Nama :
A.Jenis Kelamin : 1. Laki-laki A
2. Perempuan Nama Puskesmas : B. :1. Kepala Puskesmas 2. Dokter gigi B 3. Perawat gigi C.Manajemen Puskesmas
1. Apakah tersedia UKGS kits di puskesmas untuk pelaksanaan kegiatan UKGS
a.Ya b. Tidak
2. Apakah tersedia alat peraga (poster, model gigi dan sikat gigi C besar) di puskesmas?
a.Ya b. Tidak
3. Apakah tersedia bahan habis pakai dan obat-obatan di puskesmas untuk pelaksanaan kegiatan UKGS?
a.Ya b. Tidak
Kriteria:
a. Baik (3), bila 3 item tersedia
b. Cukup (2), bila 2 dari 3 item tersedia c. Kurang (1), bila hanya 1 item tersedia D.Biaya operasional
4. Dari mana diperoleh dana operasional untuk pelaksanaan kegiatan UKGS? a. Pemerintah b. Swasta/masyarakat D c. Tidak ada d. Lain-lain: ... (sebutkan) Kriteria:
a. Baik (3), bila dana a & b b. Cukup (2), bila dana a atau b c. Kurang (1), bila tidak ada dana Lampiran 1
Pertanyaan:
1.Apakah Saudara ada membuat rencana kerja kegiatan UKGS (penentuan sekolah dasar)?
a.Ya b. Tidak 1.
2.Dalam pelaksanaan UKGS, apakah Saudara membina integrasi dengan unit terkait misalnya Poli Umum atau Unit Kesehatan Anak?
a.Ya b. Tidak 2.
3.Apakah Saudara melakukan sosialisasi pelaksanaan UKGS kepada orang tua siswa kelas I?
a.Ya b. Tidak 3
4. Apakah Saudara melakukan pembinaan dokter kecil?
a.Ya b. Tidak 4.
5. Apakah ada pertemuan lokakarya mini tentang UKGS?
a.Ya b. Tidak 5.
6. Apakah Saudara melakukan pelayanan medik gigi dasar?
a.Ya b. Tidak 6.
6a.Apabila Saudara menjawab no. 6 ya, bentuk pelayanan apa saja yang dilakukan:
a. penambalan gigi
b. pencabutan gigi susu c. pembersihan karang gigi 6a d. dan lain-lain (sebutkan ...)
7. Apakah Saudara ada menerima rujukan dari guru dan petugas kesehatan?
a. Ya b. Tidak 7
8. Apakah Saudara pernah mendapat pelatihan tentang UKGS?
a. Ya, pernah b. Tidak pernah 8 9. Kriteria: Kategori:
a. Baik (3) bila 6-8 item terlaksana
b. Cukup (2) bila 4-5 item terlaksana 9 c. Kurang (1) bila 1-3 item terlaksana
HUBUNGAN FAKTOR MANAJEMEN DAN TENAGA PELAKSANA UKGS DENGAN CAKUPAN PELAYANAN UKGS SERTA STATUS
KESEHATAN GIGI MURID SEKOLAH DASAR DI KAB. ACEH TAMIANG, TAHUN 2009
E. Cakupan Pelayanan UKGS
Jumlah SD:
Sikat gigi masal Nama- nama SD Jumlah % Jumlah murid kelas selektif Jumlah murid yang diperiksa Jumlah murid mendapat perawatan Jumlah kunjungan sekolah dasar 1 2 3 4 5 6 7 Kategori:
A.Untuk kolom 2 dan 3
1) Baik, apabila frekuensi sikat gigi masal 9-12 kali dalam setahun 2) Cukup, apabila frekuensi sikat gigi masal 7-8 kali dalam setahun 3) Kurang, apabila frekuensi sikat gigi masal <7 kali dalam setahun B.Untuk kolom 4, 5 dan 6
1) Baik, apabila >80% murid mendapatkan perawatan 2) Cukup, apabila 60%-80% murid mendapatkan perawatan 3) Kurang, apabila <60% murid mendapatkan perawatan C.Untuk kolom 7
1) Baik, apabila kunjungan pemeriksaan gigi ke SD >2 kali pertahun. 2) Cukup, apabila kunjungan pemeriksaan gigi ke SD 2 kali pertahun. 3) Kurang, apabila kunjungan pemeriksaan gigi ke SD <2 kali pertahun. Lampiran 2
HUBUNGAN FAKTOR MANAJEMEN DAN TENAGA PELAKSANA UKGS DENGAN CAKUPAN PELAYANAN UKGS SERTA STATUS
KESEHATAN GIGI MURID SEKOLAH DASAR DI KAB. ACEH TAMIANG, TAHUN 2009
No: KUESIONER UNTUK UNIT SEKOLAH
(GURU ORKES)
Nama :
Nama Sekolah : Lokasi sekolah : Pertanyaan:
1. Apakah Saudara ada melakukan pendidikan kesehatan gigi (penyuluhan) di sekolah ?
a.Ya b. Tidak 1.
2. Apakah Saudara ada melakukan pembinaan kepada dokter kecil yang terpilih di sekolah
a.Ya b. Tidak 2.
3. Apakah Saudara membuat kerjasama dengan petugas kesehatan UKGS (sikat gigi bersama dan memelihara kesehatan lingkungan jajan)?
a.Ya b. Tidak 3
4. Apakah Saudara mengajarkan cara menyikat gigi pada waktu sikat gigi masal kepada murid-murid sekolah?
a.Ya b. Tidak 4.
