DAFTAR LAMPIRAN
I.1. LATAR BELAKANG
Stroke merupakan penyebab kematian yang ketiga terbanyak di Amerika Serikat setelah penyakit jantung dan kanker, demikian juga diberbagai negara di dunia dan setiap tahunnya 700.000 orang akan mengalami stroke baru atau berulang. Kira-kira 500.000 merupakan serangan pertama dan 200.000 merupakan serangan ulang (Hacke dkk, 2003; William, 2001; Rosamond dkk, 2007).
Meskipun data studi epidemiologi stroke secara komprehensif dan akurat belum ada di Indonesia, dengan meningkatnya harapan hidup orang Indonesia tendensi peningkatan kasus stroke akan meningkat pada masa yang akan datang. Di Indonesia, menurut Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) dilaporkan bahwa proporsi stroke di rumah sakit antara tahun 1984-1986 meningkat yaitu 0,72 per 100 penderita tahun 1984 dan naik menjadi 0,89 per 100 penderita pada tahun 1985 dan 0,96 per 100 penderita pada tahun 1986. Dilaporkan pula bahwa prevalensi stroke pada tahun 1986 adalah 35,6 per 100.000 penduduk, sedangkan di Jogyakarta pada penelitian Lamsudin dkk (cit. Sjahrir, 2003), dilaporkan bahwa proporsi morbiditas stroke di rumah sakit di Jogyakarta tahun 1991 menunjukkan kecenderungan meningkat hampir 2 kali lipat (1,79 per 100
penderita) dibandingkan dengan laporan penelitian sebelumnya pada tahun 1989 (0,96 per 100 penderita).
Penelitian yang berskala cukup besar di Indonesia dilakukan oleh Survei ASNA (ASEAN Neurological Association) di 28 rumah sakit diseluruh Indonesia, pada penderita stroke akut yang dirawat di rumah sakit, dan dilakukan survey mengenai faktor-faktor resiko, lama perawatan, mortalitas dan morbiditasnya. Penderita laki-laki lebih banyak dari perempuan dan profil usia dibawah 45 tahun cukup banyak yaitu 11,8%, usia 45-64 tahun berjumlah 54,7% dan diatas usia 65 tahun 33,5% (Misbach, 2007).
Stroke juga merupakan penyebab utama gangguan fungsional dengan 20% penderita yang masih bertahan hidup membutuhkan perawatan institusi setelah 3 bulan dan 15-30% menjadi cacat permanen. Stroke juga merupakan kejadian yang dapat merubah kehidupan, bukan hanya mengenai seseorang yang dapat menjadi cacat tetapi juga seluruh keluarga dan pengasuh yang lain (Goldstein dkk, 2006).
Meskipun dapat mengenai semua usia, insiden stroke meningkat dengan bertambahnya usia dan merupakan penyebab kecacatan yang utama diantara semua orang dewasa dan merupakan penyebab utama kecacatan yang memerlukan fasilitas perawatan jangka panjang diantara populasi usia tua (Johnson dan Kubal, 1999; Ropper dan Brown, 2005; Gilroy, 2000; Hacke dkk, 2003).
Penelitian-penelitian terhadap stroke menekankan pada strategi obat-obat baru, operasi dan intervensi yang bertujuan mengurangi perluasan sekaligus mempengaruhi morbiditas dan mortalitasnya. Secara bersamaan penelitian juga menekankan prevensi stroke melalui modifikasi tingkah laku yang meningkatkan stroke seperti mengatur pola makan yang sehat, menghentikan merokok, menghindari minum alkohol dan penyalahgunaan obat, melakukan olahraga yang teratur serta menghindari stress dan beristirahat yang cukup (Caplan, 2000).
Heterogenitas stroke menyebabkan sulitnya memprediksi outcome fungsional yang terjadi secara akurat dan prediktor apa yang paling menentukan outcome. Sejumlah prediktor untuk outcome fungsional telah diajukan dan pengukuran outcome stroke stroke mempunyai berbagai masalah tergantung pada perjalanan penyakitnya (Caplan, 2000). Pemilihan outcome yang tepat lebih sulit oleh karena jenis stroke, berat, lokasi dan kecepatan pemulihannya sangat bervariasi (Brass, 2001).
