BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.2. Lesi-lesi pada Kelenjar Tiroid
Gambar 3. Histologi kelenjar tiroid normal. (16)
2.2. Lesi-lesi pada Kelenjar Tiroid
Pembesaran kelenjar (nodul) tiroid dapat merupakan suatu kelainanradang, hiperplasia atau neoplasma, dimana secara klinis kadang sulit dibedakan. (6,7,17)
Radang
Tiroiditis atau radang kelenjar tiroid mencakup sejumlah kelainan pada tiroid dari radang akut supuratif sampai terjadinya proses kronik. Tiroiditis akut jarang dijumpai. Berupa lesi berwarna merah, terasa nyeri, dan demam. Termasuk disini yakni tiroiditis granulomatous (subakut, deQuervain’s), tiroiditis limfositik (Hashimoto’s disease), dan struma Riedel. (7
Goiter atau Struma
Ditandai dengan adanya pembesaran kelenjar tiroid; nodular atau difus. Disebut juga adenomatous goiter, endemik goiter, atau multinodular goiter. Keadaan ini biasanya disebabkan adanya hiperplasia kelenjar tiroid
oleh karena defisiensi iodine. Keadaan ini dapat mengenai keseluruhan daripada kelenjar atau muncul secara fokal dan membentuk nodul yang soliter. Merupakan lesi yang paling sering ditemukan pada biopsi aspirasi. (7)
Neoplasma
Neoplasma tiroid mencakup neoplasma jinak (adenoma folikular) dan neoplasma ganas (karsinoma). Nodul tiroid dapat diraba secara klinis sekitar 5-10% populasi orang dewasa di Amerika Serikat. (3) Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut jinak atau ganas. (3,18,19)
Beberapa hal yang mengarahkan diagnosis nodul tiroid jinak, antara lain: (2,3,18,19)
• Ada riwayat keluarga menderita penyakit autoimun (Hashimoto
tiroiditis) atau menderita nodul tiroid jinak.
• Adanya disfungsi hormon tiroid (hipo atau hipertiroidisme)
• Nodul yang disertai rasa nyeri
• Nodul yang lunak dan mudah digerakkan
• Struma multinodosa tanpa adanya nodul yang dominan
• Gambaran kistik pada USG.
Beberapa hal yang mendukung kemungkinan kearah keganasan pada nodul tiroid, yaitu : (2,3,18,19)
• Usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 70 tahun
• Jenis kelamin laki-laki
• Disertai gejala–gejala disfagi atau distoni
• Adanya riwayat radiasi leher
• Adanya riwayat keluarga menderita karsinoma tiroid.
• Nodul yang padat, keras dan sulit digerakkan
• Adanya limfadenopati servikal
• Gambaran solid atau campuran pada USG.
Karsinoma tiroid
Karsinoma tiroid merupakan penyakit yang jarang ditemukan. Tumor ini banyak mendapat perhatian dari kalangan medik, karena sering ditemukan pada umur belasan tahun dan ukuran tumor yang relatif kecil, bahkan sering tersembunyi atau sulit diraba walaupun sudah terjadi metastasis. (20)
Karsinoma tiroid umumnya tergolong keganasan yang pertumbuhan dan perjalanan penyakitnya lambat, serta morbiditas dan mortalitas yang rendah, walau sebagian kecil ada yang tumbuh cepat dan sangat ganas dengan prognosis yang buruk. Tentunya hal ini merupakan tantangan bagi dokter untuk menentukan secara cepat apakah nodul tersebut jinak atau ganas. (1,20,21)
Insiden
Angka insiden kanker tiroid bervariasi di seluruh dunia, yaitu dari 0,5-10 jiwa per 100.000 populasi. American Cancer Society memperkirakan bahwa sekitar 17.000 kasus baru muncul setiap tahunnya di Amerika Serikat dan sekitar 1.700 diantaranya mengakibatkan kematian. Lebih banyak ditemukan pada wanita dengan distribusi berkisar 2:1 sampai 3:1. (20)
Epidemiologi
Kanker tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan tersering di Indonesia.(17) Di Amerika Serikat, karsinoma tiroid ini relatif jarang ditemukan, mencakup 1% dari seluruh jenis kanker dan 0,4%
kematian akibat kanker. Karsinoma tiroid ini merupakan jenis keganasan
jaringan endokrin yang terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin.(20)
Prevalensi keganasan pada nodul tiroid berkisar antara 5-10% pada populasi dewasa. Anak-anak usia di bawah 20 tahun dengan nodul tiroid dingin mempunyai resiko keganasan 2 kali lebih besar dibandingkan kelompok dewasa. Kelompok usia diatas 60 tahun, disamping mempunyai prevalensi keganasan lebih tinggi juga mempunyai tingkat agresivitas penyakit yang lebih berat, dengan lebih seringnya dijumpai kasus-kasus jenis karsinoma tiroid tidak berdiferensiasi. (3)
Etiologi
Etiologi yang pasti dari tumor ini belum diketahui; yang berperan khususnya untuk karsinoma dengan diferensiasi baik (papiler dan folikular) adalah radiasi dan goiter endemis sedangkan untuk jenis medular adalah faktor genetik. Belum diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk kanker anaplastik dan medular. Diperkirakan kanker tiroid anaplastik berasal dari perubahan kanker tiroid berdiferensiasi baik (papiler dan folikular) dengan kemungkinan jenis folikular dua kali lebih besar. (21-27)
Faktor resiko(22)
1. Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala pada masa lampau.
