LEMBAR INFORMASI PASIEN
LEMBAR PERSETUJUAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN SETELAH PENJELASAN SECARA LISAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat : No. Telp/HP :
Setelah mendapat keterangan secara terperinci mengenai penelitian ”FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TERJADINYA KEMATIAN MATERNAL DAN NYARIS MATI MATERNAL DI RSUD DR. PIRNGADI MEDAN 1 JANUARI 2007 S/D 31 DESEMBER 2007 dan saya telah mendapat kesempatan untuk bertanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyataan kesediaan saya untuk diikutkan dalam penelitian tersebut. Biaya penelitian tidak dibebankan kepada saya dan saya dapat mengundurkan diri kapan saja.
Medan, ...2007 Yang menyatakan,
Lampiran IV
Kuesioner untuk
Nyaris meninggal/meninggal Rahasia
A1
(Nyaris meninggal/meninggal 1)
Nomor identitas korban Tanggal wawancara
Rumah Sakit Inisial pewawancara
Responden: 1. Penderita 2. Suami 3. Ibu 4. Ibu mertua 5. Saudara perempuan 6. Lainnya ____________
Pertanyaan berikut ditujukan untuk ibu yang nyaris meninggal dan kematian ibu. Pada ibu yang nyaris meninggal Jika ibu tidak dapat menjawab pertanyaan tersebut, maka pertanyaan ditujukan untuk anggota keluarga dekat pasien,pada kasus kematian ibu pertanyaan ditujukan pada anggota keluarga terdekat.
Tanggal lahir Umur
Alamat: Kota: Desa: Pedalaman: Telp. A Karakteristik Demografi-sosial
A1 Status Ibu 1. Menikah
2. Janda
3. Bercerai
4. Belum Menikah
A2 Tingkat pendidikan korban 1. Tidak sekolah (formal)
2. Madrasah
3. Sekolah Dasar
4. Sekolah menengah pertama
5. Sekolah menengah atas
6. S1
7. Master/Phd
8. Tidak diketahui
A3 Tingkat pendidikan suami 1. Tidak sekolah (formal)
2. Madrasah
3. Sekolah Dasar
4. Sekolah menengah pertama
5. S1
6. Master/Phd
7. Tidak diketahui A4 Mempunyai sarana listrik di rumah 1. Ya, ___________ watt
2. Tidak
A5 Pekerjaan korban 1. Ibu rumah tangga
2. Pembantu rumah tangga
3. Pemulung 4. Buruh 5. Wiraswasta 6. Pegawai pemerintah 7. Pegawai swasta 8. Tentara/Polisi 9. Pensiunan__________
A6 Pekerjaan Suami 1. Pembantu rumah tangga
2. Pemulung 3. Buruh 4. Wiraswasta 5. Pegawai pemerintah 6. Pegawai swasta 7. Tentara/Polisi 8. Pensiunan__________
B Riwayat Keluarga Berencana
B1 Apakah ada menggunakan metode Keluarga
Berencana pada kehamilan ini? 1. Tidak, (Lanjut ke C)
2. Pil 3. Injeksi 4. IUD 5. Implant 7. Tubectomy 8. Vasectomy 9. Senggama Terputus 10. Lain-lain: __________ 11. Tidak tahu
6. Kondom B2 Berapa lama anda menggunakan metode Keluarga Berencana? ______ bulan
Tidak tahu _______
B3 Berapa lama anda sudah tdak mengikuti program Keluarga Berencana? _______ bulan Tidak tahu_______
C Riwayat Obstetri
C1 Para Jumlah persalinan __________
Tidak ada data____________
C2 Gravida Jumlah kehamilan ___________