Pada uji klinis terhadap stroke akut, berbagai pengukuran dilakukan dalam menentukan outcome dan sering timbul hasil dengan interpretasi yang berbeda. Belum ada konsensus mengenai pada tingkat mana outcome digunakan, metode pengukuran yang digunakan, ataupun waktu serta cut off points yang paling tepat. Beberapa laporan studi terbaru mengenai terapi akut stroke telah melahirkan kontroversi oleh karena terdapat ketidak konsistenan antara berbagai outcome pada tiap-tiap studi. Untuk menentukan berhasil tidaknya outcome sering cut off points
dipilih secara berubah-ubah. Dan bila ingin menentukan saat penilaian outcome harus dipertimbangkan perjalanan waktu pemulihan suatu stroke. Lima hingga 6 bulan setelah stroke merupakan waktu yang tepat dalam mengukur outcome neurologis dan fungsional (Duncan dkk, 2000).
Cara yang paling luas digunakan dan umumnya dapat diterima pada saat ini adalah model yang diajukan oleh WHO, The International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps (ICIDH). Istilah disabilitas dan handicap telah digantikan dengan istilah yang lebih positif yaitu keterbatasan dalam beraktifitas dan berpartisipasi. Didalam WHO-ICIDH ini, outcome dapat diukur pada tingkat yang berbeda. Setiap intervensi diharapkan akan memberi efek perubahan yang spesifik, pada kebanyakan kasus obat dengan melihat efek pengurangan volume kerusakan otak sebagai suatu efek pada tingkat patologi. Akan tetapi pasien lebih mungkin menilai kemampuannya dalam beraktifitas atau berpartisipasi dalam peran sosial (Duncan dkk, 2000).
Meskipun upaya-upaya untuk mengkontrol faktor resiko tradisional, stroke tetap merupakan penyakit yang sangat umum dan menimbulkan kecacatan. Identifikasi marker baru bagi pasien yang beresiko tinggi terkena stroke akan membantu penatalaksanaan faktor resiko dan menawarkan cara baru untuk terapi preventif. Adiponektin suatu sitokin yang baru ditemukan, sebelumnya telah diteorikan terlibat dalam perkembangan penyakit aterosklerosis. Adiponektin tampaknya memiliki fungsi anti inflamasi dan anti aterogenik, sehingga diduga terdapat
hubungan yang berlawanan antara kadar serum adiponektin dan mortalitas serebrovaskuler (Clark, 2005).
Proses inflamasi memainkan suatu peran mendasar pada penyakit aterosklerosis serebrovaskuler dan stroke. Sejauh ini hanya sedikit informasi yang ada tentang hubungan antara adiponektin dengan stroke, dimana data kemaknaan prognostik protein ini pada pasien yang telah terkena stroke belum ada (Efstathiou dkk,2005). Beberapa studi telah melakukan penelitian kadar adiponektin dalam serum terhadap resiko terjadinya stroke iskemik dan penyakit jantung antara lain :
Pischon dkk (2004) melakukan studi case control secara prospektif apakah konsentrasi plasma adiponektin berhubungan dengan resiko myocard infarct (MI) pada pria berusia 40-75 thn. Partisipan pada quintile tertinggi dibandingkan dengan quintile terendah secara signifikan memiliki resiko MI yang berkurang (RR. 0,39 ; P<0,001) dan disimpulkan konsentrasi plasma adiponektin yang tinggi berhubungan dengan resiko MI yang lebih rendah pada pria.
Rothenbacher dkk (2005) melakukan studi hubungan kadar serum adiponektin dengan resiko penyakit jantung koroner (PJK) pada 312 pasien. Kadar adiponektin lebih rendah pada pasien PJK jika dibandingkan dengan kelompok kontrol , baik pada pria (4,95 mol/L vs 5,58 mol/L; P=0,004) maupun wanita (9,64 mol/L vs 11,60 mol/L; P=0.018).