Banyak kasus kanker pada anak-anak sebelumnya mendapat radiasi pada kepala dan leher karena penyakit lain. Biasanya efek radiasi timbul setelah 5-25 tahun.
2. Pengaruh usia dan jenis kelamin.
Apabila nodul tiroid terdapat pada penderita berusia dibawah 20 tahun dan diatas 70 tahun, resiko keganasan lebih tinggi. Penderita laki-laki memiliki prognosa keganasan yang lebih jelek dibandingkan dengan penderita wanita.
3. Pemakaian iodin yang berlebihan, terutama pada daerah endemik. 4. Genetik.
Diagnosis
Pada anamnesis awal, kita berusaha mengumpulkan data untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut toksik atau non toksik. Biasanya
nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri kecuali pada kelainan tiroiditis akut/subakut. Sebagian besar keganasan pada tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali jenis anaplastik yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Pada pasien dengan nodul tiroid yang besar, kadang disertai dengan adanya gejala penekanan pada esofagus dan trakea. (22)
Nodul diidentifikasi berdasarkan konsistensinya keras atau lunak, ukurannya, terdapat tidaknya nyeri, permukaan nodul rata atau berbenjol-benjol, berjumlah tunggal atau ganda, memiliki batas yang tegas atau tidak, dan keadaan mobilitas nodul.
Pemeriksaan laboratorium yang membedakan tumor jinak dan ganas tiroid belum ada yang khusus. Kecuali karsinoma meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonin (tumor marker) dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tirotoksikosis walaupun jarang. Human Thyroglobulin (HTG) Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker terutama pada karsinoma berdiferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk karsinoma tiroid, namun peninggian HTG setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif.
Klasifikasi Histopatologi Neoplasma Tiroid
Klasifikasi WHO 1988
o Adenoma folikuler o Karsinoma papilari o Karsinoma folikuler o Karsinoma medulari o Karsinona undiferensiasi • Tumor-tumor non-epitelial • Limfoma malignan • Tumor-tumor miselaneous Adenoma Folikular.
Merupakan neoplasma jinak yang berasal dari epitel folikel. Lesi biasanya soliter. Tumor ini sulit dibedakan dengan karsinoma folikular pada pemeriksaan sitologi biopsi jarum halus, maka pendiagnosaannya disebut dengan neoplasma folikular. Merupakan tumor yang berbatas tegas dan berkapsul jaringan ikat fibrous dengan diferensiasi sel folikel yang menunjukkan gambaran yang seragam. Pada pemotongan tampak massa yang homogen tapi kadang-kadang disertai perdarahan dan berkistik. Secara mikroskopis, sel-sel tersusun dalam folikel-folikel yang mengandung massa koloid dengan dinding kapsulnya yang tebal. (22)
Karsinoma Papilari
Karsinoma papilari adalah jenis keganasan tiroid yang paling sering ditemukan (75-85%) yang timbul pada akhir masa kanak- kanak atau awal kehidupan dewasa. Merupakan karsinoma tiroid yang terutama berkaitan dengan riwayat terpapar radiasi pengion. Tumor ini tumbuh lambat,
penyebaran melalui kelenjar limfe dan mempunyai prognosis yang lebih baik diantara jenis karsinoma tiroid lainnya. Faktor yang mempengaruhi prognosis baik adalah usia dibawah 40 tahun, wanita dan jenis histologik dominan papilari. Sifat biologik daripada tumor jenis papilari ini yakni tumor atau lesi primer yang kecil bahkan mungkin tidak teraba tetapi metastasis ke kelenjar getah bening dengan massa atau tumor yang besar atau nyata. Lesi ini sering tampil sebagai nodul tiroid soliter dan biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan sitologi biopsi jarum halus, dengan angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai 95%. (1,3,19-23)
Mikroskopis, karsinoma papilari berupa tumor yang tidak berkapsul dengan struktur berpapil dan bercabang. Sel karakteristik dengan inti sel yang berlapis-lapis dan sitoplasma yang jernih. Ada beberapa varian dari karsinoma papilari yaitu microcarcinoma, encapsulated, follicular, tall-cell, columnar-cell, clear-cell dan diffuse sclerosing carcinoma. Dua puluh sampai delapan puluh persen berupa tumor yang multisentrik dan bilateral pada 1/3 kasus. (20,22,28)
