BAB 2. Tinjauan Pustaka
2.2. Lidokain
2.2.1 Struktur, rumus bangun
Lidokain merupakan obat anestesi lokal dari golongan amida. Di sintesa pertama sekali dengan nama dagang xylocaine oleh Nils Lofgren tahun 1943. Rekan kerjanya Bengt Lundqvist melakukan eksperimen pertama sekali tahun 1948.22,23
Gambar 2. Struktur bangun lidokain
Lidokain terdiri dari satu gugus lipofilik (merupakan suatu cincin aromatik) yang dihubungkan suatu rantai perantara (jenis amida) dengan suatu gugus yang mudah terionisasi (amine tersier). Anestesi lokal merupakan basa lemah. Dalam penerapan terapeutik, mereka umumnya disediakan dalam bentuk garam agar lebih mudah larut dan stabil. Di dalam tubuh mereka biasanya dalam bentuk basa tak
bermuatan atau sebagai suatu kation. Perbandingan relatif dari dua bentuk ini ditentukan oleh harga pKa-nya dan pH cairan tubuh, sesuai dengan persamaan Henderson-Hasselbalch. 22,23
2.2.2 Famakokinetik
Lidokain efektif bila diberikan secara intravena. Pada pemberian intravena mula kerja 45-90 detik. Kadar Puncak plasma dicapai dalam waktu 1-2 menit dan waktu paruh 30-120 menit. Lidokain hampir semuanya dimetabolisme di hati menjadi monoethylglcinexcylidide melalui oksidatif dealkylation, kemudian diikuti dengan hidrolisis menjadi xylidide. Monoethylglcinexcylidide mempunyai aktivitas sekitar 80% dari lidokain sebagai antidisritmia sedangkan xylidide hanya mempunyai aktifitas antidisritmia 10%. Xylidide dieksresi dalam urin sekitar 75% dalam bentuk 4-hydroxy-2,6-dimethylaniline. Lidokain dalam plasma 50% terikat oleh albumin. 22,23
2.2.3 Mekanisme kerja
Mekanisme lidokain sebagai analgesi menghambat suatu enzim yang mensekresi kinin atau memblok C nosiseptor lokal secara langsung. Penghambatan saluran ion natrium dan blokade yang bersifat reversibel sepanjang konduksi akson perifer dari serabut saraf Aδ dan digambarkan oleh Carlton tahun 1997 dengan tujuan target analgesi pada dorsal horn medulla spinalis. 22,23
Sebagai anestesi lokal, lidokain menstabilisasi membran saraf dengan cara mencegah depolarisasi pada membran saraf melalui penghambatan masuknya ion natrium. Obat anestesi lokal mencegah transmisi impuls saraf (blokade konduksi) dengan menghambat perjalanan ion sodium (Na+) melalui saluran ion selektif Na+ dalam membran saraf. Saluran Na+ sendiri merupakan reseptor spesifik untuk molekul anestesi lokal. Terhambatnya pembukaan saluran Na+ oleh molekul anestesi
depolarisasi sehingga ambang potensial tidak dicapai dan dengan demikian potensial aksi tidak dialirkan. 22,23
Saluran Na+ ada dalam keadaan aktif terbuka, tidak aktif tertutup dan istirahat-tertutup selama berbagai fase aksi potensial. Pada membran saraf istirahat, saluran Na+ di distribusi dalam keseimbangan diantara keadaan istirahat–tertutup dan tidak aktif-tertutup. 22,23
Dengan ikatan yang selektif terhadap saluran Na+ dalam keadaan tidak aktif-tertutup, molekul anestesi lokal menstabilisasi saluran dalam konfigurasi ini dan mencegah perubahan mereka menjadi dalam keadaan istirahat-tertutup dan tidak aktif-terbuka terhadap respon impuls saraf. Saluran Na+ dalam keadaan tidak aktif-tertutup tidak permiabel terhadap Na+ sehingga konduksi impuls saraf dalam bentuk penyebaran potensial aksi tidak dapat terjadi. Hal ini diartikan bahwa ikatan obat anestesi lokal pada sisi yang spesifik yang terletak pada bagian sebelah dalam saluran Na+ sebaik penghambatan saluran Na+ dekat pembukaan eksternalnya sehingga anestesi lokal ini mempertahankan saluran dalam keadaan tidak aktif-tertutup. 22,23
Bila konsentrasi anestesi lokal meningkat pada serabut saraf, maka nilai ambang eksitasi akan meningkat, konduksi impuls lambat, kecepatan peningkatan potensial aksi menurun, amplitudo potensial berkurang, dan akhirnya kemampuan untuk membangkitkan potensial aksi akan hilang. Efek ini diakibatkan oleh adanya ikatan antara anestesi lokal dengan saluran ion natrium yang semakin meningkat. Pada setiap saluran ion, menghasilkan ikatan penghambatan saluran Na+. Apabila saluran Na+ dihambat disepanjang serabut saraf maka impuls yang melewati daerah yang dihambat tidak terjadi. Pada dosis minimum yang diperlukan untuk menghambat impuls, potensial aksi tidak dipengaruhi secara berarti. 22,23
2.2.4 Toksisitas
2.2.4.1 Efek terhadap jantung
Pada kardiovaskular, lidokain menekan dan memperpendek periode refrakter efektif dan lama potensial aksi dari sistem His-Purkinje dan otot ventrikel secara bermakna, tetapi kurang berefek pada atrium. Lidokain menekan aktifitas listrik jaringan aritmogenik yang terdepolarisasi, sehingga lidokain sangat efektif untuk menekan aritmia yang berhubungan dengan depolarisasi, tetapi kurang efektif terhadap aritmia yang terjadi pada jaringan dengan polarisasi normal (fibrilasi atrium). 22,23
Efek toksisitas jantung yang diakibatkan oleh tingginya konsentrasi plasma obat anestesi lokal dapat terjadi karena obat-obatan ini menghambat saluran Na+ jantung. Obat anestesi lokal pada konsentrasi rendah, efek pada saluran Na+ ini mungkin memperbesar sifat antidisritmia. Tetapi jika konsentrasi plasma obat anestesi lokal berlebihan, saluran Na+ jantung akan dihambat sehingga konduksi dan automatisasi menjadi terhambat. Terhambatnya impuls jantung ditunjukkan dengan pemanjangan interval P-R dan komplek QRS pada elektrokardia. Toksisitas pada jantung dihubungkan terhadap efek langsung pada otot jantung yaitu kontraktilitas, automatisasi, ritme dan konduktivitas jantung. 22,23
2.2.4.2 Efek terhadap SSP
Gejala awal dari komplikasi pada SSP adalah rasa tebal lidah, agitasi, disorientasi, euphoria, pandangan kabur, dan mengantuk kemudian bila kadar lidokain menembus sawar darah otak timbul gejala seperti vertigo, tinnitus, twitching otot dan jika konsentrasi plasma melebihi dari 5 µg/ml, kejang umum dapat terjadi. Kejang biasanya berlangsung singkat dan berespon baik dengan diazepam, dan sangat penting untuk mencegah hypoxemia. Dalam mencegah nyeri lidokain mempunyai dua mekanisme di perifer dan sistem syaraf pusat. Di perifer, lidokain menginhibisi
neural di dorsal horn, kemudian memodulasi pelepasan neurotransmitter excitatory. 22,23
2.3 Natrium bikarbonat 2.3.1 Farmakologi
Natrium bikarbonat adalah senyawa kimia dengan rumus NaHCO3. Dalam penyebutannya kerap disebut dengan bicnat. Senyawa ini merupakan kristal yang sering terdapat dalam bentuk serbuk. Natrium bikarbonat larut dalam air dengan pH 7,5-9,5.25
2.3.2 Indikasi
Indikasi natrium bikarbonat adalah untuk mengobati asidosis metabolik (hypoksia berat, henti jantung), hyperkalemia, keracunan obat golongan trisiklik serta phenobarbital,dan sebagai obat tambahan untuk menaikkan pH anestesi lokal.10
2.3.3 Pengaruh natrium bikarbonat pada anestesi lokal lidokain
Penambahan natrium bikarbonat ke dalam lidokain akan meningkatkan pH dari anestesi lokal. Ketika terjadi peningkatan pH mendekati nilai pKa-nya maka jumlah basa yang tidak bermuatan (bebas) dari lidokain juga meningkat. Hal ini akan mempermudah kerja anesetesi lokal untuk berdifusi ke membran sel saraf sehingga akan mempercepat kerjanya. Dengan penambahan natrium bikarbonat diduga juga menurunkan konduksi saraf secara non spesifik dan mempunyai efek anestesi lokal langsung yang berikatan dengan kanalnatrium.26
Lidokain yang biasa digunakan mempunyai pKa 7,9 dengan pH berkisar 6,5 (5,0 sampai 7,0) sehingga pada pH ini hanya 5-20% dalam bentuk basa bebas.21,27 Penambahan natrium bikarbonat menyebabkan kenaikan pH anestesi lokal dan menghasilkan bentuk nonionisasi sekitar 17% - 33%. Dengan jumlah basa bebas yang lebih banyak akan menghasilkan mula kerja yang lebih cepat.20,29 Menurut penelitian
penambahan natrium bikarbonat menambah persentase dari keberadaan anestesi lokal yang larut dalam lemak, mampu menembus membran sel saraf sehingga mempercepat mula kerja dari blokade saraf perifer dan blokade epidural menjadi 3 sampai 5 menit. Dosis natrium bikarbonat yang digunakan yaitu 1 ml natrium bikarbonat (1 mEq/ml) ditambahkan tiap 10 ml obat anestesi lokal menjadi konsentrasi 0,1 mEq/ml.29,30
Durasi anestesi tidak tergantung dari jenis anestesi lokal saja, tetapi ditentukan oleh lamanya tourniquet dikembangkan. Mekanisme anestesi lokal menghasilkan anestesi regional intravena (IVRA) masih belum diketahui, tetapi diduga obat tersebut bekerja pada ujung saraf serta batang saraf. Sensasi normal dari otot rangka akan kembali dengan cepat pada saat tourniquet dilepaskan oleh karena, terjadi pengenceran konsentrasi anestesi lokal oleh darah yang mengalir. Lidokain merupakan obat yang paling sering digunakan untuk teknik IVRA.20