Isilah dengan huruf kapital. Jawaban yang jujur sangat membantu untuk keberhasilan penelitian ini. Terima kasih atas partisipasi Saudari.
A Identitas Responden Nama Enumerator1 : ... Nama Lengkap : ... NIM : ... Mayor : ... Usia : ... tahun
Tempat, Tanggal Lahir: ..., ... Berat Badan : ... kg Tinggi Badan : ... cm Alamat di Bogor : ... ... Alamat Rumah : ... ... No.telp/HP : .../... Uang jajan per bulan : ... Riwayat Kesehatan (1 bulan terakhir):
Asma Magh Anemia Typhus Lainnya... Riwayat Kesehatan Keluarga:
a. Ayah:
Hipertensi Kolesterol tinggi Diabetes Lainnya... b. Ibu :
Hipertensi Kolesterol tinggi Diabetes Lainnya... Kebiasaan Merokok: Tidak Ada
Kebiasaan Konsumsi (1 bulan terakhir):
a. Suplemen: Tidak Ya, sebutkan ... b. Obat-obatan yang dijual bebas: Tidak Ya, sebutkan ... c. Obat dari dokter: Tidak Ya, sebutkan ... Waktu menstruasi terakhir2: .../.../... hingga .../.../... Waktu pengisian kuesioner2 : ... 1
Tidak perlu diisi 2
32
B Kebiasaan Konsumsi Makanan (Food Frequency Questionare)
Nama Lengkap: Mayor:
Isilah dengan angka pada kolom frekuensi konsumsi makanan.
Kelompok Makanan Frekuensi (kali) per Tempat Membeli4 Hari Minggu Bulan
Makanan Jajanan Jamur crispy Cakwe
Kentang goreng/crispy Cimol/cireng
Singkong goreng/salon singkong Combro/misro Molen Pisang goreng Ubi goreng Bakwan Onde-onde Gorengan tempe Gehu/tahu isi goreng Tahu sumedang Tahu bulat Risol/risoles/pastel/lumpia goreng Bakso goreng Kacang-kacangan goreng Kerupuk setan/berpati/ udang/ikan/kemplang Keripik talas/ubi/tempe/ tahu/bayam/pisang Lainnya3... a. ... Makanan Sepinggan Batagor Pempek Roti goreng Donat Lainnya3... a. ... Sebagai Lauk Pauk Pecel lele Pecel ayam Ayam tepung/crispy Pecel bebek Pecel ikan Pecel telur Pecel tahu/tempe Lainnya3... a. ...
33
Kelompok Makanan Frekuensi (kali) per Tempat Membeli4 Hari Minggu Bulan
Sayur Kacang panjang Sayur sop Bayam Kangkung Capcay Pare Buncis Tauge Sawi/kailan/pokcoy Lainnya3... a. ... Buah Strawberry Alpukat Sirsak Jambu Jeruk/sunkist Apel Pear Mangga Tomat (jus) Wortel (jus) Melon Semangka Pepaya Lainnya3... a. ... Kelompok Makanan
Frekuensi (kali) per
Merk/Brand Tempat Membeli4 Hari Minggu Bulan
Minuman Teh Teh hijau Kopi Coklat seduh Es cincau Rosela/Rozelt Lainnya3... a. ...
34
Kelompok Makanan Frekuensi (kali) per Merk/Brand Hari Minggu Bulan
Suplemen Vitamin A Vitamin B Vitamin C 50 mg Vitamin C 250 mg Vitamin C 500 mg Vitamin C 1000 mg Vitamin D Vitamin E Vitamin K Multivitamin Multivitamin mineral Lainnya3... a. ... 3
Sebutkan jenis lain yang biasa dikonsumsi 4
Diisi dengan tempat membeli makanan/minuman Contoh menjawab: Bara 5 (nama jalan) atau
Depan minimarket (posisi) atau Warung tenda A (nama warung) C. Preferensi Responden
Beri tanda silang (x) pada jawaban Anda.