Karsinoma Folikular
Karsinoma folikular meliputi sekitar 10-20% keganasan tiroid dan biasa ditemukan pada usia dewasa pertengahan atau diatas 40 tahun. Pada kasus yang jarang, tumor ini mungkin hiperfungsional (tirotoksikosis). Insiden karsinoma folikular meningkat di daerah dengan defisiensi yodium. Diagnosa tumor ini secara sitologi sulit dibedakan dengan adenoma folikular, diagnosa pasti dengan pemeriksaan frozen section pada durante operasi atau dengan pemeriksaan histopatologi untuk melihat adanya invasi
ke kapsul atau pembuluh darah. Karsinoma folikular bermetastasis terutama melalui pembuluh darah ke paru, tulang, hati dan jaringan lunak. Karsinoma folikular diterapi dengan tiroidektomi total diikuti pemberian iodine radioaktif. Juga karena sel karsinoma ini menangkap yodium, maka radioterapi dengan Y 131 dapat digunakan dengan pengukuran kadar TSH sebagai follow up bahwa dosis yang digunakan bersifat supresif dan untuk memantau kekambuhan tumor. Angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai 85%. (20,22,28)
Karsinoma Medular
Karsinoma medular meliputi sekitar 5 % keganasan tiroid dan berasal dari sel parafolikuler, atau sel C yang memproduksi kalsitonin. Karsinoma ini timbul secara sporadik (80%) dan familial (20%), dimana tumor ini diturunkan sebagai sifat dominan autosom; apakah berhubungan dengan MEN-2a atau MEN-2b atau endokrinopati lainnnya. Karsinoma medular terutama ditemukan pada usia 50-60 tahun tetapi pernah juga ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan anak. Penyebarannya terutama melalui kelenjar limfe. Bila dicurigai adanya karsinoma medulr maka perlu diperiksa kadar kalsitonin darah. Angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai 40%.(3,19-23)
Massa tumor berbatas tegas dan keras pada perabaan, pada lesi yang lebih luas tampak daerah nekrosis dan perdarahan dan dapat meluas sampai ke kapsul. Mikroskopis, tampak kelompokan sel-sel bentuk poligonal sampai lonjong dan membentuk folikel atau trabekula. Tampak adanya
deposit amiloid pada stromanya yang merupakan gambaran khas pada karsinoma tipe medular ini. (20,22,28)
Karsinoma Anaplastik
Karsinoma anaplastik tiroid merupaka salah satu keganasan pada manusia yang paling agresif dan jarang dijumpai yaitu kurang dari 5%. Karsinoma anaplastik ini berkembang dengan menginfiltrasi ke jaringan sekitarnya. Tumor ini terutama timbul pada usia lanjut, terutama di daerah endemik gondok dan lebih banyak pada wanita. Sebagian besar kasus muncul dengan riwayat pembengkakan yang cepat membesar pada leher, disertai dengan adanya kesulitan bernafas dan menelan, serta suara serak karena infiltrasi ke nervus rekurens. Pertumbuhannya sangat cepat walaupun diterapi. Metastasis ke tempat jauh sering terjadi, tetapi umumnya kematian terjadi dalam waktu kurang dari setahun. Angka ketahanan hidup 5 tahun <5%.(3,19-23,25)
Tampak massa tumor yang tumbuh meluas ke daerah sekitarnya. Mikroskopis, tampak sel-sel anaplastik (undifferentiated) dengan gambaran morfologi yang sangat pleomorfik, serta tidak terbentuknya gambaran folikel, papil maupun trabekula. (20,22,28)
Staging Karsinoma Tiroid (20)
Stadium Klinik Berdasarkan Sistem TNM T- (Tumor primer)
• Tx Tumor primer tidak dapat dinilai • T0 Tidak didapat tumor primer
• T2 Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm namun tidak lebih dari 4cm masih terbatas pada tiroid
• T3 Tumor dengan ukuran lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid • T4 Tumor dengan ukuran berapa saja yang telah berekstensi keluar kapsul tiroid
N- (Kelenjar getah bening regional)
• Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai
• N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening • N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening
• N1a Metastasis ke kelenjar getah bening cervical ipsilateral
• N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical bilateral, midline, contralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal
M- (Metastasis jauh)
• Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai • M0 Tidak terdapat metastasis jauh • M1 Terdapat metastasis jauh
