GANGGUAN FUNGSI GINJAL JANIN DAN NEONATUS PADA PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT
1.1. Latar Belakang
1.1.1. Definisi dan epidemiologi
Pertumbuhan janin terhambat (PJT) tidak diragukan lagi merupakan sesuatu yang paling menantang dalam riset-riset obstetrik karena akan meningkatkan angka kesakitan dan kematian perinatal(Carera, 2003; Cuningham, 2006; Resnik dan Creasy, 2014).
Hipotesis Barker menekankan adanya hubungan yang erat antara PJT yang disebabkan oleh nutrisi yang kurang optimal dan insufisiensi plasenta dengan terjadinya hipertensi, penyakit jantung koroner, diabetes mellitus, resistensi insulin dan penyakit vaskuler perifer pada masa dewasa( Barker, 1995;Fowden, Giussani danForhead, 2006 ).
PJT didefinisikan sebagai kegagalan pertumbuhan janin untuk mencapai potensi pertumbuhan yang normal pada janin tertentu yang disebabkan oleh faktor genetik dan lingkungan(Janotet al., 2014;
Lausman, Kingdom, 2013;Gagnon, et al., 2013). WHO menetapkan bahwa bayi terlahir cukup bulan dengan berat badan < 2500 gram adalah PJT (WHO, 1969).
Bila berdasarkan berat badan janin adakerancuan istilah antara kecil masa kehamilan (KMK) dengan PJT karena ternyata 70% bayi dengan berat badan < persentil 10 merupakan bayi bayi kecil tapi sehat.
Yang terpenting dalam menilai pertumbuhan janin adalah pertambahan
pertumbuhan normal. Kalau terjadi penurunan persentil pertumbuhan disebutlah dengan PJT (Unterscheider et al., 2013; Haram,Softeland dan Bukowski, 2013; Suhag dan Berghella, 2013).
Angka prevalensi PJT sangat tergantung populasi yang diteliti, geographi dan standar kurva pertumbuhan yang dipergunakan. Lebih kurang sepertiga sampai seperempat dari bayi-bayi yang dilahirkan dengan berat badan < 2500 gr adalah PJT.Diperkirakan angka PJT di negara maju adalah 6 – 8%dariseluruh kelahirandan 4 – 30% di negara berkembang(Resnik dan Creasy, 2014; Lin,1998; Brodsky, 2004; Dashe, 2000). Di Indonesia, berdasarkan data dari Riskesdas 2013,berat bayi lahir rendah (BBLR) 10,2% turun dibandingkan tahun 2010 yakni 11,1%, dengan angka terendah 7,2% ditemui di Sumatera Utara dan tertinggi 16,9% di Sulawesi Tengah(Riskesdas, 2013).
PJT didefinisikan juga sebagai bayi dengan ukuran biologi berat lahir di bawah persentil 10 usia gestasinya (Cuningham et al.,2006; Sohn et al., 2004; Figueroa dan Gardosi, 2012).Batasan-batasan bayi yang gagal mencapai berat lahir sesuai dengan usia gestasiantara lain persentil 2.5, 3, 5, 10, 15, dan 25 atau 1,0, 1.5, atau 2 standar deviasi (SD) dibawah rata-rata berat populasi. Namun yang umum dipakai adalah ukuran di bawah persentil 10 (RCOG, 2002; Doubilet et al.,1995;
Thureenet al., 2001; Haram, Softelan dan Bukowski, 2013; Lausman dan Kingdom, 2013; Bamfo dan Odibo, 2011).
WHOmenetapkan semua bayi baru lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gr adalah PJT (WHO, 1969). Battaglia(1970) dan Yesushalm (1970) membagi bayi berat lahir < 2500 gr sebagai berikut:
1. Preterm adalah bayi yang lahir < 37 minggu dengan berat badan lahir sesuai dengan usia gestasinya.
2. Preterm dan PJT adalah bayi yang lahir < 37 minggu dengan berat badan lahir lebih kecil dari usia gestasinya.
3. PJT aterm adalah bayi yang lahir > 37 minggu dengan berat badan lahir lebih kecil dari usia gestasi. Namun tidak semuanya merupakan PJT, sebagian adalah sesuai dengan rata - rata berat populasinya (konstitusional).
1.1.2. Efek PJT terhadap ginjal
Pada penelitian dengan binatang percobaan dengan PJT, didapati pengurangan jumlah glomerulus 20% disertai pembesaran glomerulus sebagai kompensasinya, yang dalam jangka panjang akan mengakibatkan terjadinya proteinuria(Schreuder, Nyengaard dan Fodor, 2005). Pada otopsiginjal yang dilakukan pada bayi lahir mati dan bayi mati dalam 1 tahun yang berat badannya normal dibandingkan dengan PJT didapati terjadi pengurangan jumlah nefron pada bayi PJT (Hinchlippe, Lynch dan Sargent, 1992).
Tidak dijumpai perbedaan ukuran ginjal kanan dan kiri antara janin laki-laki dan perempuan pada pemeriksaan USG 3D kehamilan sehat 20-40 minggu (Yoshizakiet al., 2012). Namun volume ginjal janin bertambah
volume ginjal lebih kecil dibandingkan janin normal yaitu berada di bawah persentil 10 normogram normal ginjal (Chen-Siang et al., 2000 ; Adam, et al., 2015).
Konje et al. (1996)melakukan pemeriksaan ultrasonografi ginjal janin pada potongan longitudinal dan tidak menemukan perbedaan ukuran antara janin PJT dengan janin normal. Namun ternyata pertambahan diameter antero-posterior, transversal dan circumferencenya lebih rendah pada janin PJT, terutama bila terjadi sejak usia 26 minggu. Perbedaan ini paling jelas antara usia 26 – 34 minggu dan menetap sampai lahir.
Sehingga diduga periode kritis nefrogenesis adalah 26 – 34 minggu.
Nefron pada janin manusia terbentuk sempurna sampai usia 36 minggu dan tidak ada pertumbuhan selanjutnya sampai lahir.Hal ini berbeda dengan tikus yang akan berlanjut sampai 2 minggu setelah lahir.
Urin pertama kali memasuki cairan amnion pada usia 8 – 11 minggu dan sejak pertengahan usia kehamilan merupakan sumber utama cairan amnion.Produksi urin/24 jam meningkat dari 110 ml/kg pada usia 25 minggu menjadi 190 ml/kg pada usia 39 minggu dan pengeluaran urin ke cairan amnion terjadi tiap 20 – 25 menit (Resnik danCreasy, 2014).
Keadaan hipoksemia,yang ditandai dengan meningkatnya RI (indek resistensi), SD rasio (rasio sistolik diastolik) dan PI (indek pulsatil) dari arteri umbilikalis serta asidemia pada janin PJT, akan menyebabkan redistribusi darah ke organ paling vital, seperti: otak, jantung dan kelenjar adrenal. Sedangkan ke organ-organ lain akan berkurang, termasuk ke arteri renalis. Hal ini mengakibatkan berkurangnya pengeluaran urin janin
dan bila berlangsung lama akan menimbulkan oligohidramnion.Hipoksemia juga merangsang pengeluaran hormon arginine vasopressin yang menyebabkan peningkatan reabsorbsi cairan oleh nefron. Hal ini menyebabkan makin berkurangnya produksi urin janin (Phamet al., 2003; Resnik dan Creasy, 2014; Baschat, 2012).
Cystatin c adalah suatu protein yang terdiri dari 120 asam amino dengan berat molekul rendah yakni 13,3 kD yang diproduksi oleh semua sel yang mempunyai nukleus. Cystatin c difiltrasi secara bebas di glomerulus dan tidak diresorbsi oleh tubulus sehingga dapat digunakan sebagai indikator yang baik untuk menilai laju filtrasi glomerulus (LFG).
Kadar cystatin c dalam darah relatif stabil karena tidak dipengaruhi oleh jenis kelamin, berat badan, adanya proses peradangan, asupan protein dan usia, kecuali pada usia < 1 tahun. Kadar cystasin c tertinggi dijumpai pada usia 1 hari diikuti penurunan yang cepat sampai 4 bulan kelahiran dan pada usia 1tahun kadarnya menjadi konstan (Inker,Schmid dan Tighiouart, 2012).
Pada penelitian uji komparasi antara kadar kreatinin dan kadar cystasin c serum untuk menilai fungsi ginjal didapatkan bahwa kadar cystasin c lebih baik untuk menilai kerusakan ginjal terutama pada gangguan fungsi ginjal yang ringan(Inker,Schmid dan Tighiouart, 2012).
