BAB I PENDAHULUAN
1.5 Manfaat Penelitian
1.5.3 Manfaat Pelayanan Masyarakat
1. Untuk mengurangi nyeri yang diakibatkan paska pembedahan mastektomi.
2. Untuk mengurangi penggunaan opioid sebagai analgetik.
3. Untuk mempercepat waktu pemulihan,
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
4. Untuk menghindari timbulnya efek samping yang dapat terjadi akibat penggunaan opioid dalam jumlah besar.
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep General Anesthesi
Anestesi umum adalah suatu keadaan reversibel yang mengubah status fisiologis tubuh, ditandai dengan hilangnya kesadaran (sedasi), hilangnya persepsi nyeri (analgesia), hilangnya memori (amnesia) dan relaksasi. Beberapa senyawa yang dapat menghasilkan keadaan anestesi umum antara lain bersifat inert (xenon), anorganik (nitrous oxide), inhalasi hidrokarbon (halothan), dan struktur organik komplek (barbiturat) (Morgan, Mikhail and Murray, 2006).
Terdapat beberapa daerah mikoroskopik sebagai tempat bekerjanya substansi anestesi umum. Pada otak diketahui anestesi umum mempengaruhi beberapa tempat, seperti sistem retikular, kortek serebri, kortek olfaktori, dan hipokampus (Torpy, Lynm and Golub, 2011).
Melalui mekanisme kerjanya, anestesi umum mengakibatkan terjadinya perubahan-perubahan pada sistem seluler, seperti perubahan pada ligand gate ion channel, fungsi second messenger, atau reseptor neurotransmiter. Sebagai contoh terjadi peningkatan inhibisi pada γ-Aminobutyric Acid (GABA) pada sistem saraf pusat. Seperti diketahui reseptor agonis GABA akan memperdalam anestesi, sedangkan antagonis GABA akan menghilangkan aksi anestesi (Morgan, Mikhail and Murray, 2006).
Semua zat obat anestesi umum menghambat susunan saraf pusat secara bertahap, dimulai dari fungsi yang kompleks dan yang paling akhir adalah medula oblongata yang bekerja sebagai pusat vasomotor dan pusat pernapasan.
2.2 Fisiologi Nyeri
Definisi nyeri berdasarkan International Association for the Study of Pain adalah pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan dimana berhubungan dengan kerusakan jaringan atau potensial terjadi kerusakan jaringan.
Sebagaimana diketahui bahwa nyeri tidaklah selalu berhubungan dengan derajat kerusakan jaringan yang dijumpai. Namun nyeri bersifat individual yang dipengaruhi oleh genetik, latar belakang kultural, umur dan jenis kelamin.
8
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Kegagalan dalam menilai faktor kompleks nyeri dan bergantung pada pemeriksaan fisik sepenuhnya dan tes laboratorium mengarahkan kita pada kesalahpahaman dan terapi yang tidak adekuat terhadap nyeri, terutama pada pasien-pasien dengan resiko tinggi seperti orang tua, anak-anak dan pasien dengan gangguan komunikasi (Bonica and Mc Donald, 1995; Woolf, American College of Physicians and American Physiological Society, 2004; Sommer et al., 2008).
Setiap pasien yang mengalami trauma berat (tekanan, suhu, kimia) atau paska bedah harus dilakukan penanganan nyeri yang sempurna, karena dampak dari nyeri itu akan menimbulkan Metabolic Stress Respon (MSR) yang akan mempengaruhi semua sistem tubuh dan memperberat kondisi pasiennya. Hal ini akan merugikan pasien akibat timbulnya perubahan fisiologi dan psikologi seperti (Apfelbaum et al., 2003):
Perubahan kognitif: kecemasan, ketakutan, gangguan tidur dan putus asa
Perubahan neurohumoral: peripheral hiperalgesia, peningkatan kepekaan luka
Plastisitas neural (kornudorsalis), transmisi nosiseptif yang difasilitasi sehingga meningkatkan kepekaan nyeri
Aktivasi simpatoadrenal: pelepasan renin, angiotensin, hipertensi, takikardi
Perubahan neuroendokrin: peningkatan kortisol, peningkatan kadar gula darah, katabolisme
Nyeri pembedahan sedikitnya mengalami dua perubahan, pertama akibat pembedahan itu sendiri yang menyebabkan rangsangan nosiseptif dan yang kedua setelah proses pembedahan terjadi respon inflamasi pada daerah sekitar operasi, dimana terjadi pelepasan zat-zat kimia (prostaglandin, histamin, serotonin, bradikinin, substansi P dan leukotrien) oleh jaringan yang rusak dan sel-sel inflamasi. Zat-zat kimia yang dilepaskan ini berperan pada proses transduksi dari nyeri (Garimella and Cellini, 2013).