Soderberg dkk (2004) melakukan penelitian apakah leptin dan adiponektin merupakan marker resiko untuk stroke yang pertama pada 276 kasus (234 dengan iskemik dan 42 stroke hemoragik). Didapatkan bahwa adiponektin tidak berhubungan dengan kejadian stroke.
Chen dkk (2005) melakukan studi case-control adanya hipoadiponektinemia pada pasien dengan cerebrovascular disease (CVD) iskemik pada 534 pasien diabetes tipe 2 dan non diabetes dengan atau tanpa CVD iskemik. Kadar rerata plasma adiponektin dari 228 pasien CVD iskemik secara signifikan lebih rendah daripada 306 pasien tanpa CVD iskemik (4,2±3,7 g/mL vs 12,7±12,3 g/ml ; p<0,001). Penurunan konsentrasi adiponektin secara independen dan signifikan berhubungan dengan resiko CVD yang lebih tinggi.
Efstathiou dkk, 2005 meneliti hubungan antara kadar plasma adiponektin dengan 5-year survival pasca stroke iskemik yang pertama 160 pasien. Kemungkinan untuk meninggal adalah 92,8%, 52,5% dan 10,5% bagi pasien yang distratifikasi berdasarkan tertil adiponektin (<4 g/mL, 4-7 g/mL, dan >7 g/mL). Resiko relatif kematian adalah 8,1 untuk individu dengan kadar adiponektin pada tertil terendah dibandingkan dengan tertil tertinggi. Volume infark saat awal berhubungan dengan kadar adiponektin (r=-0,51; p=0,002). Adiponektin <4 g/mL, skor NIHSS >15 dan penyakit jantung koroner secara independen berhubungan dengan kematian.
Iglseder dkk (2005) melakukan studi hubungan kadar plasma adiponektin dengan fenotipe sonografi aterosklerosis subklinis yang dapat menyatakan tahapan berbeda dari penyakit pada 1515 populasi kulit putih usia pertengahan yang sehat. Common carotid artery intima-media thickness (CIMT) dan adanya plak aterosklerosis dinilai dengan B-mode ultrasound. Setelah disesuaikan faktor resikonya, setiap penurunan 1
g/mL adiponektin CIMT meningkat rata-rata 3,48 m pada pria dan 2,39 m pada wanita. Perbedaan rerata CIMT antara subjek dengan kadar adiponektin yang rendah dan tinggi adalah 20,42 m pada pria dan 20,75 m pada wanita. Tidak dijumpai hubungan signifikan antara kadar adiponektin dan adanya plak aterosklerosis. Hasil ini memperlihatkan hubungan negatif yang independen antara kadar adiponektin dan CIMT, yang menyarankan hipoadiponektinemia sebagai suatu faktor resiko dalam perkembangan aterosklerosis dini.
Hegener dkk (2006) melakukan studi prospektif kemungkinan hubungan kelima variasi gen adiponektin (rs266729; rs182052; rs822396; rs2241766; dan rs1501299) dengan resiko insiden infark miokard dan stroke iskemik. Setelah di sesuaikan untuk faktor resiko, tampak hubungan dari rs266729 dan rs182052 dengan penurunan resiko stroke iskemik. Studi ini memberikan bukti peran protektif gen variasi adiponektin dalam resiko stroke iskemik yang independen dari adanya diabetes.
Bang dkk (2007) meneliti hubungan antara kadar adiponektin dengan subtipe stroke iskemik pada 231 pasien. Kadar adiponektin
berbeda berdasarkan subtipe stroke, dimana yang tertinggi pada kelompok kardioemboli dan terendah pada kelompok aterosklerosis intrakranial. Pada analisa regresi multipel, kadar serum adiponektin secara independen berhubungan dengan aterosklerosis intrakranial.
Matsubara dkk (2002) meneliti hubungan antara adiponektin dengan metabolisme lemak pada 352 wanita non diabetes berusia 16-86 tahun. Kadar plasma adiponektin pada tertil tertinggi trigliserida berkurang dibandingkan dengan tertil tengah dan terendah, dan adiponektin berkorelasi negatif dengan trigliserida serum.