Bagaimana tingkat kesukaan Anda terhadap jenis buah/minuman di bawah ini? 1 Minuman cincau hijau
a. Sangat suka b. Suka c. Biasa d. Tidak suka 2 Jus tomat
a. Sangat suka b. Suka c. Biasa d. Tidak suka 3 Buah pepaya
a. Sangat suka b. Suka c. Biasa d. Tidak suka 4 Teh tawar
35 Lampiran 2 Informed consent
JUDUL KEGIATAN: PENGARUH PEMBERIAN PANGAN
ANTIOKSIDAN TERHADAP KADAR
MALONDIALDEHID DAN PROFIL LIPID
DARAH MAHASISWI PENGONSUMSI
GORENGAN
INSTANSI PELAKSANA: DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT, FEMA IPB
NASKAH PENJELASAN PENELITIAN UNDANGAN UNTUK BERPARTISIPASI
Kami adalah tim peneliti yang terdiri dari dosen dan mahasiswa Ilmu Gizi Masyarakat, Fakultas Ekologi Manusia, Institut Pertanian Bogor akan melakukan kegiatan penelitian mengenai “Pengaruh Pemberian Pangan Antioksidan terhadap Kadar Malondialdehid dan Profil Lipid Darah Mahasiswi Pengonsumsi Gorengan”.
Kami mengundang Saudari untuk berpartisipasi dalam kegiatan ini. Informasi berikut ini disediakan untuk membantu Saudari dalam membuat keputusan keikutsertaan setelah mendapat penjelasan. Jika ada pertanyaan jangan ragu untuk disampaikan.
DASAR PEMILIHAN PESERTA
Saudari dipilih sebagai salah satu peserta karena Saudari berusia 19-22 tahun, memiliki status gizi normal, berbadan sehat, mengonsumsi gorengan, dan mampu berkomunikasi dengan baik.
TUJUAN PENELITIAN
Tujuan penelitian ini adalah mengetahui dan menganalisis pengaruh pemberian pangan antioksidan terhadap kadar malondialdehid (MDA) dan profil lipid darah mahasiswi pengonsumsi gorengan.
PENJELASAN PROSEDUR PENELITIAN
Penelitian ini diawali dengan penyebaran kuesioner kepada 64 mahasiswi Institut Pertanian Bogor untuk mengetahui kebiasaan (frekuensi) konsumsi gorengan. Selanjutnya dilakukan screening untuk memperoleh responden sesuai dengan kriteria yang sesuai sebanyak 30 orang. Responden terpilih tersebut akan menjadi subjek dalam peneltian ini. Perlakuan yang akan diberikan kepada 26 responden dari 30 responden terpilih adalah pemberian pangan intervensi berupa minuman cincau hijau, jus tomat, pepaya, dan teh tawar. Setiap responden akan diberikan satu jenis pangan intervensi sebanyak 1 takaran saji menurut Daftar Komposisi Bahan Makanan (DKBM). Perlakuan penelitian (baik pemberian intervensi maupun kontrol) dilaksanakan selama 3 minggu (21 hari). Dengan demikian, terdapat 5 kelompok dalam penelitian ini yaitu (1) kelompok dengan intervensi minuman cincau hijau, (2) jus tomat, (3) buah papaya, (4) teh tawar,
36
dan (5) kelompok tanpa intervensi (kontrol). Setiap kelompok terdiri dari 6 responden. Pengambilan darah dilakukan kepada 30 responden tersebut pada saat pre dan post-intervensi serta melalui intravena dengan volume 5 ml. Analisis yang dilakukan terhadap darah tersebut adalah menguji MDA dan profil lipid plasma. POTENSI RISIKO DAN KETIDAKNYAMANAN
Kegiatan ini meliputi pengambilan data Food Record, pemberian perlakuan (intervensi dan kontrol) dan pengambilan darah. Risiko intervensi dan pengambilan darah tidak akan berdampak negatif kepada subjek karena pemberian intervensi berupa makanan dan minuman yang sering dikonsumsi oleh mahasiswi meliputi minuman cincau hijau, jus tomat, buah pepaya, dan teh tawar.
