Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Status Perkawinan : Perusahaan/Sekolah* : Jabatan/Kelas* :
Ijazah terakhir (untuk pegawai) : Uang saku/ Pendapatan per bulan* : Tinggal dengan : orangtua/wali/sendiri
Apakah anda memiliki dua sumber penghasilan? (misalnya orangtua dan beasiswa atau dua pekerjaan)
* coret yang tidak perlu
GAYA HIDUP (KONSUMERISME) Bagian I (curahan uang)
1. Berapa jumlah uang yang anda keluarkan dalam sebulan untuk seluruh keperluan di luar keperluan primer anda (termasuk untuk bergaul, menjaga penampilan, olahraga, dan komunikasi)?
a. < Rp 500.000,- c. > Rp 1.000.000 – Rp 1.500.000,-b. Rp 500.000 – Rp 1.000.000,- d. > Rp
1.500.000,-2. Berapa jumlah uang yang anda habiskan setiap bulannya untuk hangout? a. < Rp 100.000,- c. > Rp 500.000 – Rp 1.000.000,-b. Rp 100.000 – Rp 500.000,- d. < Rp
1.000.000,-3. Berapa jumlah uang yang anda belanjakan dalam sebulan untuk berbelanja fashion? a. < Rp 100.000,- c. > Rp 500.000 – Rp 1.000.000,-b. Rp 100.000 – Rp 500.000,- d. < Rp
1.000.000,-4. Berapa jumlah uang yang anda habiskan setiap bulannya untuk perawatan di salon/spa?
a. < Rp 100.000,- c. > Rp 500.000 – Rp 1.000.000,-b. > Rp 100.000 – Rp 500.000,- d. > Rp
1.000.000,-5. Berapa jumlah uang yang anda habiskan setiap bulannya untuk menghadiri acara musik dan menonton film di bioskop?
a. < Rp 100.000,- c. > Rp 500.000 – Rp 1.000.000,-b. Rp 100.000 – Rp 500.000,- d. < Rp
1.000.000,-6. Berapa pengeluaran anda setiap bulan untuk membiayai kebutuhan komunikasi anda? a. < Rp 100.000,- c. > Rp 500.000 – Rp 1.000.000,-b. > Rp 100.000 – Rp 500.000,- d. > Rp
1.000.000,-7. Berapa banyak pengeluaran anda setiap bulannya untuk membeli buku/majalah? a. < Rp 100.000,- c. > Rp 500.000 – Rp 1.000.000,-b. > Rp 100.000 – Rp 500.000,- d. > Rp
1.000.000,-8. Berapa banyak pengeluaran anda setiap bulannya untuk membeli DVD/VCD/kaset/CD/MP3/Game PS/PC?
a. < Rp 100.000,- c. > Rp 500.000 – Rp 1.000.000,-b. > Rp 100.000 – Rp 500.000,- d. > Rp
1.000.000,-9. Berapa besar biaya yang anda keluarkan setiap bulannya untuk kebutuhan informasi anda?
a. < Rp 100.000,- c. > Rp 500.000 – Rp 1.000.000,-b. > Rp 100.000 – Rp 500.000,- d. > Rp
1.000.000,-10. Berapa besar biaya yang anda keluarkan untuk menunjang kegiatan berolahraga anda? (mencakup biaya keanggotaan – bila terdaftar sebagai anggota klub olahraga tertentu – dan alat-alat penunjang)
a. < Rp 100.000,- c. > Rp 500.000 – Rp 1.000.000,-b. Rp 100.000 – Rp 500.000,- d. < Rp
1.000.000,-Bagian II (Jenis Kegiatan)
11. Sebagian besar waktu luang anda dihabiskan untuk... a. Merawat diri dan berbelanja c. Olahraga
b. Buku, musik, film, & main game d. Hiburan (Hangout/menonton) 12. Berapa kali dalam sebulan anda menghabiskan waktu untuk hangout (nongkrong)?
a. Tidak pernah c. 10 – 20 kali b. < 10 kali d. > 20 kali
13. Berapa kali dalam sebulan anda berbelanja untuk keperluan berbusana? a. Tidak pernah c. 10 – 20 kali
b. < 10 kali d. > 20 kali
14. Berapa kali dalam sebulan anda menghadiri acara musik (konser/live music/dugem) atau pergi ke bioskop?
a. Tidak pernah c. 10 – 20 kali b. < 10 kali d. > 20 kali
15. Berapa jam dalam sebulan anda melakukan koneksi ke internet? a. Tidak pernah c. 10 – 20 jam b. < 10 jam d. > 20 jam
16. Berapa kali dalam sebulan anda membeli buku/majalah? a. Tidak pernah c. 10 – 20 kali b. < 10 kali d. > 20 kali
17. Berapa kali dalam sebulan anda membeli DVD/VCD/kaset/compact disc/mp3/Game PS/PC?
a. Tidak pernah c. 10 – 20 kali b. < 10 kali d. > 20 kali 18. Berapa kali dalam sebulan anda berolahraga?
a. Tidak pernah c. 10 – 20 kali b. < 10 kali d. > 20 kali
19. Berapa kali dalam sebulan anda melakukan perawatan tubuh di salon/spa? a. Tidak pernah c. 10 – 20 kali
b. < 10 kali d. > 20 kali 20. Berapa kali dalam sebulan anda bermain game PS/PC?