2.3 Mekanisme Nyeri
Nyeri merupakan suatu bentuk peringatan akan adanya bahaya kerusakan jaringan. Pengalaman sensoris pada nyeri akut disebabkan oleh stimulus noksius yang diperantarai oleh sistem sensorik nosiseptif. Sistem ini berjalan mulai dari perifer melalui medulla spinalis, batang otak, thalamus dan korteks serebri.
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Gambar 2.1.Efek fisiologis dan psikologis yang berhubungan dengan nyeri akut akibat kerusakan jaringan yang disebabkan oleh proses pembedahan atau trauma (Carr, 1999)
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Apabila telah terjadi kerusakan jaringan, maka sistem nosiseptif akan bergeser fungsinya dari fungsi protektif menjadi fungsi yang membantu perbaikan jaringan yang rusak (Woolf, American College of Physicians and American Physiological Society, 2004).
Nyeri inflamasi merupakan salah satu bentuk untuk mempercepat perbaikan kerusakan jaringan. Sensitifitas akan meningkat, sehingga stimulus non noksius atau noksius ringan yang mengenai bagian yang meradang akan menyebabkan nyeri. Nyeri inflamasi akan menurunkan derajat kerusakan dan menghilangkan respon inflamasi dengan cara meminimalkan proses inflamasi seperti mengurangi rangsangan dan mengurangi gerak/mobilisasi. Nyeri inflamasi merupakan bentuk nyeri yang adaptif namun pada kasus-kasus pembedahan dan cedera karena trauma maka penatalaksanaan nyeri secara aktif menjadi pilihan. Tujuan terapi adalah menormalkan sensitivitas nyeri (Regan et al., 2017).
Nyeri maladaptif tidak berhubungan dengan adanya stimulus noksius atau penyembuhan jaringan. Nyeri maladaptif dapat terjadi sebagai respon kerusakan sistem saraf (nyeri neuropatik) atau sebagai akibat fungsi abnormal sistem saraf (nyeri fungsional) (Rawal, Fischer and Ivani, 2008).
2.3.1 Sensitisasi Perifer
Cedera atau inflamasi jaringan akan menyebabkan munculnya perubahan lingkungan kimiawi pada akhir nosiseptor. Sel yang rusak akan melepaskan komponen intraselulernya seperti adenosine trifosfat, ion K+, sel inflamasi akan menghasilkan sitokin, kemokin dan growth factor. Beberapa komponen diatas akan langsung merangsang nosiseptor (nociceptor activators) dan komponen lainnya akan menyebabkan nosiseptor menjadi lebih hipersensitif terhadap rangsangan berikutnya (nociceptor sensitizers) (Meyer, 2006).
Sensitifitas daripada terminal nosiseptor perifer tidaklah tetap, dan aktifasinya dapat dilakukan baik melalui stimulasi perifer yang terjadi secara berulang atau melalui perubahan komposisi kimia dari terminal yang dapat mensensitisasi neuron sensor primer. Fenomena ini dikatakan sebagai sensitisasi perifer (Rawal, 2008).
Komponen sensitisasi, misalnya prostaglandin E2, akan mereduksi ambang
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
aktifasi nosiseptor dan meningkatkan kepekaan ujung saraf dengan cara berikatan pada reseptor spesifik di nosiseptor. Berbagai komponen yang menyebabkan sensitisasi akan muncul secara bersamaan, penghambatan hanya pada salah satu substansi kimia tersebut tidak akan menghilangkan sensitisasi perifer. Sensitisasi perifer akan menurunkan ambang rangsang dan berperan dalam meningkatkan sensitivitas nyeri di tempat cedera atau inflamasi (Meyer, 2006).
2.3.2 Sensitisasi Sentral
Sama halnya dengan sistem nosiseptor perifer, maka transmisi nosiseptor di sentral juga dapat mengalami sensitisasi. Sensitisasi sentral dan perifer bertanggung jawab terhadap munculnya hipersensitifitas nyeri setelah cedera. Sensitisasi sentral memfasilitasi dan memperkuat transfer sipnatik dari nosiseptor ke neuron kornu dorsalis. Pada awalnya proses ini dipacu oleh input nosiseptor ke medulla spinalis (activity dependent), kemudian terjadi perubahan molekuler dari neuron (transcription dependent) (Meyer, 2006).
Sensitisasi sentral dan perifer merupakan contoh plastisitas sistem saraf, dimana terjadi perubahan fungsi sebagai respon perubahan input (kerusakan jaringan). Dalam beberapa detik setelah kerusakan jaringan yang hebat akan terjadi aliran sensoris yang masif kedalam medulla spinalis, ini akan membuat jaringan saraf didalam medula spinalis menjadi hiperresponsif. Reaksi ini menyebabkan munculnya nyeri akibat stimulus non noksius (allodynia) dan daerah yang jauh dari jaringan cedera juga menjadi lebih sensitif terhadap rangsangan nyeri (hyperalgesia) (Meyer, 2006).
2.4 Nosiseptor
Nosiseptor adalah reseptor ujung saraf bebas yang ada di kulit, otot, persendian, viseral dan vascular. Nosiseptor-nosiseptor ini bertanggung jawab pada kehadiran stimulus noksius yang berasal dari kimia, suhu, atau perubahan mekanikal. Pada jaringan normal, nosiseptor tidak aktif sampai adanya stimulus yang memiliki energi yang cukup untuk melampaui ambang batas stimulus saat istirahat. Nosiseptor mencegah perambatan sinyal acak melalui skrining fungsi ke CNS untuk interpretasi nyeri (Woolf, 2004) (Siregar, 2010).
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Saraf nosiseptor bersinap di dorsal horn dari spinal cord dengan lokal interneuron dan saraf proyeksi yang membawa informasi nosiseptif ke pusat yang lebih tinggi pada batang otak dan thalamus. Berbeda dengan reseptor sensorik lainnya, reseptor nyeri tidak bisa beradaptasi. Kegagalan reseptor nyeri beradaptasi adalah untuk proteksi karena hal tersebut bisa menyebabkan individu untuk tetap waspada pada kerusakan jaringan yang berkelanjutan. Setelah kerusakan terjadi, nyeri biasanya minimal. Mula datang nyeri pada jaringan karena iskemi akut berhubungan dengan kecepatan metabolisme. Sebagai contoh, nyeri terjadi pada saat beraktifitas kerena iskemia otot skeletal terjadi setelah 15 sampai 20 detik, tapi pada iskemia kulit terjadi setelah 20 sampai 30 menit (Woolf, 2004).
Tipe nosiseptor spesifik bereaksi pada tipe stimulus yang berbeda.
Nosiseptor C dan nosiseptor A delta bereaksi hanya pada stimulus panas atau dingin, dimana yang lainnya bereaksi pada stimulus yang tidak spesifik (kimia, panas, dingin). Beberapa reseptor A beta mempunyai aktivitas nociceptor-like.
Serat–serat sensorik mekanoreseptor A beta bisa diikutkan untuk transmisi sinyal yang akan menginterpretasi nyeri ketika di daerah sekitar kerusakan jaringan terjadi inflamasi. Allodynia mekanikal (nyeri atau sensasi terbakar karena sentuhan ringan) dihasilkan oleh mekanoreseptor A beta (Woolf, 2004).
Nosiseptor viseral, tidak seperti nosiseptor kutaneus, tidak didesain hanya sebagai reseptor nyeri, hal ini dikarenakan organ internal jarang terpapar pada keadaan yang bersifat merusak. Banyak stimulus yang merusak (memotong, membakar, menjepit) tidak menghasilkan nyeri bila dilakukan pada struktur jaringan viseral. Stimulus ini biasanya dihubungkan dengan proses patologis, dan nyeri yang dicetuskan bertujuan untuk mempertahankan fungsi (Woolf, 2004).
2.5 Perjalanan Nyeri
Perjalanan nyeri termasuk suatu rangkaian proses neurofisiologis kompleks yang disebut sebagai nosiseptif yang merefleksikan 4 proses komponen yang nyata yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi, dimana terjadinya stimuli yang kuat diperifer sampai dirasakannya nyeri di susunan saraf pusat (cortex cerebri) (Woolf, 2004) (Morgan, 2013).
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2.5.1 Proses Transduksi
Merupakan proses perubahan rangsang nyeri menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf. Rangsang ini dapat berupa stimuli fisik, kimia ataupun panas (Woolf, 2004; Morgan, 2013).
2.5.2 Proses Transmisi
Proses penyaluran impuls melalui saraf sensori sebagai lanjutan proses transduksi melalui serabut A delta dan serabut C dari perifer ke medulla spinalis, dimana impuls tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke talamus oleh tractus spinothalamicus dan sebagian ke traktus spinoretikularis. Traktus spinoretikularis terutama membawa rangsangan dari organ-organ yang lebih dalam dan viseral serta berhubungan dengan nyeri yang lebih difus dan melibatkan emosi.
Selain itu serabut-serabut saraf ini mempunyai sinap interneuron dengan saraf-saraf berdiameter besar dan bermielin. Impuls disalurkan ke talamus dan somatosensoris di cortex cerebri dan dirasakan sebagai persepsi nyeri (Woolf, 2004) (Morgan, 2013).
2.5.3 Proses Modulasi
Proses perubahan transmisi nyeri yang terjadi disusunan saraf pusat (medulla spinalis dan otak). Proses terjadinya interaksi antara sistem analgesik endogen yang dihasilkan oleh tubuh kita dengan input nyeri yang masuk ke kornu posterior medulla spinalis merupakan proses ascenden yang dikontrol oleh otak.
Analgetik endogen (enkefalin, endorphin, serotonin, noradrenalin) dapat menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. Dimana kornu posterior sebagai pintu dapat terbuka dan tertutup untuk menyalurkan impuls nyeri untuk analgesik endogen tersebut. Inilah yang menyebabkan persepsi nyeri sangat subjektif pada setiap orang (Woolf, 2004) (Morgan, 2013).
2.5.4 Persepsi
Hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dari proses tranduksi, transmisi dan modulasi yang pada akhirnya akan menghasilkan suatu proses subyektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri, yang diperkirakan terjadi pada
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
talamus dengan korteks sebagai diskriminasi dari sensorik (Woolf, 2004) (Morgan, 2013).
Gambar 2.2 Pain pathways (Woolf, 2004)
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2.6 Klasifikasi Nyeri
Kejadian nyeri itu unik pada setiap individual bahkan jika cedera fisik yang diterima tersebut sama pada individual lainnya. Adanya rasa takut, marah, cemas, depresi dan kelelahan akan mempengaruhi bagaimana nyeri itu dirasakan.
Subjektivitas nyeri membuat sulitnya mengkategorikan nyeri dan mengerti mekanisme nyeri. Salah satu pendekatan yaitu dengan cara mengklasifikasi nyeri berdasarkan durasi (akut, kronik), patofisiologi (nosiseptif, nyeri neuropatik) dan etiologi (paska pembedahan, kanker) (Rahmatsyah, 2008).
2.6.1 Nyeri Akut dan Kronik
Nyeri akut dihubungkan dengan kerusakan jaringan dan durasi yang terbatas setelah nosiseptor kembali ke ambang batas resting stimulus. Nyeri akut ini dialami segera setelah pembedahan sampai 7 hari, Sedangkan nyeri kronik bisa dikategorikan sebagai malignan atau nonmalignan yang dialami pasien paling tidak 1–6 bulan. Nyeri kronik malignan biasanya disertai kelainan patologis dan indikasi sebagai penyakit yang life-limiting disease seperti kanker, end-stage organ dysfunction atau infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV). Nyeri kronik mungkin mempunyai elemen nosiseptif dan neuropatik. Nyeri kronik nonmalignan (nyeri punggung, migrain, artritis, diabetik neuropati) sering tidak disertai dengan keadaan patologis yang terdeteksi dan perubahan neuroplastik yang terjadi pada lokasi sekitar jaringan yang rusak (dorsal horn pada spinal cord) membuat pengobatan menjadi lebih sulit (Woolf, 2004) (Rawal, 2008).
Pasien dengan nyeri akut dapat memperlihatkan tanda dan gejala sistem saraf otonom (takikardi, tekanan darah yang meningkat, nafas cepat) pada saat nyeri muncul tetapi nyeri kronik bisa tanpa disertai adanya respon otonom. Nyeri kronik dapat berupa hyperalgesia dan allodynia yang pengobatan untuk nyeri jenis ini sangat sulit sehingga penanganan untuk nyeri akut harus sebaik mungkin untuk mencegah timbulnya nyeri kronik (Jane, 2008) (Woolf, 2004).
2.6.2 Nosiseptif dan Nyeri Neuropatik
Nyeri organik bisa dibagi menjadi nosiseptif dan nyeri neuropatik. Nyeri nosiseptif adalah nyeri inflamasi yang dihasilkan oleh rangsangan kimia, mekanik
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
dan suhu yang menyebabkan aktifasi maupun sensitisasi pada nosiseptor perifer (saraf yang bertanggung jawab terhadap rangsang nyeri). Nyeri nosiseptif biasanya memberikan respon terhadap analgetik opioid atau non opioid (Setiabudi, 2005) (Morgan, 2013).
Nyeri neuropatik merupakan nyeri yang ditimbulkan akibat kerusakan neural pada saraf perifer maupun pada sistem saraf pusat yang meliputi jalur saraf aferen sentral dan perifer dan biasanya digambarkan dengan rasa terbakar dan menusuk. Pasien yang mengalami nyeri neuropatik sering memberi respon yang kurang baik terhadap analgetik opioid (Woolf, 2004).
2.6.3 Nyeri Viseral
Nyeri viseral biasanya menjalar dan mengarah ke daerah permukaan tubuh jauh dari tempat nyeri namun berasal dari dermatom yang sama dengan asal nyeri.
Sering kali, nyeri viseral terjadi seperti kontraksi ritmis otot polos. Nyeri viseral seperti keram sering bersamaan dengan gastroenteritis, penyakit kantung empedu, obstruksi ureter, menstruasi, dan distensi uterus pada tahap pertama persalinan.
Nyeri viseral, seperti nyeri somatik dalam, mencetuskan refleks kontraksi otot-otot lurik sekitar, yang membuat dinding perut tegang ketika proses inflamasi terjadi pada peritonium. Nyeri viseral karena invasi malignan dari organ lunak dan keras sering digambarkan dengan nyeri difus, menggerogoti, atau keram jika organ lunak terkena dan nyeri tajam bila organ padat yang terkena (Elia, 2005) (Jane, 2008).
Penyebab nyeri viseral termasuk iskemia, peregangan ligamen, spasme otot polos, distensi struktur lunak seperti kantung empedu, saluran empedu, atauureter.
Distensi pada organ lunak terjadi nyeri karena peregangan jaringan dan mungkin iskemia karena kompresi pembuluh darah karena distensi berlebih dari jaringan.
Impuls nyeri yang berasal dari sebagian besar abdomen dan toraks menjalar melalui serat aferen yang berjalan bersamaan dengan sistem saraf simpatis, dimana impuls dari esofagus, trakea dan faring melalui afferen vagus dan glossopharyngeal, impuls dari struktur yang lebih dalam pada pelvis dihantar melalui nervus parasimpatis di sakral. Impuls nyeri dari jantung menjalar dari sistem saraf simpatis ke bagian tengah ganglia cervical, ganglion stellate, dan bagian pertama dari empat dan lima ganglion thorasik dari sistem simpatis. Impuls ini masuk ke spinal cord
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
melalui nervus torak ke 2, 3, 4 dan 5. Penyebab impuls nyeri yang berasal dari jantung hampir semua berasal dari iskemia miokard. Parenkim otak, hati, dan alveoli paru merupakan daerah yang tidak memilikireseptor. Adapun, bronkus dan pleura parietal sangat sensitif terhadap rangsangan nyeri (Larkin, 1999).
2.6.4 Nyeri Somatik
Nyeri somatik digambarkan dengan nyeri yang tajam, menusuk, mudah dilokalisasi dan rasa terbakar yang biasanya berasal dari kulit, jaringan subkutan, membran mukosa, otot skeletal, tendon, tulang dan peritoneum. Nyeri insisi bedah, kala dua persalinan, atau iritasi peritoneal adalah nyeri somatik. Penyakit yang menyebar pada dinding parietal, yang menyebabkan rasa nyeri menusuk disampaikan oleh nervus spinalis. Pada bagian ini dinding parietal menyerupai kulit dimana dipersarafi secara luas oleh nervus spinalis. Adapun, insisi pada peritoneum parietal sangatlah nyeri, dimana insisi pada peritoneum viseralis tidak nyeri sama sekali. Berbeda dengan nyeri viseral, nyeri parietal biasanya terlokalisasi langsung pada daerah yang rusak (Whitte& Sessler, 2002) (Argoff& McCleane, 2009).
Munculnya jalur nyeri viseral dan parietal menghasilkan lokalisasi dari nyeri dari viseral pada daerah permukaan tubuh pada waktu yang sama. Sebagai contoh, impuls nyeri berasal dari apendik yang inflamasi melalui serat–serat nyeri pada sistem saraf simpatis ke rantai simpatis lalu ke spinal cord pada T10 ke T11.
Nyeri ini menjalar ke daerah umbilikus dan nyeri menusuk dan kram sebagai karakternya. Sebagai tambahan, impuls nyeri berasal dari peritoneum parietal dimana inflamasi apendik menyentuh dinding abdomen, impuls–impluls ini melewati nervus spinalis masuk ke spinal cord pada L1 sampai L2. Nyeri menusuk berlokasi langsung pada permukaan peritoneal yang teriritasi di kuadran kanan bawah (Abraham& Schlicht, 2001) (Bonica&Loeser, 1990).
2.7 Penanganan Nyeri
Penanganan nyeri paska bedah yang efektif diperlukan pemahaman tentang patofisiologi dan pain pathway sehingga penanganan nyeri dapat dilakukan dengan cara farmakoterapi (multimodal analgesia), pembedahan, serta perawatan yang baik dan teknik non-farmakologi (fisioterapi, psikoterapi) (Umar, 2002)(Rawal, 2008).
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2.7.1 Farmakologis
Modalitas analgetik paska pembedahan termasuk didalamnya analgetik oral parenteral, blok saraf perifer, blok neuroaksial dengan anestesi lokal dan opioid intraspinal (Morgan, 2013).
Pemilihan teknik analgetik secara umum berdasarkan tiga hal yaitu pasien, prosedur dan pelaksanaannya. Ada empat grup utama dari obat-obatan analgetik yang digunakan untuk penanganan nyeri paska bedah (Rawal, 2008)(Morgan, 2013).
Tabel 2.1. Pilihan obat untuk penanganan nyeri (Rawal et al, 2008)
Jenis Obat Contoh Obat
Non-opioid analgesics Paracetamol
NSAIDs, including COX-2 inhibitors* Gabapentin, pregabalin2
Weak opioids Codeine Tramadol
Paracetamol combined with codeinor tramadol Strong opioids Morphine Diamorphine Pethidine
Piritramide Oxycodone Adjuvans** Ketamin Clonidin
2.8 Multimodal Analgesia
Analgesia multimodal menggunakan dua atau lebih obat analgetik yang memiliki mekanisme kerja yang berbeda untuk mencapai efek analgetik yang maksimal tanpa dijumpainya peningkatan efek samping dibandingkan dengan peningkatan dosis pada satu obat saja. Dimana multimodal analgesi melakukan intervensi nyeri secara berkelanjutan pada ketiga proses perjalanan nyeri, yakni (Umar, 2009) (Sommer, 2008):
Penekanan pada proses tranduksi dengan menggunakan NSAID
Penekanan pada proses transmisi dengan anestetik lokal (regional)
Peningkatan proses modulasi dengan opioid
Analgesia multimodal merupakan suatu pilihan yang dimungkinkan dengan penggunaan parasetamol dan AINS sebagai kombinasi dengan opioid atauanestesi
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
lokal untuk menurunkan tingkat intensitas nyeri pada pasien-pasien yang mengalami nyeri paska bedah ditingkat sedang sampai berat. Analgesia multimodal selain harus diberikan secepatnya (early analgesia), juga harus disertai dengan early mobilization disertai dengan pemberian nutrisi oral secepatnya (early feeding) (Tanra, 2000).
2.8.1 Lidokain
Anestesi lokal pertama kali disintesa dari kokain dan diperkenalkan sebagai obat lokal anestesi pertama kali tahun 1884 oleh Kollar untuk digunakan dalam ophthalmology. Halsted mengakui kemampuan dari kokain injeksi untuk menghambat konduksi impuls saraf, yang penting untuk diperkenalkan pada anestesia blok saraf tepi dan spinal anestesia. Sebagai ester dari asan benzoik, kokain dalam jumlah banyak terdapat pada tumbuhan Erythroxylon coca, sejenis tumbuhan yang tumbuh dipegunungan andes dimana kualitasnya dalam merangsang otak diketahui dengan baik. Keistimewaan yang unik lainnya dari kokain adalah kemampuannya menimbulkan vasokonstriksi lokal, membuat berguna untuk mengerutkan mukosa hidung pada saat proses rhinolaryngologic dan intubasi nasotracheal. Potensial penyalahgunaan dari kokain membatasi keabsahan penggunaannya secara medis, selain itu sifat iritasi kokain membatasi obat tersebut digunakan sebagai anestesi topikal pada kornea atau bentuk injeksi lainnya yang menyebabkan anestesi (Stoelting, 2006).
Obat anestesi lokal sintetik pertama kali dibuat dari turunan ester yaitu prokain, diperkenalkan oleh einhorn (1905). Lidokain disintesa sebagai anestesi lokal golongan amide oleh Lofgren tahun 1943. Lidokain (Xylocaine/lignocaine) adalah obat anestesi lokal yang digunakan secara luas baik melalui pemberian topikal atau intravena. Lidokain menimbulkan blok saraf lebih cepat, lebih kuat dan durasinya lebih lama dibandingkan dengan prokain. Tidak seperti prokain, lidokain efektif digunakan secara topikal dan sangat poten untuk obat anti disritmia jantung. Untuk alasan ini, lidokain digunakan sebagai standar perbandingan dari obat anestesi lainnya. Lidokain dapat menimbulkan blok reversibel terhadap konduksi impuls saraf pusat dan perifer setelah anestesia regional ataupun blok saraf tepi. Meningkatnya konsentrasi dari obat-obat lokal
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
anestesia di sekitar serat saraf akan menyebabkan konsentrasi dari obat-obat lokal anestesi disekitar serat saraf akan menyebabkan transmisi saraf otonom, saraf sensorik, dan saraf motorik dihentikan sehingga menimbulkan blok sistem otonom, sensoris dan paralisis dari otot-otot skeletal yang dipersarafi oleh saraf yang di blok.
Berkurangnya konsentrasi anestesi lokal di daerah injeksi akan diikuti oleh kembalinya fungsi konduksi saraf secara spontan dan komplit, tanpa ditandai kerusakan struktur serat saraf sebagai akibat dari efek obat. Tiap mililiter lidokain mengandung: 2-(dietilamino)-N-(2,6-dimetilfenil) asetamida hodroklorida (Stoelting, 2006).
Gambar 2.3 struktur kimia lidokain
2.8.2 Struktur dan Mekanisme Kerja Anestesi Lokal 1. Struktur Anestesi Lokal
Anestesi lokal terdiri dari bagian lipofilik dan hidrofobik yang dihubungkan oleh rantai hidrokarbon (Gambar 2.3). Bagian hidrofobik disusun oleh amine tersier seperti : dietilamin, dimana bagian paraaminobenzoik asid. Bagian lipofilik ini berperan penting dalam menentukan aktifitas anestetik dari obat tersebut.
Berdasarkan strukturnya tersebut, obat anestesi lokal dapat diklasifikasikan menjadi golongan amino ester dan amino amida. Pembagian menjadi golongan ester dan amida ini erat kaitannya dengan metabolisme dan reaksi alergi yang ditimbulkannya (Stoelting,2006).
Modifikasi struktur kimia dari obat lokal anestesi ini berpengaruh pada efek farmakologi. Lidokain mirip dengn etidokain tetapi penggantian grup ethyl dari lidokain dengan propyl dan penambahan etyl pada alpha atom karbon di ratai
Modifikasi struktur kimia dari obat lokal anestesi ini berpengaruh pada efek farmakologi. Lidokain mirip dengn etidokain tetapi penggantian grup ethyl dari lidokain dengan propyl dan penambahan etyl pada alpha atom karbon di ratai