BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.6. Kultur darah
Kultur darah adalah baku emas dan memegang peranan penting dalam sepsis bakterialis. Bakterimia biasanya ditandai adanya demam dan ini merupakan suatu indikasi dilakukannya kultur darah. Parameter klinis lainnya tidak banyak membantu dan tidak dapat digunakan untuk menentukan kapan sebaiknya dilakukan pengambilan darah untuk kultur. Kultur darah memiliki spesifisitas yang baik dalam menegakkan diagnosis namun rendah dalam hal sensitivitas. Studi menunjukkan kultur darah negatif pada 93,7% pasien dengan sepsis.
SSC 2008 merekomendasikan kultur darah sebelum diberikan terapi antimikroba, namun penggunaan antibiotik tidak dapat ditunda, apabila hasil kultur belum dapat dilakukan maka dapat diberi antibiotik empiris. Untuk identifikasi organisme penyebabnya direkomendasikan kultur dilakukan dua kali sebelum pemberian antibiotik. Pengambilan darah dilakukan dua kali yaitu secara perkutaneus dan melalui akses vaskular yang sudah terpasang ( infus yang sudah terpasang > 48 jam). Kultur dari fokal infeksi seperti urin, cairan serebrospinal, luka, sputum, dan cairan tubuh lainnya) juga harus dilakukan sebelum pemberian terapi empiris.
31
Meskipun kultur merupakan baku emas untuk menegakkan sepsis bakterialis, namun hasilnya lama diperoleh (48-72 jam), biaya mahal, dan belum tersedia di semua rumah sakit. 2.7.Eosinophil
2.7.1. Pembentukan eosinophil
Hematopoiesis menjadi dasar dari pembentukan sel-sel darah dalam tubuh manusia. Suatu sel stem multipotential hematopoietic akan berdiferensiasi menjadi dua jenis sel yaitu
common myeloid progenitor dan common lymphoid progenitor.
Common myeloid progenitor selanjutnya akan berdiferensiasi dan proliferasi
menjadi tiga (3) seri yaitu seri megakariosit, seri eritosit, seri myeloblast. Dikenal dengan sebutan faktor pertumbuhan hemopoietik (FPH) yaitu faktor yang dapat merangsang stimulasi, proliferasi, diferensiasi dan aktifasi fungsional dari sel-sel bakal darah. 29 FPH yang merangsang pembentukan myeloblast disebut granulocyte monocyte colony stimulating
factor (GM-CSF), dan selanjutnya interleukin tiga dan lima (IL-3 dan IL-5) serta GM-CSF
menstimulasi pembentukan eosinofil.30 Sel induk pluripoten yang telah berdiferensiasi di sumsum tulang menjadi eosinofil kemudian bermigrasi ke dalam sirkulasi.
Gambar 2.3. Hematopoiesis dari multipotent stem sel
Pada janin berusia 18-30 minggu, jumlah granulosit sebesar 10% dari leukosit total, dengan 10-20% dari seluruh granulosit terdiri atas eosinofil. Setelah lahir jumlah eosinofil meningkat dan mencapai puncaknya pada minggu ketiga hingga keempat postnatal. Eosinofil normal berkisar 1-4% dari leukosit total.
Gambar 2.4. Morfologi eosinofil dari apusan darah tepi
2.7.2. Eosinopenia pada Infeksi akut
Salah satu aspek penting pada infeksi akut adalah penurunan jumlah eosinofil yang beredar dalam darah secara cepat dan persisten. Penyebabnya kemungkinan oleh karena lepasnya sejumlah faktor kemotaktik pada saat inflamasi akut ke dalam darah. Bass dkk melakukan penelitian dengan menginjeksikan zymosan-activated serum (ZAS), komplemen C5a atau sintetisnya, N-formyl-methionyl-leucocyl-phenylalanine. Setiap komponen tersebut menyebabkan hilangnya eosinofil dari darah dalam waktu satu menit, nilai eosinofil mencapai 50% jumlah kontrol normal setelah 10-90 menit, dan tetap rendah nilainya hingga 5 jam.
Gambar 2.5. Efek pemberian ZAS terhadap eosinofil yang beredar dalam darah setelah 1 menit
Berdasarkan studi sebelumnya, diketahui bahwa eosinopenia secara tipikal sering menyertai infeksi akut. Zappert, 1983 melaporkan eosinofil yang berada di sirkulasi berkurang secara bermakna pada infeksi akut. Eosinopenia sebagai petanda pada infeksi akut telah digunakan sebagai alat diagnostik, dan setelah dilakukan observasi didapati bahwa eosinopenia terjadi karena respon stress terhadap infeksi.
Gil,dkk melaporkan pertama sekali nilai leukosit di atas 10.000 sel/mm3 dan hitung eosinofil di bawah 40 sel/mm3 sebagai petanda infeksi akut. Abidi, dkk dalam penelitian sebelumnya menggunakan nilai eosinopenia untuk membedakan infeksi dan noninfeksi serta membandingkannya dengan CRP. Dari hasil penelitian Abidi dkk, dijumpai bahwa bila cut off hitung eosinophil <50 sel/mm3 menghasilkan sensitivitas 80% dan spesifisitas 91%. Sedangkan bila cut off eosinofil <40 sel/mm3 menghasilkan sensitivitas 80% dan spesifisitas 80%.