a. Tidak pernah c. 10 – 20 kali b. < 10 kali d. > 20 kali
Bagian III (Interaksi dengan individu lain)
21. Pada waktu luang anda, anda lebih sering menghabiskannya bersama...
a. Sendiri c. Pasangan
b. Keluarga d. Teman
22. Dengan siapa anda paling sering menghabiskan waktu untuk hangout?
a. Sendiri c. Pasangan
b. Keluarga d. Teman
23. Dengan siapa anda biasa berbelanja?
a. Sendiri c. Pasangan
b. Keluarga d. Teman
24. Dengan siapa anda pergi untuk perawatan tubuh di salon/spa?
a. Sendiri c. Pasangan
b. Keluarga d. Teman
25. Dengan siapa anda pergi menonton acara musik/ke bioskop?
a. Sendiri c. Pasangan
b. Keluarga d. Teman
26. Dimana anda biasa melakukan koneksi internet?
a. Mobile (melalui handphone) c. Kantor/sekolah b. Rumah d. Warung internet
27. Sebagian besar pulsa anda habis untuk...
a. Pekerjaan/Tugas c. Pasangan
b. Keluarga d. Teman
28. Siapa yang paling mempengaruhi anda hingga anda tertarik untuk membaca suatu buku?
a. Sendiri c. Pasangan
b. Keluarga d. Teman
29. Dengan siapa anda biasa berolahraga?
a. Sendiri c. Pasangan
b. Keluarga d. Teman
30. Dimana anda melakukan olahraga?
a. Rumah c. Fitness center
b. Sekitar rumah d. Gelanggang Olahraga (outdoor) ROKOK DAN MINUMAN
1. Apakah anda merokok? Ya/tidak
2. Apakah merokok merupakan bagian dari lingkungan pergaulan anda? Ya/Tidak
3. Siapa/apa yang mendorong anda hingga anda tertarik merokok? a. Rekan kerja/Teman sekolah c. Pasangan
b. Keluarga d. Keinginan sendiri
4. Berapa banyak biaya yang anda habiskan dalam sebulan untuk membeli rokok? a. < Rp 100.000,- c. > Rp 500.000 – Rp 1.000.000,-b. > Rp 100.000 – Rp 500.000,- d. > Rp
1.000.000,-5. Berapa banyak rokok yang anda habiskan dalam sehari? a. < 5 batang c. satu bungkus b. 5 – 15 batang d. > 1 bungkus 6. Apakah anda mengkonsumsi alkohol?
Ya/Tidak
7. Apakah mengkonsumsi alkohol merupakan bagian dari lingkungan pergaulan anda? Ya/Tidak
8. Siapa/Apa yang mendorong anda hingga anda tertarik untuk mengkonsumsi alkohol? a. Teman/Rekan kerja c. Pasangan
b. Keluarga d. Keinginan sendiri
9. Berapa biaya yang anda habiskan setiap bulannya untuk mengkonsumsi minuman beralkohol?
a. < Rp 100.000,- c. > Rp 500.000 – Rp 1.000.000,-b. > Rp 100.000 – Rp 500.000,- d. > Rp
1.000.000,-10. Berapa banyak gelas minuman yang anda habiskan dalam sebulan? a. < 5 gelas c. 16 – 25 gelas b. 5 – 15 gelas d. > 25 gelas
PERTANYAAN TAMBAHAN:
1. Apa alasan utama anda untuk melakukan kegiatan hangout? a. Agar menjadi populer/tidak kuper c. Karena suka
b. Supaya mendapat banyak teman d. Untuk memperoleh banyak wawasan 2. Apa pendapat anda mengenai perawatan diri dan fashion?
a. Mengenai pakaian yang dikenakan b. Cara menunjukkan identitas diri 3. Informasi macam apa yang biasa anda akses di internet?
a. Informasi aktual c. Informasi mengenai artis, friendster, dll
4. Mengapa anda berolahraga?
a. Agar badan menjadi lebih sehat d. Agar badan menjadi lebih menarik (kurus, berotot, dsb)
5. Apa yang mendasari pilihan anda membeli barang elektronik (handphone, MP3 Player, handycam, dll)
a. Fungsinya yang menunjang kebutuhan b. Penampilannya yang menarik
6. Jenis buku apa yang anda baca?
a. Self help dan pengembangan diri c. Sastra b. Chicklit dan Teenlit (populer) d. Religi 7. Mengapa anda membaca buku tersebut?
a. Karena bagus dan menarik b. Disarankan teman 8. Jenis musik apa yang anda dengarkan?
a. RnB & Hip-Hop c. Rock dan alternatif b. Techno & electric d. Pop
9. Mengapa anda mendengarkan musik tersebut?
a. Karena enak didengar c. Karena melodi dan liriknya bagus b. Karena sedang populer d. Karena artisnya menarik (cantik atau
tampan)
10. Mengapa anda menghadiri acara musik/konser tertentu?
a. Karena artisnya menarik c Diajak oleh teman-teman b. Karena musiknya enak didengar d. Agar tetap up-to-date pada
Lampiran 3.