Kaji suhu nadi dan
pernafasan
4. Berikan O2 dengan nasal untuk memfasilitasi suction 5. Informasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning 6. Minta klien nafas dalam
sebelum suction dilakukan. 7. Berikan O2 dengan
menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
8. Produksi sputum 9. Gelisah
10. Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan: 1. Lingkungan :
merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi 2. Fisiologis :
disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
3. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
(vasikuler) 4. Pernafasan dalam
batas normal 5. Tidak ada batuk 6. Menunjukkan jalan
nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) 7. Mampu
mengidentifikasika n dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
10. Monitor status oksigen pasien 11. Ajarkan keluarga bagaimana
cara melakukan suksion 12. Hentikan suksion dan berikan
oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. Airway Management
13. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 14. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi 15. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
16. Pasang mayo bila perlu 17. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
18. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
19. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 20. Lakukan suction pada mayo 21. Berikan bronkodilator bila
perlu
22. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab 23. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
24. Monitor respirasi dan status O2
2. Gangguan Pertukaran gas
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran
karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli. Batasan karakteristik : 1. Gangguan penglihatan 2. Penurunan CO2 3. Takikardi 4. Hiperkapnia 5. Keletihan 6. Somnolen 7. Iritabilitas 8. Hypoxia 9. Kebingungan 10. Dyspnoe 11. nasal faring NOC :
Respiratory Status : Gas exchange
Respiratory Status : ventilation
Vital Sign Status Kriteria Hasil : 1. Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat 2. Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan
3. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
NIC :
Airway Management
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi 3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu 5. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 8. Lakukan suction pada mayo 9. Berika bronkodilator bial
perlu
13. Sianosis 14. warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) 15. Hipoksemia 16. Hiperkarbia 17. sakit kepala ketika
bangun 18. frekuensi dan
kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : 1. ketidakseimbangan perfusi ventilasi 2. perubahan membran kapiler-alveolar dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) 4. Tanda tanda vital
dalam rentang normal
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring
12. Monitor rata – rata,
kedalaman, irama dan usaha respirasi
13. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
14. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot 15. Catat lokasi trakea 16. Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan paradoksis)
17. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan 18. Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
3. Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik: 1. kenaikan suhu tubuh
diatas rentang normal 2. serangan atau konvulsi (kejang) 3. kulit kemerahan 4. pertambahan RR 5. takikardi
6. saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : 1. penyakit/ trauma 2. peningkatan metabolisme 3. aktivitas yang berlebih 4. pengaruh medikasi/anastesi 5. ketidakmampuan/pe nurunan kemampuan untuk berkeringat 6. terpapar dilingkungan panas NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil : 1. Suhu tubuh dalam
rentang normal 2. Nadi dan RR dalam
rentang normal 3. Tidak ada
perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
NIC :
Fever treatment
1. Monitor suhu sesering mungkin
2. Monitor IWL
3. Monitor warna dan suhu kulit 4. Monitor tekanan darah, nadi
dan RR
5. Monitor penurunan tingkat kesadaran
6. Monitor WBC, Hb, dan Hct 7. Monitor intake dan output 8. Berikan anti piretik 9. Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam 10. Selimuti pasien
11. Lakukan tapid sponge 12. Berikan cairan intravena 13. Kompres pasien pada lipat
paha dan aksila
14. Tingkatkan sirkulasi udara 15. Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation 16. Monitor suhu minimal tiap 2
jam
17. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
tepat 20. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi 21. Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
22. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh 23. Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas
24. Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan 25. Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
26. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
27. Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring
28. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
29. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
30. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri 31. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan 32. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah aktivitas