Schulze dkk (2004) meneliti hubungan antara kadar plasma adiponektin dengan HbA1c, lipid darah dan marker inflamasi pada 741 pasien diabetes tipe 2. Kadar plasma adiponektin berhubungan positif dengan high density lipoprotein (HDL) kolesterol dan berhubungan negatif dengan trigliserida, apolipoprotein B-100, C-reactive protein (CRP) dan fibrinogen. Setiap peningkatan 10 g/mL plasma adiponektin berhubungan dengan penurunan trigliserida 0,39 mmol/L, HbA1c 0,21% poin, apoB100 0,04 g/L, CRP 0,51 mg/L, fibrinogen 0,53 mol/L dan peningkatan kolesterol HDL 0,13 mmol/L.
Faktor resiko mayor untuk terjadinya stroke iskemik akut termasuk merokok sigaret, inaktifitas fisik, unhealthy diet, dan penyakit / gangguan tertentu seperti obesitas, diabetes mellitus, arteriosklerosis, hipertensi dan atrial fibrilasi. Kadar serum trigliserida yang lebih tinggi juga merupakan
suatu faktor resiko independen untuk terjadinya stroke iskemik (Pikija dkk, 2006).
Tanne dkk (2001) melakukan suatu studi kohort berskala besar pada 11.177 pasien pria dan wanita yang menderita coronary heart disease (CHD) untuk menilai peran spesifik serum trigliserida yang lebih tinggi dalam memprediksi stroke iskemik dan transient ischemic attack (TIA). Setelah di follow-up 6-8 tahun, terdapat 487 pasien yang mengalami stroke iskemik / TIA (temuan klinis dan CT sken otak) dimana pasien-pasien ini memiliki kadar rerata serum trigliserida yang lebih tinggi. Disimpulkan bahwa serum trigliserida yang lebih tinggi merupakan suatu faktor resiko independen untuk stroke iskemik / TIA.
Weir dkk (2003) melakukan studi retrospektif hubungan antara trigliserida dan outcome pada 1.310 pasien stroke nondiabetik. Kadar serum trigliserida yang lebih rendah secara independen memprediksi mortalitas yang lebih tinggi. Disimpulkan bahwa konsentrasi trigliserida yang rendah secara kuat memprediksi mortalitas yang lebih tinggi menyertai stroke, sedangkan kadar serum kolesterol bukan merupakan prediktor independen. Outcome pada stroke berhubungan lebih kuat terhadap trigliserida daripada kolesterol.
Dharmalingam dkk (2004) melakukan studi hubungan kadar serum trigliserida puasa dan post-prandial dengan ketebalan tunika intima karotis pada 194 subjek (145 diabetes dan 49 kontrol). Terdapat hubungan bermakna antara kadar trigliserida puasa dengan ketebalan tunika intima,
tetapi tidak terdapat hubungan bermakna antara kadar trigliserida post-prandial dengan ketebalan tunika intima karotis.
Dziedzic dkk (2004) melakukan suatu studi hubungan kadar serum trigliserida dengan keparahan stroke saat masuk rumah sakit pada 836 pasien stroke iskemik akut dimana tingkat keparahan stroke saat masuk dinilai dengan Scandinavian Stroke Scale (SSS). Pasien dengan stroke yang parah secara signifikan memiliki kadar serum trigliserida yang lebih rendah dibandingkan pasien dengan stroke ringan / sedang. Hasil ini menyarankan bahwa kadar serum trigliserida yang lebih rendah berhubungan dengan stroke yang lebih parah.
Pikija dkk (2006) melakukan suatu studi hubungan antara kadar serum trigliserida dengan keparahan stroke iskemik akut dengan menggunakan volume infark pada CT sken otak sebagai marker pada 121 pasien stroke iskemik akut. Pasien dengan kadar serum trigliserida puasa yang lebih tinggi (dalam 24 jam setelah masuk rumah sakit) berhubungan dengan volume infark yang lebih kecil. Hasil ini menyarankan suatu hubungan independen antara kadar serum trigliserida dan keparahan stroke.