Tujuan Pembelajaran Dokter Muda Tujuan Intruksional Umum
MATERI Batasan
Dokter keluarga adalah dokter yang memberikan pelayanan kesehatan strata 1 (primer) yang menerapkan prinsip-prinsip pelayanan; personal, comprehensive, bersinambung, koordinatif dan kolaboratif, mengutamakan pencegahan pada pasien dalam satu kesatuan sebagai anggota keluarga dan masyarakat.
TUJUAN
Mahasiswa mampu melaksanakan pelayanan kesehatan kepada pasien dengan keluarga sebagai unitnya (family as a unit of care) secara:
1. Komprehensif: meliputi semua aspek tingkat pencegahan (primer, sekunder, dan tertier). Upaya pencegahan tersebut dilaksanakan sesuai dengan perjalanan alamiah penyakit tersebut pada setiap anggota keluarga. Tentukan siapa saja sasaran untuk pencegahan primer, sekunder maupun tertsier pada masing-masing anggota keluarga!
2. Berkesinambungan: melakukan system monitoring untuk meningkatkan kepatuhan pasien dalam perubahan perilaku dan pengobatan. Misalnya menerapkan sistim DOTS pada terapi TB, melakukan sweeping pada balita gizi kurang yang tidak melakukan penimbangan di posyandu, melakukan follow up untuk melihat kemajuan atau perjalanan penyakit pasien, dsb.
3. Koordinatif dan kolaboratif: bekerjasana dan membagi peran dengan pihak stakeholder terkait seperti; kelompok professional (spesialis, analis, apoteker dsb). Pemuka/tokoh masyarakat, termasuk keluarga pasien sendiri.
4. Mengutamakan pencegahan (primer): pada anggota keluarga dan masyarakat yang berisiko (belum sakit).
Misalnya ada riwayat kontak (keluarga) dengan penderita TB. Ada hubungan darah (keluarga) dengan penderita DM.
22
dan kelompok berisiko lainnya.
5. Memberdayakan keluarga dan/atau masyarakat:
memberikan KIE menugaskan keluarga sebagai PMO.
mempromosikan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) yang sesuai.
Langkah-langkah Praktek Kedokteran Keluarga 1. Identifikasi masalah termasuk factor risiko
2. Identifikasi resource termasuk environment resources 3. Bagaimana memanfaatkan sumberdaya internal dan
environment yang dimiliki keluarga untuk mengatasi masalah
4. Mengetahui struktur keluarga, sistim kekerabatan dan proses pengambilan keputusan.
5. Mengetahui perilaku sehat/perilaku sakit
6. Melakukan intervensi (pelayanan kedokteran keluarga) dan pemberdayaan keluarga sesuai dengan analisis situasi (1-5 di atas)
a. Kalau ada anggota keluarga menderita penyakit bagaimana tindakannya? Bila berpenyakit kronis bagaimana tindakannya?
b. Preventive apa yang dilakukan pada anggota keluarga yang berisiko?
c. Pemberdayaan/peran apa yang diberikan pada keluarga sesuai dengan potensi yang dimilikinya untuk terlibat secara aktif dalam rangka memecahkan masalah di atas?
CONTOH-CONTOH KEGIATAN
Setting pelayanan kedokteran keluarga dapat dilakukan melalui pelayanan di klinik dan dirumah keluarga, melalui kunjungan rumah.
23
Program Studi Sarjana Kedokteran dan Profesi Dokter FK UNUD 2020 23
dilaksanakan di klinik
a. Pelayanan Kedokteran keluarga bertitik tolak pada masalah kesehatan yang dikemukakan di klinik/puskesmas baik di Poliklinik maupun KIA. Berdasarkan kasus tersebut dilakukan kunjungan rumah untuk melihat risiko factor dan dilanjutkan dengan PKM. Kasus bias berupa TB, anemia ibu hamil, gizi anak, penyakit kronis lain (hipertensi, Morbus Hansen), pasienreferal yang dirawat dirumah, kesehatan lingkungan, dsb.
2. Kunjungan rumah dengan beberapa tujuan
2.1. Melakukan identifikasi masalah dan analisis situasi a. Kunjungan rumah untuk mempelajari/mengidentifikasi
apakah lingkungan KK itu sehat (rumah, sampah, limbah cair, air minum dan jaga) yang dapat merupakan predisposisi factor kesehatan.
b. Kunjungan rumah untuk mengetahui akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan dan pencegahan c. Kunjungan rumah untuk mengidentifikasi perilaku hidup
bersih dan sehat yang dapat merupakan predisposisi kesehatan/kesakitan
(merokok/tembakau, cuci tangan sebelum makan dll lihat buku PHBS untuk keluarga).
d. Kunjungan rumah untuk mengetahui risiko penularan TBC pada anggota keluarga yang lain.
e. Kunjungan rumah untuk mengetahui risiko terjadinya penyakit yang sama dalam keluarga karena pola makan (misalnya obsitas menu sehari-hari dalam keluarga)
f. Kunjungan rumah untuk mengetahui persepsi keluarga terhadap penanganan suatu penyakit, missal ketersediaan dana untuk kesehatan/pengobatan, peranan keluarga dalam pengobatan/pengawasan dan pencegahan kekambuhan.