5. Apakah ada melakukan rujukan ke puskesmas bila menjumpai masalah gigi pada siswa?
a. Ya b. Tidak 5
6. Apakah Saudara ada membantu tenaga kesehatan gigi pada waktu melakukan penjaringan?
a. Ya b. Tidak 6
7. Apakah Saudara pernah mendapat pelatihan tentang UKS/UKGS?
a. Ya, pernah b. Tidak pernah 7 8. Kriteria: Kategori:
a. Baik (3) bila 6-7 item terlaksana
b. Cukup (2) bila 4-5 item terlaksana 8.
c. Kurang (1) bila 1-3 item terlaksana Lampiran 3
HUBUNGAN FAKTOR MANAJEMEN DAN TENAGA PELAKSANA UKGS DENGAN CAKUPAN PELAYANAN UKGS SERTA STATUS
KESEHATAN GIGI MURID SEKOLAH DASAR DI KAB. ACEH TAMIANG, TAHUN 2009
Puskesmas yang ada dokter gigi
ANGKET UNTUK ORANG TUA MURID No:
Nama murid :
Nama Ibu :
Pendidikan Ibu :
a. Tidak tamat SD/Tidak sekolah
b. Tamat SD/SLTP A
c. Tamat SLTA/D1 d. Tamat D3/S1/S2 Nama dan lokasi sekolah :
Lingkari jawaban yang menurut Saudara benar. Pertanyaan:
1. Apakah Ibu ada mengajari anak menyikat gigi di rumah?
a.Ya b. Tidak 1.
2. Apakah Ibu ada mengontrol atau mengawasi anak saudara menyikat gigi di rumah
a.Ya b. Tidak 2.
3. Apakah Ibu ada menyediakan dan mengganti sikat gigi anak bila sudah rusak?
a.Ya b. Tidak 3.
4. Apakah Ibu ada menyediakan pasta gigi untuk keluarga di rumah?
a.Ya b. Tidak 4.
5. Apakah Ibu mengawasi jajanan anak?
a.Ya b. Tidak 5.
6. Apakah Ibu melakukan pemeriksaan gigi anak di rumah?
a.Ya b. Tidak 6.
7. Apakah Ibu pernah membawa anak ke dokter gigi/ puskesmas bila anak mengalami masalah gigi?
a. Ya b. Tidak 7.
8.Kriteria: Kategori:
a. Baik (3) bila 6-7 item terlaksana
b. Cukup (2) bila 4-5 item terlaksana 8 c. Kurang (1) bila 1-3 item terlaksana
HUBUNGAN FAKTOR MANAJEMEN DAN TENAGA PELAKSANA UKGS DENGAN CAKUPAN PELAYANAN UKGS SERTA STATUS
KESEHATAN GIGI MURID SEKOLAH DASAR DI KAB. ACEH TAMIANG, TAHUN 2009
Puskesmas yang ada dokter gigi Nama murid: Jenis Kelamin: A. DMFT No. 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 Keterangan: 0 = gigi sehat D = decayed (lobang) Mi= gigi indikasi cabut
Me= gigi sudah dicabut karena alasan lain F = gigi dengan tambalan sempurna/sealant
Fd = gigi dengan tambalan dan ada karies primer /sekunder
X = gigi belum tumbuh
A. Status Periodontal
6 1 6
6 1 6
Keterangan:
0 = kondisi peridontal sehat
1 = pendarahan, tampak secara langsung atau dengan kaca mulut setelah perabaan dengan sonde
2 = terdapat karang gigi, diraba dengan sonde terasa adanya karang gigi 1. D = 2. M (Mi +Me) = 3. F (F + Fd) = 4. DMFT = 5. Sekstan kode 0 = 6. Sekstan kode 1 = 7. Sekstan kode 2 = Sekstan Sekstan Lampiran 5
C.OHIS Indeks debris
6 1 6 6 1 6
Kriteria Penilaian Indeks Oral Debris
Skor Kriteria 0 Tidak ada debris atau stain
1 Debris <1/3 permukaan gigi Ada extrinsik stain
2 Debris > 1/3 - < 2/3 permukaan gigi 3 Debris > 2/3 permukaan gigi
Indeks kalkulus
6 1 6 6 1 6
Kriteria Pengukuran Indeks Kalkulus
Skor Kriteria 0 Tak ada karang gigi
1 Karang gigi supra gingiva > 1/3 permukaan gigi
2 Karang gigi supra gingiva > 1/3 -< 2/3 permukaan gigi
Ada bercak karang gigi sub gingiva yang tidak melingkari leher gigi.
3 Karang gigi supra gingiva >2/3 dari permukaan gigi dan/atau
karang gigi sub gingiva yang dengan tidak putus-putus mengelilingi bagian leher gigi.
8. ID = =
9. IK = =
HUBUNGAN FAKTOR MANAJEMEN DAN TENAGA PELAKSANA UKGS DENGAN CAKUPAN PELAYANAN UKGS SERTA STATUS
KESEHATAN GIGI MURID SEKOLAH DASAR DI KAB. ACEH TAMIANG, TAHUN 2009
KUESIONER UNTUK PETUGAS KESEHATAN GIGI