33. Monitor kualitas dari nadi 34. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan 35. Monitor suara paru 36. Monitor pola pernapasan
abnormal
37. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
38. Monitor sianosis perifer 39. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
40. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Definisi:
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic. Batasan karateristik: 1. Kram abdomen 2. Nyeri abdomen 3. Menghindari makanan 4. BB 20% atau lebih dibawah BB ideal 5. Diare 6. Bising usus hiperaktif 7. Kurang makanan 8. Kurang informasi 9. Kurang minat pada
makanan
10. Kesalahan konsepsi 11. Membrane mukosa
pucat
12. Tonus otot menurun 13. Kelemahan otot untuk menelan Factor-faktor yang berhubungan: 1. Factor biologis 2. Factor ekonomi 3. Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien 4. Ketidakmampuan mencerna makanan 5. Ketidakmampuan menelan makanan 6. Factor psikologis NOC : 1. Nutritional status 2. Nutritional status:
food and fluid intake 3. Nutritional status: nutrient intake 4. Weight control Kriteria hasil: 1. Adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuan 2. BB ideal sesuai dengan TB 3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4. Tidak ada
tanda-tanda malnutrisi 5. Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan 6. Tidak terjadi penurunan BB yang berarti NIC : Nutrition management
1. Kaji adanya alergi makanan. 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan Fe
4. Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan oleh ahli gizi)
5. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Nutrition monitoring
6. BB pasien dalam batas normal
7. Monitor adanya penurunan BB
8. Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan 9. Monitor lingkungan selama
makan
10. Monitor turgor kulit 11. Monitor mual dan muntah 12. Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht. 13. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
5. Intoleransi Aktivitas Definisi :
Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktifitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan. Batasan Karakteristik : 1. Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas 2. Respon frekwensi jantung abnormal terhadap aktivitas 3. Perubahan EKG NOC : 1. Energy conservation 2. Activity tolerance 3. Self Care : ADLs Kriteria Hasil : 1. Berpartisipasi
dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR 2. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri 3. Tanda-tanda vital NIC Activity Therapy
1. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yang tepat
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 3. Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social 4. Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
4. Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia 5. Ketidaknyamanan setelah beraktivitas 6. Dipsnea setelah beraktivitas 7. Menyatakan merasa letih 8. Menyatakan merasa lemah Faktor Yang Berhubungan : 1. Tirah Baring atau
imobilisasi 2. Kelemahan umum 3. Ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen 4. Gaya hidup monoton
5. Level kelemahan 6. Mampu berpindah:
dengan atau tanpa bantuan alat 7. Status
kardiopulmunari adekuat
8. Sirkulasi status baik 9. Status respirasi :
pertukaran gas dan ventilasi adekuat
kursi roda, krek
6. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai 7. Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang 8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas 10. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan penguatan
11. Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
6 Resiko ketidakseimbangan elektrolit. Definisi: Beresiko mengalami perubahan kadar elektrolit serum yang dapat mengganggu kesehatan. Factor resiko: 1. Defisiensi volume cairan. 2. Diare 3. Disfungsi endokrin. 4. Kelebihan volume cairan. 5. Ganguan mekanisme regulasi (mis., diabetes, isipidus, sindrom ketidakaktepatan sekresi hormone antidiuretik). 6. Disfungsi ginjal 7. Efek samping obat
(mis., medikasi drain). 8. Muntah. NOC: 1. Fluid balance 2. Hydration 3. Nutritional status:
food and fluid 4. Intake
Kriteria hasil: 1. Mempertahankan
urine output sesuai dengan usia dan BB, Bj urine normal, HT normal. 2. TTV dalam batas
normal
3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik,
membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.
NIC:
Fluid management 1. monitor vital sign 2. kolaborasikan pemberian
cairan IV
3. monitor status nutrisi 4. dorong masukan oral 5. dorong keluarga untuk
membantu pasien makan 6. tawarkan snack (jus buah,
buah segar)
7. kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Hypovolemia management 1. Monitor status cairan
termasuk intake dan output cairan.
2. Pelihara iv line. 3. Monitor tingkat hb dan
hematokrit
4. Monitor tanda vital 5. Monitor bb.
4. Implementasi
Implementasi merupakan tindakan yang sudah di rencanakan dalam rencana perawatan. Tindakan keperawatan mencakup tindakan mandiri dan tindakan kolaborasi (Tarwoto dan Wartonah, 2011).
5. Evaluasi
Evaluasi perkembangan kesehatan pasien dapat dilihat dari hasilnya. Tujuannya adalah untuk mengetahui sejauh mana tujuan perawat dapat mencapai dan memberikan umpan balik terhadap asuhan keperawatan yang diberikan (Tarwoto dan Wartonah, 2011).