Tidak ada data____________ C3 Komplikasi ibu pada kehamilan sebelumnya 1. Ya, _____________
a. Aborsi
b. Pembengkakan pada tungkai bawah c. Pembengkakan pada wajah d. Pandangan kabur e. Kejang f. Pucat
g. Sesak napas saat melakukan aktifitas biasa h. Kehilangan berat badan
i. Demam j. Perdarahan
k. Batuk yang berkepanjangan
l. Lain-lain, rincian _________ _________ 2. Tidak
3. Tidak ada data
Luaran Kehamilan Sebelumnya
C4 Keguguran atau prematur 1. Ya___________jumlah ________
2. Tidak
3. Tidak ada data
C5 Lahir hidup 1. Jumlah _________
2. Tidak 3. Tidak ada data
C6 Lahir mati 1. Jumlah _________
2. Tidak 3. Tidak ada data C7 Kematian bayi sebelum berumur 1 bulan 1. Jumlah _________
2. Tidak 3. Tidak ada data
D Kehamilan saat ini
Pemeriksaan Antenatal
D1 Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan
antenatal? 1. Ya
2. Tidak (lanjut ke D6) D2 Jika ya, kemana anda pergi? (tuliskan nama dari
fasilitas kesehatan tersebut)
1. Puskesmas _________ 2. Klinik Ibu Hamil ________ 3. Rumah Sakit Ibu anak _______ 4. Praktek pribadi dokter _________ 5. Klinik Bidan swasta ____________ 6. TBA _______________
7. Lain-lain______________ D3 Berapa kali anda menjalani pemeriksaan antenatal? 1. 1 x
2. 2 x
3. 3 x
4. 4 x
5. > 4 x D4 Apakah anda ada mengkonsumsi tablet besi? 1. Ya, Jika ya
Berapa kali? ______ Berapa tablet?______
2. Tidak ______
3. Tidak ada data______ D5 Apakah anda menjalani imunisasi TT? 1. Ya, jika ya
Berapa kali ? ______
2. Tidak
3. Tidak ada data______ D6 Selama kehamilan ini apakah anda mengalami
keluhan? (dapat dipilih jawaban lebih dari satu) 1. Pembengkakan tungkai bawah
2. Pembengkakan wajah
3. Pandangan kabur
4. Kejang
7. Penurunan berat badan
8. Demam
9. Perdarahan
5. Pucat
6. Sesak napas saat melakukan aktifitas biasa
11. Lain-lain _____ _______________ Riwayat penyakit khronik
D7 Apakah anda menderita salah satu penyakit kronik berikut
selama kehamilan ini? 1. Tidak ada (langsung ke E)
2. Diabetes mellitus 3. Asthma bronchiale 4. Hipertensi 5. Penyakit jantung 6. Epilepsi 7. Lain-lain ____________
D8 Siapa yang memberikan pengobatan? 1. Pengobatan sendiri
2. Pengobatan diberikan oleh __________________________ D9 Apakah saat ini anda masih dalam pengobatan? 1. Ya
2. Tidak, alasan khusus untuk tidak melanjutkan pengobatan ____________________________________
E Sumber dana
E1 Sumber dana yang digunakan pada proses
persalinan? 1. Askes
2. Askeskin
3. Asuransi lain, sebutkan__________
4. Tabungan pribadi
5. Lain-lain, sebutkan ____________
Fasilitas F Proses Rujukan Fasilitas pertama
(Rumah ke Fasilitas pertama)
Fasilitas Rujukan1
(Fasilitas pertama ke Fasilitas Rujukan 1)
Fasilitas Rujukan 2
(Fasilitas pertama ke Fasilitas Rujukan 2)
F1
Lama rembukan keluarga sebelum dibawa ke fasilitas kesehatan
F2
Nama dari Fasilitas Pertama?
___________________ ___________________ ___________________
F3
Setelah diputuskan untuk dirujuk, bagaimana cara anda untuk dapat tiba di fasilitas rujukan? 1. Mobil pribadi 2. Meminjam mobil 3. Taksi 4. Mikrolet 5. Bajaj 6. Bus 7. Becak 8. Kereta 9. Lain-lain: 1. Mobil pribadi 2. Meminjam mobil 3. Taksi 4. Mikrolet 5. Bajaj 6. Bus 7. Becak 8. Kereta 9. Lain-lain: 1. Mobil pribadi 2. Meminjam mobil 3. Taksi 4. Mikrolet 5. Bajaj 6. Bus 7. Becak 8. Kereta 9. Lain-lain: F4
Berapa biaya yang harus dikeluarkan untuk transportasi? (Jika penderita harus membayar)
Rp. ________________ Rp. ________________ Rp.________________
F5 Berapa jarak ke fasilitas
rujukan? _________ km _________ km _________ km
F6
Siapa yang menemani anda datang ke fasilitas rujukan?
1. Suami 2. Anak 3. Ibu 4. Ibu mertua 5. Famili 6. Tetangga 7. Bidan-perawat 8. Dokter 9. Lain-lain: ________________ 1. Suami 2. Anak 3. Ibu 4. Ibu mertua 5. Famili 6. Tetangga 7. Bidan-perawat 8. Dokter 9. Lain-lain: ________________ 1. Suami 2. Anak 3. Ibu 4. Ibu mertua 5. Famili 6. Tetangga 7. Bidan-perawat 8. Dokter 9. Lain-lain: ________________ F7
Saat anda tiba di fasilitas rujukan, berapa lama anda menunggu untuk dilakukan pemeriksaan?
_________ menit _________ menit _________ menit
F8 Siapa yang memeriksa anda pertama kali? 1. Bidan 2. Perawat 1.Bidan 2.Perawat 1.Bidan 2.Perawat
3. Dokter umum 4. Obgyn 5. Lain-lain: ______________ 3.Dokter umum 4.Obgyn 5.Lain-lain: ______________ 3.Dokter umum 4.Obgyn 5.Lain-lain: ______________ F9
Apa jenis pengobatan yang dilakukan terhadap anda?
F10
Apa informasi yang diberikan kepada anda tentang kondisi kondisi anda?
F11 Berapa dana yang
dibutuhkan? Rp. ________________ Rp. ________________ Rp. _______________
F12
Apakah anda diminta untuk membeli obat-obatan?Jika ya, berapa dana yang dibutuhkan? 1. Ya, berapa? Rp. ___________ 2. Tidak 1. Ya, berapa? Rp. ___________ 2. Tidak 1. Ya, berapa? Rp. ___________ 2. Tidak
Penentuan kondisi kasus dan diagnosa saat kontak pertama dengan tenaga kesehatan/fasilitas kesehatan (Sebelum ke
rumah Sakit)
Rahasia
A4
(Nyaris meninggal/meninggal 4)
No. subyek: Nama petugas:
Nama fasilitas kesehatan: Tanggal pengisian formulir: _____________
G1 Tanggal tiba: G2 Tanggal tiba:
G3 Tanggal dirujuk ke rumah sakit rujukan: G4 Tanggal dirujuk ke rumah sakit rujukan:
G5 Diagnosis saat tiba
1. Persalinan prematur
2. Kehamilan cukup bulan
3. Perdarahan
4. Pre-eklampsia/eklampsia
5. Sepsis puerpuralis
6. Lain-lain, sebutkan _______________
G6 Diagnosis saat dirujuk
1. Perdarahan (lanjutkan ke G7)
2. Pre-eklampsia/eklampsia (lanjutkan ke G8)
3. Sepsis puerperalis, lanjutkan ke G9
4. Lain-lain, sebutkan _______________ Isi pertanyaan berikut berdasarkan komplikasi yang dialami penderita
G7 Perdarahan
G7i Jumlah perdarahan ____________ cc
G7ii Riwayat terjadi syok 1. Ya 2. Tidak 99. Tidak diketahui
G7iii Riwayat hemodinamik tidak stabil 1. Ya 2. Tidak 99. Tidak diketahui
G7iv Diduga penyebab perdarahan
1. Abortus 2. Kehamilan Ektopik 3. Placenta previa 4. Solusio Plasenta 5. Vasa previa 6. Atonia uteri
7. Robekan Jalan Lahir
8. Retensio placenta
9. Gangguan koagulasi
10. Tidak diketahui
G8 Preeklampsia berat/Eklampsia
G8i Tekanan Darah
Sistolik_____________ mmHg Diastolik ____________ mmHg Tidak diketahui
G8ii Riwayat terjadinya gagal nafas 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak ada data
G8iii HELLP syndrome 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak ada data
G8iv Gangguan Hemostatis/Hematologik 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak ada data
G9 Sepsis puerpuralis
G9i Suhu Suhu ____________OC
G9ii
Leukosit
_____________ Tidak ada data
Penentuan kondisi kasus dan Diagnosa
saat berada di fasilitas Rujukan Rahasia
A5
(Nyaris meninggal/meninggal 5)
No. Subyek : Nama petugas:
Nama fasilitas kesehatan: Tanggal pengisian formulir: _____________
H1 Tanggal tiba: H2 Tanggal tiba:
H3 Tanggal dirujuk ke fasilitas lain:
H4
Tanggal dirujuk ke fasilitas lain:
H5 Diagnosis saat tiba
7. Persalinan prematur
8. Kehamilan cukup bulan
9. Perdarahan
10. Pre-eklampsia/eklampsia
11. Sepsis puerpuralis
Lain-lain, sebutkan _______________
H6 Diagnosis saat dirujuk
5. Perdarahan (lanjutkan ke G7)
6. Pre-eklampsia/eklampsia (lanjutkan ke G8)
7. Sepsis puerperalis, lanjutkan ke G9 Lain-lain, sebutkan _______________
Isi pertanyaan berikut berdasarkan komplikasi yang dialami penderita H7 Perdarahan
H7i Jumlah perdarahan ____________ cc
H7ii Riwayat Syok 3. Ya 4. Tidak 5. Tidak ada data
H7iii Riwayat Hemodinamik tidak stabil 3. Ya 4. Tidak 5. Tidak ada data
H7iv Diduga penyebab perdarahan
11. Abortus 12. Kehamilan Ektopik 13. Placenta previa 14. Solusio Plasenta 15. Vasa previa 16. Atonia uteri
17. Robekan Jalan Lahir
18. Retensio placenta
19. Gangguan koagulasi Tidak diketahui
H8 Pre-eklampsia/Eklampsia
H8i Tekanan Darah
Sistolik _____________ mmHg Diastolik ____________ mmHg Tidak ada data
H8ii Riwayat terjadinya gagal nafas 3. Ya 4. Tidak Tidak ada data
H8iii HELLP syndrome 3. Ya 4. Tidak Tidak ada data
H8iv Gangguan Hemostatis/Hematologik 3. Ya 4. Tidak Tidak ada data
H9 Sepsis Puerperalis
H9i Suhu Suhu ____________OC
Tidak ada data H9ii
Leukosit
_____________ Tidak ada data
Penetuan kondisi kasus dan Diagnosa saat
berada di fasilitas Rujukan Kedua Rahasia A6
(Nyaris meninggal/meninggal 6)
No. Subyek: Nama petugas:
Nama Fasilitas Kesehatan: Tanggal pengisian formulir: _____________
I1 Tanggal tiba: I2 Tanggal tiba:
I3 Tanggl dirujuk ke fasilitas lain:
I4 Tanggal dirujuk ke fasilitas lain:
13. Kehamilan cukup bulan
14. Perdarahan
15. Pre-eklampsia/eklampsia
16. Sepsis puerpuralis
17. Lain-lain, sebutkan _______________
I6 Diagnosis saat ditujuk
8. Perdarahan (lanjutkan ke G7)
9. Pre-eklampsia/eklampsia (lanjutkan ke G8)
10. Sepsis puerperalis, lanjutkan ke G9
11. Lain-lain, sebutkan _______________ Isi pertanyaan berikut berdasarkan komplikasi yang dialami penderita