POTENSI MANFAAT
Malondialdehid (MDA) merupakan hasil oksidasi lemak yang terdapat dalam plasma akibat konsumsi lemak. Senyawa ini berpotensi menjadi suatu penanda terjadinya suatu penyakit yang lebih serius, yaitu kanker. Pemberian antioksidan eksogen menjadi alternatif bagi penurunan kadar MDA dalam plasma. Pemberian suplemen vitamin C, vitamin E dan multivitamin-mineral selama seminggu dapat menurunkan kadar MDA darah[1]. Individu dewasa sehat yang diberikan diet jus tomat dan saus tomat, terdapat penurunan plasma kolesterol total sebesar 5.9% dan pereduksian konsentrasi kolesterol LDL sebesar 12.9%, namun tidak terdapat perubahan signifikan pada konsentrasi kolesterol HDL dan trigliserida[2]. Pemberian buah pepaya dapat menurunkan kolesterol total, kolesterol LDL, trigliserida dan meningkatkan kolesterol HDL[3].. Manfaat yang secara personal Saudari terima dari partisipasi dalam kegiatan ini adalah tersedianya informasi tentang kandungan malondialdehid MDA dan profi lipid dalam plasma pada saat pre dan post-intervensi.
POTENSI MANFAAT BAGI MASYARAKAT
Memberikan solusi pangan antioksidan yang efektif menurunkan kadar MDA dan profil lipid plasma, dan meningkatkan pengetahuan dalam bidang ipteks.
ALTERNATIF PARTISIPASI
Saudari yang berpartisipasi akan memperoleh pengaruh terhadap perubahan kadar MDA dan profil lipid dalam plasma. Keputusan untuk berpartisipasi adalah hak mutlak Saudari dan sifatnya sukarela.
[1]
Ramatina. 2011. Efektivitas Berbagai Suplemen Antioksidan terhadap Penurunan Status Oksidatif (Malondialdehid) (MDA) Plasma pada Mahasiswi Alih Jenis IPB [skripsi]. Bogor (ID): Institut Pertanian Bogor.
[2]
Silaste ML, Alfthan G, Aro A, Kesaniemi YA, Horkko S. 2007. Tomato juice decreases LDL cholesterol levels and increases LDL resistance to oxidation [Internet]. 2007 April 26; [diunduh 2013 September 24]. Finland (FI): University of Oulu. Tersedia pada: http:// www.aseanfood.info/ Articles/11021635.pdf.
[3]
Kumar A, Pant MC, Pandey HN, Aggarwal JL, Sharma RS, Joshi LD, Singh S. 1993. Effect of feeding Carica Papaya (Papita) fruits on blood lipid profile of albino rabbits. Indian Journal Clinical Biochemstry. 8(1):47-50.
37
KEWAJIBAN FINANSIAL DAN KOMPENSASI Tidak ada
PROSEDUR KONTAK DALAM HAL EMERGENSI
Jika selama berpartisipasi dalam penelitian ini Saudari merasakan ketidaknyamanan dan masih menyimpan pertanyaan dan keragu-raguan, dimohon Saudari untuk segera menghubungi peneliti yang namanya tertera pada bagian akhir formulir ini.
PERAWATAN EMERGENSI Tidak ada
JAMINAN KERAHASIAAN
Informasi yang Saudari berikan akan dijaga kerahasiaanya. HAK PESERTA
Hak-hak Saudari adalah memperoleh informasi hasil pengukuran antara lain kadar MDA dan profil lipid plasma.
PARTISIPASI SUKARELA
Saudari bebas memutuskan untuk tidak berpartisipasi dalam penelitian ini. PERSETUJUAN
Saudari secara sukarela memutuskan apakah ikut berpartisipasi atau tidak dalam penelitian ini. Tandatangan Saudari menyatakan bahwa Saudari telah memutuskan untuk berpartisipasi karena telah membaca dan memahami informasi yang diberikan.
38
SURAT PERSETUJUAN UNTUK PENELITIAN (INFORMED CONSENT)
Judul penelitian: ” Pengaruh Pemberian Pangan Antioksidan terhadap Kadar Malondialdehid dan Profil Lipid Darah Mahasiswi Pengonsumsi Gorengan ‘’
Bersama ini, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama lengkap/panggilan : .../... Jenis kelamin : ... Tanggal lahir/umur : ... Alamat : ... ... ... ...
telah mendapat penjelasan dari peneliti tentang penelitian: ”Pengaruh Pemberian Pangan Antioksidan terhadap Kadar Malondialdehid dan Profil Lipid Darah Mahasiswi Pengonsumsi Gorengan” dan setuju untuk ikut serta dalam
penelitian ini, dengan catatan bahwa bila suatu waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun kami berhak untuk membatalkan persetujuan ini.
Saksi
...,... Yang menyetujui
39 Lampiran 3 Kuesioner konsumsi makanan sehari (food record)
Kode Responden1: