BONE LOSS
4.1 Non Farmakologi
4.1.2 Latihan dan program rehabilitasi
Latihan dan program rehabilitasi sangat penting bagi penderita osteoporosis karena dengan latihan teratur penderita akan lebih lincah, tangkas dan kuat otot-ototnya sehingga tidak mudah jatuh. Selain itu latihan juga akan mencegah perburukan osteoporosis karena terdapat rangsangan biofisikoelektrokimikal yang akan meningkatkan remodelling tulang.26
Pada penderita yang belum mengalami osteoporosis, maka sifat latihan adalah pembebanan terhadap tulang, sedangkan pada penderita yang sudah osteoporosis,
maka latihan dimulai dengan tanpa beban, kemudian ditingkatkan secara bertahap sehingga mencapai latihan dengan pembebanan yang adekuat.3,27
Latihan (olahraga) merupakan bagian yang sangat penting pada pencegahan maupun pengobatan osteoporosis. Program olahraga bagi penderita osteoporosis sangat berbeda dengan olahraga untuk pencegahan osteoporosis. Gerakan-gerakan tertentu yang dapat meningkatkan risiko patah tulang harus dihindari. Jenis olahraga yang baik adalah dengan pembebanan dan ditambah latihan kekuatan otot yang disesuaikan dengan usia dan keadaan individu masing-masing. Dosis olahraga harus tepat karena terlalu ringan kurang bermanfaat, sedangkan terlalu berat pada wanita dapat menimbulkan gangguan pola haid yang justru akan menurunkan densitas tulang. Jadi olahraga sebagai bagian dari pola hidup sehat dapat menghambat kehilangan mineral tulang, membantu mempertahankan postur tubuh dan meningkatkan kebugaran secara umum untuk mengurangi risiko jatuh. 3,27
4.2 Farmakologi
Secara teoritis osteoporosis dapat diobati dengan cara menghambat kerja osteoklas dan atau meningkatkan kerja osteoblas. Akan tetapi saat ini obat-obat yang beredar pada umumnya bersifat anti resorpsi. Yang termasuk obat anti resorpsi misalnya: estrogen, kalsitonin, bisfosfonat. Sedangkan Kalsium dan Vitamin D tidak mempunyai efek anti resorpsi maupun stimulator tulang, tetapi diperlukan untuk optimalisasi meneralisasi osteoid setelah proses pembentukan tulang oleh sel osteoblas. 3,27
4.2.1 Bisfosfonat
Bisfosfonat merupakan obat yang digunakan untuk pengobatan osteoporosis. Bisfosfonat merupakan analog pirofosfat yang terdiri dari 2 asam fosfonat yang diikat satu sama lain oleh atom karbon. Bisfosfonat dapat mengurangi resorpsi tulang oleh sel osteoklas dengan cara berikatan dengan permukaan tulang dan menghambat kerja
osteoklas dengan cara mengurangi produksi proton dan enzim lisosomal di bawah osteoklas. 3,27
Pemberian bisfosfonat secara oral akan diabsorpsi di usus halus dan absorpsinya sangat buruk (kurang dari 55 dari dosis yang diminum). Absorpsi juga akan terhambat bila diberikan bersama-sama dengan kalsium, kation divalen lainnya, dan berbagai minuman lain kecuali air. Idealnya diminum pada pagi hari dalam keadaan perut kosong. Setelah itu penderita tidak diperkenankan makan apapun minimal selama 30 menit, dan selama itu penderita harus dalam posisi tegak, tidak boleh berbaring. Sekitar 20-50% bisfosfonat yang diabsorpsi, akan melekat pada permukaan tulang setelah 12-24 jam. Setelah berikatan dengan tulang dan beraksi terhadap osteoklas, bisfosfonat akan tetap berada di dalam tulang selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun, tetapi tidak aktif lagi. Bisfosfonat yang tidak melekat pada tulang, tidak akan mengalami metabolism di dalam tubuh dan akan diekresikan dalam bentuk utuh melalui ginjal, sehingga harus hati-hati pemberiannya pada penderita gagal ginjal. Efek samping bisfosfonat adalah refluks esofagitis, osteonekrosis jaw, hipokalsemia dan atrial fibrilasi. Oleh sebab itu, penderita yang memperoleh bisfosfonat harus diperhatikan asupan kalsiumnya. 3,27-29
Tabel 11. Generasi Bisfosfonat 3,27
Modifikasi kimia Contoh R1 R2
Potensi anti resorpsi relatif
Generasi I Alkil pendek atau rantai samping halida
Etidronat Klodronat OH Cl CH3 Cl 1 10 Generasi II
Grup amino terminal
Tiludronat Pamidronat Alendronat H OH OH CH2-S-fenil-Cl CH2- CH2NH2 (CH2)3NH2 10 100 100-1.000 Generasi III Rantai samping siklik Risedronat Ibandronat Zoledronat OH OH OH CH2-S-piridin CH2CH2N(CH3)(pentil) CH2-imidazol 1.000-10.000 1.000-10.000 10.000
Jenis bisfosfosnat yang dapat digunakan untuk terapi osteoporosis: 3,27,28
1. Risedronat, merupakan aminobisfosfonat generasi ketiga yang sangat poten. Untuk mengatasi penyakit paget diperlukan dosis 30 mg/hari selama 2 bulan, sedangkan untuk osteoporosis diperlukan dosis 35 mg/minggu atau 5 mg/hari secara kontinyu atau 75 mg 2 hari berturut-turut sebulan sekali atau 150 mg sebulan sekali. Kontra indikasi pemberian risedronat adalah hipokalsemia, ibu hamil, menyusui dan gangguan ginjal (creatinine clearance < 30 ml/menit).
2. Alendronat, merupakan aminobisfosfonat yang poten. Untuk terapi osteoporosis dapat diberikan dosis 10 mg/hari setiap hari secara kontinyu, karena tidak mengganggu mineralisasi tulang. Saat ini dikembangkan dosis 70 mg seminggu sekali. Untuk pencegahan osteoporosis pada wanita pasca menopause dan osteoporosis induce glukkortikoid diberikan dosis 5 mg/dl. Untuk penyakit paget diberikan dosis 40 mg/hari selama 6 bulan. Alendronat tidak direkomendasikan pada penderita gangguan ginjal (creatinine clearance < 35 ml/menit).
3. Ibandronat, juga merupakan bisfosfonat generasi ketiga. Pemberian peroral untuk terapi osteoporosis dapat diberikan 2,5 mg/hari atau 150 mg sebulan sekali. Ibandronat juga dapat diberikan intravena dengan dosis 3 mg, 3 bulan sekali. Kontra indikasi pemberian ibandronat adalah hipokalsemia.
4. Zoledronat, bisfosfonst terkuat yang ada saat ini. Sediaan yang ada adalah sediaan intravena yang harus diberikan per drip selama 15 menit untuk dosis 5 mg. Untuk pengobatan osteoporosis cukup diberikan 5 mg setahun sekali, sedangkan untuk pengobatan hiperkalsemia akibat keganasan dapat diberikan 4 mg per drip setiap 3-4 minggu sekali tergantung responnya. Kontra indikasi pemberian zoledronat adalah hipokalsemia, ibu hamil dan menyusui.
4.2.2 Raloksifen
Raloksifen golongan preparat anti estrogen yang mempunyai efek seperti estrogen di tulang dan lipid, tetapi tidak menyebabkan perangsangan terhadap
endometrium dan payudara. Golongan Raloksifen yang disebut juga selective
estrogen receptor modulators (SERM). Golongan ini bekerja pada reseptor
estrogen- sehingga tidak menyebabkan perdarahan dan kejadian keganasan payudara. Mekanisme kerja Raloksifen terhadap tulang diduga melibatkan TGF3 yang dihasilkan oleh osteoblas yang berfungsi menghambat diferensiasi sel osteoklas.
Dosis yang direkomendasikan untuk pengobatan osteoporosis adalah 60 mg/hari. Pemberian raloksifen peroral akan diabsorpsi dengan baik dan akan di metabolisme di hati. Raloksifen dapat menyebabkan kecacatan janin, sehingga tidak boleh diberikan pada wanita hamil atau berencana untuk hamil. Efek samping raloksifen dapat meningkatkan kejadian deep venous thrombosis (DVT), rasa panas dan kram pada kaki.1,3,9,27
4.2.3 Estrogen
Mekanisme estrogen sebagai anti resorpsi, mempengaruhi aktivitas sel osteoblas maupun sel osteoklas, telah dibicarakan diatas. Pemberian terapi estrogen dalam pencegahan dan pengobatan osteoporosis dikenal sebagai Terapi Sulih Hormon (TSH). Estrogen sangat baik diabsorbsi melalui kulit, mukosa vagina, dan saluran cerna. Efek samping estrogen meliputi nyeri payudara (mastalgia), retensi cairan, peningkatan berat badan, tromboemboli, dan pada pemakaian jangka panjang dapat meningkatkan risiko kanker payudara. Kontraindikasi absolut penggunaan estrogen adalah : kanker payudara, kanker endometrium, hiperplasi endometrium, perdarahan uterus disfungsional, hipertensi, penyakit tromboemboli, karsinoma ovarium, dan penyakit hati yang berat.Di beberapa negara, saat ini TSH hanya direkomendasikan untuk gejala klimakterium dengan dosis sekecilnya dan waktu sesingkatnya. TSH tidak direkomendasikan lagi sebagai terapi pilihan pertama untuk osteoporosis. 3,4,28
Beberapa preparat estrogen yang dapat dipakai dengan dosis untuk anti resorpsi, adalah estrogen terkonyugasi 0,625 mg/hari, 17-estradiol oral 1-2 mg/hari, 17-estradiol perkutan 1,5 mg/hari, dan 17-estradiol subkutan 25-50 mg setiap 6
bulan. Kombinasi estrogen dengan progesteron akan menurunkan risiko kanker endometrium dan harus diberikan pada setiap wanita yang mendapatkan TSH, kecuali yang telah menjalani histerektomi.4
Pada wanita pasca menopause, dosis estrogen terkonyugasi 0,3125 – 1,25 mg/hari, dikombinasi dengan medroksiprogesteron asetat 2,5 – 10 mg/hari, setiap hari secara kontinyu. Pada wanita pra menopause, estrogen terkonyugasi diberikan pada hari 1 s/d 25 siklus haid sedangkan medroksiprogesteron asetat diberikan hari 15 – 25 siklus haid, kemudian kedua obat tersebut dihentikan pada hari 26 s/d 28 siklus haid, sehingga penderita mengalami haid. Hari 29 dianggap sebagai 1 siklus berikutnya dan pemberian obat dapat diulang pemberiannya seperti semula. 3,27
4.2.4 Kalsitonin
Kalsitonin obat yang telah direkomendasikan oleh FDA untuk pengobatan penyakit-penyakit yang meningkatkan resorpsi tulang. Dosis yang dianjurkan untuk pemberian intra nasal adalah 200 IU pre hari. Kadar puncak dalam plasma akan tercapai dalam waktu 20-30 menit dan akan dimetabolisme dengan cepat di ginjal. Efek samping kalsitonin berupa kemerahan dan nyeri pada tempat injeksi serta
rhinorrhea (dengan kalsitonin nasal spray). 3, 9,27