I7 Perdarahan
I7i Jumlah perdarahan ____________ cc
I7ii Riwayat syok 5. Ya 6. Tidak Tidak ada data
I7iii Riwayat hemodinamik tidak stabil 5. Ya 6. Tidak Tidak ada data
I7iv Diduga penyebab perdarahan
20. Abortus 21. Kehamilan Ektopik 22. Placenta previa 23. Solusio Plasenta 24. Vasa previa 25. Atonia uteri
26. Robekan Jalan Lahir
27. Retensio placenta
28. Gangguan koagulasi Tidak diketahui
I8 Pre-eklampsia/Eklampsia
I8i Tekanan Darah
Sistolik _____________ mmHg Diastolik ____________ mmHg Tidak ada data
I8ii Riwayat terjadinya gagal napas 5. Ya 6. Tidak Tidak ada data
I8iii HELLP syndrome 5. Ya 6. Tidak Tidak ada data
I8iv Gangguan hemostatik/hematologi 5. Ya 6. Tidak Tidak ada data
I9 Sepsis Puerperalis
I9i Suhu Suhu ____________OC
Tidak ada data I9ii
Leukosit
_____________ Tidak ada data
Kondisi kasus dan diagnosa di Rumah
Sakit Rahasia
A7
(Nyaris meninggal /meninggal 7)
Untuk pertanyaan berikutnya data diambil dari Rumah Sakit Data diambil dari rekam medik Rumah Sakit
No. Subyek: Nama Rumah Sakit:
Tanggal pengisian formulir: Name pewawancara:
J Keadaan dan diagnosa di Rumah Sakit
J1 Tanggal tiba J2 Pukul
J3 Denyut nadi Nadi ________________ x/menit
Tidak ada data
J4 Tekanan darah
Sistolik _______________mmHg Diastolik ______________mmHg Tidak ada data
J5 Suhu Suhu ____________
OC
Tidak ada data
J6 Status tenaga kesehatan yang menerima pasien pertama kali
1. Siswa bidan 2. Bidan
6. PPDS Senior 7. Spesialis Obstetri
3. Bidan senior 4. Koasisten 5. PPDS junior
8. Lain-lain, sebutkan _______________ Tidak ada data J7 Usia kehamilan
_____________ minggu
Telah melahirkan sebelum tiba di rumah sakit Tidak ada data
J8 Keluaran kehamilan
1. Abortus 2. Lahir hidup 3. Lahir mati
4. Lahir mati dengan maserasi 5. Kematian Neonatal
J9 Tempat proses persalinan
1. Di Rumah Sakit ini 2. Puskesmas _________ 3. Klinik bersalin ________ 4. Rumah Sakit bersalin _______
5. Praktek pribadi tenaga kesehatan _________ 6. Klinik pribadi bidan ____________ 7. TBA _______________
8. Lain-lain, sebutkan______________ Tidak ada data
J10 Waktu dan tanggal persalinan Pukul ___________________
Tanggal ___________________ Tidak ada catatan
J11 Cara persalinan
1. Pertus spontan
2. Ekstraksi vakum
3. Ekstraksi Forceps
4. Persalinan pervaginam dengan letak Sungsang
5. seksio Emergensi
6. seksio Elektif
7. Lainnya (sebutkan)_____________
8. Tidak tercatat
Kasus Nyaris meninggal/meninggal yang
berhubungan dengan perdarahan Rahasia
A8
(Nyaris meninggal/meninggal 8)
Untuk pertanyaan berikutnya data diambil dari Rumah Sakit Data diambil dari rekam medik Rumah Sakit
Nyaris meninggal
Penanganan komplikasi obstetric yang berat akan menghindarkan ibu dari keadaan kematian Ibu
Nyaris meninggal karena perdarahan
perdarahan ante-, intra dan postpartum dengan volume 1000 ml atau lebih dan/atau tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg dan nadi lebih dari 100 x/i.