Bass dkk menyatakan bahwa eosinophil menghilang dari sirkulasi dalam 1 menit. Hal ini menegaskan sekali lagi bahwa terjadi efek langsung pada infeksi akut dan disebabkan karena sekuestrasi eosinophil ke berbagai organ tubuh yang terinfeksi misalnya seperti paru.
2.7.3. Patofisiologi terjadinya eosinopenia pada sepsis
Pada orang dewasa jumlah leukosit normal antara 4500-11000 sel/mm3. Eosinofil bertahan dalam sirkulasi 6-12 jam di dalam sirkulasi, bahkan ada yang menyebutkan waktu paruh eosinofil di dalam sirkulasi 18 jam, kemudian bermigrasi ke jaringan. Jumlah eosinofil di dalam jaringan 100 kali lipat lebih banyak daripada di dalam sirkulasi. Proliferasi eosinofil ditentukan oleh tiga sitokin penting, yaitu interleukin 3 (IL-3), interleukin 5 (IL-5), dan granulocyte macrophage colony stimulating factor (GM-CSF), yang dikode oleh gen di dalam kromosom 5q31. Dari tiga sitokin tersebut, IL-5 merupakan sitokin yang paling spesifik untuk pembentukan dan diferensiasi eosinofil sehingga disebut juga sebagai faktor diferensiasi eosinofil.
Pada sepsis bakterialis, endotoksin dan lipopolisakarida bakteri menyebabkan makrofag, neutrofil, dan sel dendritik teraktivasi untuk mengeluarkan sitokin proinflamasi, seperti interleukin-1 (IL-1), IL-6, dan tumor necrosis factor-a (TNFa) yang akan mengaktifkan aksis hypothalamus pituitary adrenal (HPA). Nukleus paraventrikuler di hipotalamus anterior akan mengeluarkan corticotropin releasing hormone (CRH) yang akan menstimulasi kelenjar hipofisis anterior untuk mengeluarkan adrenocorticotropine hormone (ACTH) ke dalam sirkulasi. ACTH akan menstimulasi sintesis dan pelepasan glukokortikoid dari kelenjar adrenal.
Sekresi glukokortikoid dari kelenjar adrenal juga diatur oleh jalur neural (katekolaminergik dan peptidergik) serta dipengaruhi langsung oleh sistem imun melalui stimulasi sitokin. Hal tersebut dibuktikan pada tikus dengan defisiensi corticotropine
releasing hormone (CRH) yang masih bisa menghasilkan glukokortikoid. Glukokortikoid
akan menghambat pelepasan eosinofil dari sumsum tulang, menghambat adhesi dan migrasi eosinofil, serta proses kemotaksis melalui penghambatan kerja IL-3, IL-5, GM-CSF, kemokin, dan integrin sehingga jumlah eosinofil dalam sirkulasi menurun. Hal tersebut menjelaskan mengapa pada kelompok sepsis jumlah eosinofil lebih rendah dibandingkan dengan kelompok bukan sepsis.
Eosinopenia diharapkan dapat mendeteksi sepsis bakterialis sedini mungkin karena umur eosinofil di dalam sirkulasi berkisar antara 6-12 jam, hasil pemeriksaan eosinofil dapat diketahui dalam waktu singkat, dan tersedia hampir di seluruh fasilitas kesehatan. Penelitian Gil, dkk melibatkan 1038 pasien dengan rerata usia 71,8 tahun menunjukkan leukositosis >10.000/mm3 dan jumlah eosinofil < 40/mm3 sangat mengarah kepada penyakit
infeksi karena bakteri. Pada tahun 2006, Abidi, dkk melakukan penelitian pada pasien di
Intensive Care Unit (ICU) dan menunjukkan bahwa eosinopenia merupakan penanda
diagnosis yang baik untuk membedakan penyebab infeksi dan noninfeksi pada pasien sangat kritis. Eosinopenia menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi dibandingkan pemeriksaan CRP untuk mendiagnosis sepsis saat masuk ke ICU, dengan jumlah eosinofil < 40 sel/mm3 menghasilkan sensitivitas 80% (IK 95%, 71-81%), spesifisitas 80% ( IK 95%, 55-93%), positive likelihood ratio 4 (IK 95%; 1,65-9,65), dan negative likelihood ratio 0,25 (IK 95%; 0,17-0,36). Yefta EK, dkk melakukan penelitian dengan subjek neonatus, didapatkan cut-off point persentase eosinofil ≤0,78% mempunyai sensiti vitas 69,6% (IK 95%; 55,9-81,2%) dan spesifisitas 74,3% (IK 95%; 56,7-87,5%) serta akurasi 71,4% dibandingkan dengan pemeriksaan kultur darah sebagai baku emas standar. Juga pada penelitian ini didapati nilai cut-off point eosinofil yang berbeda dengan penelitian sebelumnya oleh karena perbedaan subjek penelitian. Diketahui pada neonatus jumlah leukosit normal lebih tinggi dari dewasa, penurunan jumlah eosinofil akibat respon stres sekunder pada sepsis bakterialis menghasilkan nilai cut-off point yang lebih tinggi.
BAB III
METODOLOGI