Anestesi Spinal pada Pediatrik
F. Kontra Indikasi
Bila tidak ada persetujuan orang tua atau persetujuan anak (untuk anak-anak di atas 12 tahun), anestesi spinal sebaiknya dihindari pada anak-anak dengan infeksi di lokasi insersi, anak dengan penyakit aksonal degeneratif, ditemukan peningkatan tekanan intrakranial, koagulopati berat, dan hipovolemia. Selain itu juga dikontraindikasikan pada kondisi-kondisi dermatologik yang menghambat persiapan aseptik kulit, septikemia, bakteriema dan alegi terhadap agen anestesi lokal.
G. Komplikasi
Banyak publikasi yang mengkhawatirkan akan
terjadinya komplikasi intraoperatif utamanya
kardiorespiratori. Walaupun demikian, Oberlander dkk menyimpulkan bahwa bayi memiliki toleransi terhadap anestesi spinal dengan perubahan autonomik yang minimal, kemungkinan akibat kurangnya peranan sistem saraf simpatis pada usia ini dibandingkan orang dewasa, serta volume darah yang lebih sedikit pada tubuh bagian bawah.
Di tangan praktisi yang berpengalaman, dilaporkan tingkat kegagalan sekitar 5%. Alasan kegagalan anestesi spinal antara lain praktisi yang kurang berpengalaman, variasi anatomi, gerakan bayi, atau posisi yang buruk. Jika terjadi kegagalan atau anestesia spinal yang tidak sempurna,
41 dapat diberikan obat-obat intravena, melakukan anestesi lokal, atau beralih ke anestesia umum.
1. Sakit Kepala Setelah Pungsi Dura
Insidensi PDPH (Post Dural Puncture Headache) setelah anestesia spinal tidak diketahui pada bayi dan anak-anak yang belum berbicara, dan tidak jelas pada anak-anak yang lebih besar, meskipun secara keseluruhan insidensinya tampak cukup rendah. Biasanya, insidensi ini berhubungan dengan besar jarum yang dipakai pada waktu melakukan spinal anestesi.
Suatu studi prospektif pada pasien-pasien onkologi pediatrik yang melibatkan penggunaan jarum spinal nomor 20 menunjukkan sakit kepala sebagai komplikasi yang jarang pada anak-anak di bawah 13 tahun dibandingkan dengan anak-anak yang lebih besar. Suatu studi prospektif di Perancis bahkan melaporkan tidak ada sakit kepala dari 506 anestetik spinal yang dilakukan pada semua kelompok usia pediatrik. Laporan lain juga telah melaporkan insidens rendah PDPH setelah pungsi dura pada anak-anak.
Slater melaporkan insidens PDPH sebesar 2% pada pasien-pasien berusia 2-17 tahun yang menggunakan jarum spinal 20 atau 22. Koki dkk. melaporkan insiden PDPH 4% pada anak-anak dengan penggunaan jarum 25 atau 27 atau jarum pencil-point. Insidens PDPH dilaporkan tinggi pada orang dewasa. Tidak jelas mengapa insidens PDPH pada anak-anak rendah. Anak-anak yang menangis dengan posisi tegak lurus jika tiba-tiba diam dan melekukkan badannya maka kemungkinan dia mendapat serangan sakit kepala. Salah satu teori
42 alasan insidens PDPH rendah adalah karena tekanan CSS yang rendah pada anak sehingga kebocoran CSS tidak terjadi, sehingga melindungi pasien dari PDPH.
2. Nyeri Punggung
Lima sampai sepuluh persen anak mengalami nyeri punggung setelah pungsi lumbal dan anestesi spinal. Nyeri punggung setelah pungsi lumbal diduga disebabkan oleh beberapa hal, seperti trauma langsung yang disebabkan oleh jarum, hematom muskuler, cedera ligamentum, spasme otot, atau posisi pasien selama operasi.
Insidens nyeri punggung pada anak setelah anesthesia spinal secara keseluruhan belum diteliti dengan baik. Suatu penelitian melaporkan 5% insidens nyeri punggung dan 1,5% insidens sindrom neurologis sementara.
3. Infeksi
Infeksi pada tempat pungsi adalah komplikasi yang jarang. Kemungkinan risiko memasukkan suatu ―sumbat‖ jaringan epidermoid kecil ke dalam kanalis spinalis, yang menyebabkan tumor epidermoid adalah komplikasi teoritis yang disebabkan penggunaan jarum tanpa stylet. 4. Spinal Total
Beberapa faktor mungkin berperan dalam terjadinya anestesi spinal total pada bayi. Pertama, dosis anestetik lokal yang diperlukan pada neonatus berdasarkan mg/kg relatif jauh lebih besar dibanding dewasa. Variasi individu pada neonatus menggunakan dosis standar dapat menyebabkan blokade spinal yang sangat tinggi atau bahkan total pada sebagian pasien.
43 Injeksi dengan cepat juga dapat menjadi faktor penyebab. Jika blok akan dilakukan dalam posisi lateral dekubitus, harus dipastikan bahwa meja ruang operasi dalam keadaan horizontal terhadap lantai. Posisi Trendelenburg (posisi head-down = kepala di bawah) dengan sudut yang sangat kecil dapat berlanjut ke blokade spinal total. Blokade spinal total dapat terjadi bila ekstremitas bawah dinaikkan dalam rangka memasang lempeng elektrokauter pada punggung anak. Begitu anestetik lokal telah diberikan, harus diperhatikan agar anak tetap berada dalam posisi supinasi. Lempeng tersebut dapat dipasang segera setelah anestesia spinal diberikan, atau jika perlu tubuh anak diangkat seluruhnya dalam keadaan supinasi untuk mengakses punggung.
Blokade spinal tinggi atau total dapat ditoleransi dengan sangat baik tanpa gangguan hemodinamik. Secara umum apnea akan terjadi dengan blokade spinal total, tetapi mungkin tidak diperlukan penunjang ventilasi pada neonatus dengan blokade spinal tinggi. Yang paling penting adalah kewaspadaan mengingat pasien-pasien ini tidak komunikatif dan memiliki cadangan ventilasi di ambang batas (marginal).
5. Hipotensi dan Bradikardi
Hipotensi dan bradikardi sangat jarang terjadi saat melakukan anestesi spinal pada anak-anak. Walaupun level blok tinggi dan tidak ada pemberian cairan rutin sebelum blok (10 ml/kg), namun tetap dianjurkan pemasangan jalur vena sebelum pelaksanaan anestesi pada bayi dan neonatus. Hipotensi dapat terjadi karena
44 volume cairan intravena yang tidak adekuat dan blok anestesi yang tinggi. Hal ini paling sering terjadi pada anak yang lebih tua (> 7 tahun ).
Pada penelitian yang dilakukan oleh Kachko L. dkk, didapatkan hipotensi dan bradikardi hanya pada 1,7% pasien. Hasil ini berbeda dengan yang didapatkan oleh Puncuh dkk, tetapi hampir sama dengan angka kejadian bradikardi 1,6% yang dilaporkan oleh Williams dkk. Bagaimanapun juga, pada penelitian yang terakhir, beberapa episode bradikardi berhubungan dengan blok spinal tinggi. Beberapa kasus bradikardi lainnya berhubungan dengan terjadinya hipoventilasi.
6. Fungsi Respirasi
Pemberian oksigen direkomendasikan pada semua anak yang menjalani operasi di bawah anestesi spinal dengan sedasi. Jika anak tidak diberi suplementasi oksigen, umumnya terjadi desaturasi. Hal ini
menekankan pentingnya pemantauan (monitoring)
respirasi dan lebih lanjut, pemberian oksigen direkomendasikan pada semua anak yang menjalani operasi di bawah anestesi regional dengan sedasi. Namun, anestesi regional itu sendiri seringkali merupakan metode pilihan untuk anak-anak dengan gejala respirasi. Puncuh dkk menyimpulkan bahwa hipoventilasi pada bayi selama anestesi spinal mungkin
lebih berhubungan dengan sedasi berlebihan
(oversedation) dibandingkan penyebaran luas anestesi lokal.
45 7. Perdarahan Intratekal
Risiko perdarahan intratekal pada anak-anak tidak diketahui, namun hal tersebut dapat juga terjadi pada anak-anak yang menjalani anestesi spinal. Beberapa faktor yang mempengaruhi risiko efek samping ini meliputi pungsi berulang, pungsi sulit, trauma, dan tertusuknya pembuluh darah. Namun, terdapat laporan kasus hematom epidural setelah pungsi lumbal pada pasien pediatrik tanpa faktor risiko yang jelas untuk terjadinya hemoragik. Selain itu, beberapa laporan kasus mengenai hematoma epidural spontan pada anak juga telah dilaporkan. Pada setiap kasus, semua anak yang menjalani pungsi lumbal untuk indikasi apapun harus dipantau secara seksama, dan jika terjadi komplikasi harus diterapi secara tepat.
46 DAFTAR PUSTAKA
1. Craven PD, Badawi N, Henderson- Smart DJ, O‘Brien M. Regional (spinal, epidural, caudal) versus general anaesthesia in preterm infants undergoing inguinal herniorrhaphy in early infancy. The Cochrane Library. 2008 :1-7 .
2 Kachko L, Simhi E, Tzeitlin E, Efrat R, Tarabikin E, Peled E, et al. Spinal anesthesia in neonates and infants – a single – center experience of 505 cases. Pediatric Anesthesia. 2007. 17. P 647 – 53.
3 Kokki H, Ylo‖nen P, Heikkinen M, Reinikainen M. Levobupivacaine for pediatric spinal anesthesia. Department of Anesthesiology and Intensive Care and Surgery, Kuopio University Hospital. Kuopio, Finlandia. Anesth Analg. 2004. 98. P 64-7. Available from.
4 Pawar D. Regional anaesthesia in paediatric patients. Indian J. Anaesth. 2004; 48 (5) : 394 – 9.
5 Rea CC, Escalona M, Charion J, Pastrana R. First 300 cases of pediatric regional anesthesia in Venezuela (caudal, spinal and peridural). The Internet Journal of Anesthesiology 2000.4.
6 Rosalyn C, Dewitt. Spinal and epidural anesthesia. USA. 2008.
7 Suresh S, Uejima T. Spinal anesthesia in children. Chicago. 2006 : 1-15.
8 Suresh S, Ivani G. Regional anesthesia in pediatric patients. 2006.
9 Uejima T, Suresh S. Neuroaxial Anesthesia for Pediatric Surgery, Spinal and Epidural Anesthesia.The Mcgraw-Hill Companies. New York. 2007; P305-21
47 10 Williams RK, Adams DC, Aladjem EV, et al. The safety and efficacy of spinal anesthesia for surgery in infants : The Vermont Infant Spinal Registry. Anesth. Analg. 2006; 102 : 67-71.
11 Rakhee Goyal,Kavitha Jinjil,BB Baj, Sunil Sing, Santosh Kumar. Pediatric Spinal Anesthesia. Spesial Article, Indian Journal Anesthesia 2008; P264-70
12 Hannu Kokki,MD,PhD, Docent. Safe and effective Spinal Anesthesia for Children. Department of Fharmacology and
Toxicology,University of Kuopio,Department of
Anesthesiology and Intensive Care, Kuopio University Hospital Finland 2000; P27-40
13 Zamanian T, MD, Toxicity, Local Anesthetics, eMedicine Article Last Update : Mar 18, 2008
48