Identifikasi kasus Nyaris Meninggal/meninggal yang berhubungan dengan perdarahan
Darah yang diperkirakan hilang ____________ cc Nadi ___________________ /menit
Tekanan darah
Riwayat syok 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
Riwayat hemodinamik tidak stabil 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
K Penatalaksanaan perdarahan
K1 Sejak kapan terjadinya perdarahan??
1. Sebelum tiba di RS
2. Setelah tiba di RS Tidak ada data K2 Kapan perdarahan terjadi pertama kali?
Waktu _____________ Tanggal ____________ Tidak ada data K3 Berapa jumlah perdarahan yang terjadi? _______________ ml
Tidak ada data K4 Apakah ada staf yang berpengalaman terlibat
menangani kasus?
1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
K5 Apakah pada saat itu staf senior melaporkan adanya perdarahan?
Waktu _____________ tanggal _____________ Tidak ada data
K6
Pada saat itu apakah staf senior yang melakukan pemeriksaan pertama kali?
waktu _____________ tanggal _____________ Tidak ada data
K7 Apakah akses intravena terpasang? 3. Ya 4. Tidak Tidak ada data
K8 Pemeriksaan Golongan darah? 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
K9 Pemeriksaan Crossmatch? 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
K10 Haemoglobin/Haematokrit 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
K11 Apakah ada permintaan transfusi? 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
K12 Berapa jumlah darah yang diminta? _______ ml Apakah pada kasus dibawah ini dibutuhkan tes bekuan darah? K13
Solusio plasenta 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
K14
Pre-eklampsia 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
K15
Sepsis 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
K16
Transfusi lebih dari 2 liter darah 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
Apakah tes yang berikut ini dilakukan? K17
Waktu perdarahan 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
K18
Waktu bekuan 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
K19
Hitung trombosit 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
K20
Apakah dilakukan transfusi? 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
K21 Apakah ada pemberian cairan intravena (kristalloid dan/atau kolloid)?
1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
K22 Berapa jumlah cairan yang diberikan pada 4 jam pertama?
1 Kurang dari 3 litres
2 Lebih dari 3 litres 3. Tidak ada data K23 Apakah ada dilakukan monitoring denyut nadi pada 2
jam awal terjadinya perdarahan?
1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
K24
Berapa jarak waktu interval pemeriksaan denyut nadi yang dilakukan pada saat monitoring 2 jam awal perdarahan?
1. interval 15 menit
2. interval 30 menit
3. Lainnya, sebutkan ___________
4. Tidak ada data K25 Apakah ada dilakukan monitoring tekanan darah pada 2
jam awal terjadinya perdarahan?
1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
K26 Berapa jarak waktu interval dilakukan pemeriksaan tekanan darah?
1. interval 15 menit
2. interval 30 menit
3. Lainnya, sebutkan ___________
4. Tidak ada data K27
Apakah kateter urine terpasang? 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
K28 Apakah urine output dihitung seluruhnya? 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data K29
Apakah dilakukan monitoring setiap jam? 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data K30 Apakah pasien menjalani operasi karena mengalami perdarahan? 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data K31
Jenis operasi apa yang dilakukan? _______________________ K32 Kapan dilakukan tindakan operasi? waktu ___________________
tanggal ___________________ Tidak ada data
K33 Lama persiapan operasi sampai dimulainya operasi 1. < 30 mnt 2. > 30 mnt Tidak ada data K34
K35 pada kasus perdarahan antepartum, apakah ada dilakukan pemeriksaan berikut:
K36
Abdominal 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
K37
Ultrasound 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
K38
Vaginal 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
K39 Apakah lokasi implantasi plasenta diketahui (dari usg) saat melakukan pemeriksaan vagina? 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data K40
Apakah dilakukan pemeriksaan vagina? 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data K41 Apakah ada penggunaan oksitosin sebagai pengobatan perdarahan post partum? 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
Kasus Nyaris meninggal/meninggal berhubungan dengan Pre-eklampsia
Berat/Eklampsia
Rahasia
A9 (Nyaris
meninggal/meninggal 9)
Untuk pertanyaan berikutnya data diambil dari Rumah Sakit Data diambil dari rekam medik Rumah Sakit
Nyaris meninggal
Penanganan komplikasi obstetric yang berat akan menghindarkan ibu dari keadaan kematian Ibu
Nyaris meninggal karena Pre-eklampsia berat/Eklampsia
• Tekanan diastolik 110 mmHg atau lebih pada kehamilan diatas 20 minggu
• Riwayat komplikasi ibu : gagal jantung nafas atau HELLP sindrom atau gagal ginjal atau kelainan darah/haemostatik • Eklampsia, kejang karena hipertensi
Identifikasi kasus Nyaris Meninggal yang berhubungan dengan Preeklampsia Berat/Eklampsia
Tekanan darah
Sistolik ___________ mmHg Diastolik ___________ mmHg
Riwayat Gagal Napas 1. Ya
2. Tidak
HELLP sindrom 1. Ya
2. Tidak
Gangguan darah/Hemostatik 1. Ya
2. Tidak
L Penatalaksanaan Pre-eklampsia Berat / Eklampsia
L1 Dimana pertama kali terjadinya kejang?
1. Sebelum tiba
2. Setelah tiba Tidak ada data L2
Kapan terjadinya kejang pertama kali? Waktu ________________ Tanggal ______________ Tidak ada data
L3
Apakah ada suatu perencanaan tindakan pada kasus ini? 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data L4
Berapa tekanan diastolik tertinggi yang tercatat pada kasus ini?
______________ mmHg
L5
Apakah merupakan kasus preeklampsia berat? (Preeklampsia berat jika dijumpai tekanan darah sistolik >140 mmHg ataupun diastolik > 100 mmHg dengan 2 kali pemeriksaan selang waktu 4 jam)
1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
L6 Apakah ada diberikan obat anti hipertensi? 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data L7 Apa obat yang digunakan? ______________
L8 Apakah ada pengguanaan Magnesium sulphate? 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
Apakah pada wanita yang mendapat magnesium sulfat dilakukan pemeriksaan:
L9 Frekwensi napas 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data L10 Reflek Tendon 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
L11 Urine output 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
Apakah dilakukan pemeriksaan selama pasien dirawat?
L12 Masa perdarahan 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data L13 Masa bekuan 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data L14 Hitung trombosit 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data L15 albumin Urin 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data L16 Apakah penderita melahirkan di Rumah Sakit? 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
Apakah keseimbangan cairannya dipantau:
L17 Sebelum melahirkan? 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data L18 Saat melahirkan? 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data L19 Apakah tekanan darah tetap dimonitor setelah
melahirkan?
1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
L20 Setiap berapa lama dilakukan monitoring tekanan darah?
1. Paling sedikit setiap jam 2. Lebih dari 1 jam
Tidak ada data L21 Berapa lama setelah melahirkan monitooring diteruskan?
1. < 48 jam 2. ≥ 48 jam
Tidak ada data L22 Apakah ada pemantauan urine setelah proses
melahirkan?
1. Ya 2. Tidak
Tidak ada data L23 Setiap berapa lama dilakukan monitoring urine output?
1. Minimal setiap jam 2. Lebih dari satu jam
Tidak ada data L24 Berapa lama setelah melahirkan monitoring ini diteruskan?
1. < 48 jam 2. ≥ 48 jam
Tidak ada data
Kasus Nyaris meninggal/meninggal yang berhubungan dengan
Sepsis Puerperalis
Rahasia
A10 (Nyaris
meninggal/meninggal 10)
Untuk pertanyaan berikutnya data diambil dari Rumah Sakit Data diambil dari rekam medik Rumah Sakit
Nyaris meninggal
Penanganan komplikasi obstetric yang berat akan menghindarkan ibu dari keadaan kematian Ibu
Nyaris meninggal dikarenakan
• Demam peurperalis >38O
Identifikasi kasus nyaris meninggal yang berhubungan dengan Sepsis puerperalis Suhu ____________ oC
Leukosit ___________
M Penatalaksanaan Sepsis puerperalis
M1
Kapan pasien didiagnosa dengan infeksi saluran genitalia?
Waktu _______________ Tanggal ______________ Tidak ada data
M2
Apakah ada dilakukan kultur darah? 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data M3 Apakah sebelumnya telah diberikan antibiotika? 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data M4 Kapan antibiotika pertama kali dimulai?
Waktu _______________ Tanggal ______________ Tidak ada data
M5
Ampicillin 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
M6
Metronidazole 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
M7
M8 Antibiotik Lain (spesifik) ___________________ 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data Cara pemberian antibiotika terhadap pasien
M9
Ampisillin Oral 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data M10
Metronidazole Oral 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data M11 Oral lainnya (antibiotika spesifik) __________________ 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data M12 Oral lainnya (antibiotika spesifik) __________________ 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data M13
Ampicillin Intravena 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data M14
Metronidazole Intravena 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data M15
Intravena lainnya (antibiotik) 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data M16
Urine output 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
M17
Tekanan Darah 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
M18
Nadi 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
M19
Suhu 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
M20 Apakah ada catatan untuk pertimbangan mempertahankan organ yang terlibat?
1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
M21
Apakah ada prosedur pembedahan yang dilakukan untuk mengeksplorasi uterus
sebagai organ yang terlibat? 1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
92
Lampiran VI
KETERANGAN TABEL INDUK
Pe nd id ika n 1. Sa mp a i d e ng a n SD 2. SLTP 3. SLTA 4. Sa rja na Pe ke rja a n 1. Ib u ruma h ta ng g a 2. Pe mb a ntu ruma h ta ng g a 3. Pe g a wa i Sumb e r Da na 1. Aske s 2. Aske skin 3. Asura nsi la in 4. Ta b ung a n p rib a d i Te mp a t Pe na ng a na n 1. Bid a n 2. Klinik 3. Ruma h sa kit Ala t Tra nsp o rta si
1. me minja m mo b il 2. ta ksi 3. b e c a k Pe me riksa 1 1. Bid a n 2. Do kte r 3. Sp OG / PPDS Pe me riksa 2 0. Tid a k a d a p e me riksa o le h ka re na p a sie n la ng sung b e ro b a t ke ruma h sa kit 1. Sp OG / PPDS Wa ktu 0. Buka n ka sus p e rd a ra ha n 1. Se b e lum tib a d i ruma h sa kit 2. Se te la h tib a d i ruma h sa kit Jumla h Ca ira n 0. Buka n ka sus p e rd a ra ha n 1. < 3 Lt 2. > 3 Lt Oksito sin 0. Buka n ka sus p e rd a ra ha n 1. Tid a k me ng g una ka n o ksito sin 2. Me ng g una ka n o ksito sin
Op e ra si
0. Buka n ka sus p e rd a ra ha n 1. Tid a k me nja la ni o p e ra si 2. Me nja la ni o p e ra si MGSO 4
0. Buka n ka sus PEB
1. Me ng g una ka n MG SO4 2. Tid a k me ng g una ka n MG SO4 PE OPERASI
0. Buka n ka sus PEB
1. Tid a k me nja la ni o p e ra si 2. Me nja la ni o p e ra si Te rse d ia a ntib io tika (ta b )
0. Buka n ka sus Se p sis Pue rp e ra lis 1. Te rse d ia a ntib io tika
Pe mb e d a ha n
0. Buka n ka sus Se p sis Pue rp e ra lis 1. Tid a k d ila kuka n p e mb e d a ha n 2. Dila kuka n p e mb e d a ha n