24
2.2. Melakukan promosi kesehatan dan pencegahan penyakit melalui pemberdayaan
• Pada saat kunjungan rumah, mahasiswa harus memberikan KIE sehubungan dengan masalah yang dihadapi pada KK yang dikunjungi sebagai reward.
1.2. Meningkatkan kepatuhan (compliance)da follow up pengobatan:
• Kunjungan rumah untuk mengetahui kepatuhan (compliance) pengobatan TBC (sekalian diskusi dengan PMO-nya pasien)
• Kunjungan rumah untuk mengetahui alas an drop-out akseptor KB, terutama akseptor yang termasuk kategori miskin
• Kunjungan kerumah sebagai follow up pelaksanaan pengobatan (penanganan diare, pengobatan TBC, pengobatan lepra, dll)
CONTOH KASUS
Pendekatan dokter keluarga yang dilakukan oleh klinik amertha, yayasan kerti praja terhadap pasien odha (orang dengan hiv/aids)
1. PARIPURNA (KOMPREHENSIF)
• Yang dilakukan oleh klinik Amertha bukan hanya menangani “penyakit AIDS” tetapi secara paripurna mulai dari pencegahan primer, sekunder dan tersier.
• Klinik Amertha mempunyai 8 petugas lapangan untuk member edukasi untuk meningkatkan pemakaian kondom (primer). Dengan kata lain, klinik Amertha mempunyai kepanjangan tangan di lapangan dalam upaya pencegahan primer.
25
1. Pelayanan secara personal umumnya juga bias dilaksanakan di klinik
a. Pelayanan Kedokteran keluarga bertitik tolak pada masalah kesehatan yang dikemukakan di klinik/puskesmas baik di Poliklinik maupun KIA. Berdasarkan kasus tersebut dilakukan kunjungan rumah untuk melihat risiko factor dan dilanjutkan dengan PKM. Kasus bias berupa TB, anemia ibu hamil, gizi anak, penyakit kronis lain (hipertensi, Morbus Hansen), pasienreferal yang dirawat dirumah, kesehatan lingkungan, dsb.
2. Kunjungan rumah dengan beberapa tujuan
2.1. Melakukan identifikasi masalah dan analisis situasi a. Kunjungan rumah untuk mempelajari/mengidentifikasi
apakah lingkungan KK itu sehat (rumah, sampah, limbah cair, air minum dan jaga) yang dapat merupakan predisposisi factor kesehatan.
b. Kunjungan rumah untuk mengetahui akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan dan pencegahan c. Kunjungan rumah untuk mengidentifikasi perilaku hidup
bersih dan sehat yang dapat merupakan predisposisi kesehatan/kesakitan
(merokok/tembakau, cuci tangan sebelum makan dll lihat buku PHBS untuk keluarga).
d. Kunjungan rumah untuk mengetahui risiko penularan TBC pada anggota keluarga yang lain.
e. Kunjungan rumah untuk mengetahui risiko terjadinya penyakit yang sama dalam keluarga karena pola makan (misalnya obsitas menu sehari-hari dalam keluarga)
f. Kunjungan rumah untuk mengetahui persepsi keluarga terhadap penanganan suatu penyakit, missal ketersediaan dana untuk kesehatan/pengobatan, peranan keluarga dalam pengobatan/pengawasan dan pencegahan kekambuhan.
24
2.2. Melakukan promosi kesehatan dan pencegahan penyakit melalui pemberdayaan
• Pada saat kunjungan rumah, mahasiswa harus memberikan KIE sehubungan dengan masalah yang dihadapi pada KK yang dikunjungi sebagai reward.
1.2. Meningkatkan kepatuhan (compliance)da follow up pengobatan:
• Kunjungan rumah untuk mengetahui kepatuhan (compliance) pengobatan TBC (sekalian diskusi dengan PMO-nya pasien)
• Kunjungan rumah untuk mengetahui alas an drop-out akseptor KB, terutama akseptor yang termasuk kategori miskin
• Kunjungan kerumah sebagai follow up pelaksanaan pengobatan (penanganan diare, pengobatan TBC, pengobatan lepra, dll)
CONTOH KASUS
Pendekatan dokter keluarga yang dilakukan oleh klinik amertha, yayasan kerti praja terhadap pasien odha (orang dengan hiv/aids)
1. PARIPURNA (KOMPREHENSIF)
• Yang dilakukan oleh klinik Amertha bukan hanya menangani “penyakit AIDS” tetapi secara paripurna mulai dari pencegahan primer, sekunder dan tersier.
• Klinik Amertha mempunyai 8 petugas lapangan untuk member edukasi untuk meningkatkan pemakaian kondom (primer). Dengan kata lain, klinik Amertha mempunyai kepanjangan tangan di lapangan dalam upaya pencegahan primer.
25
Program Studi Sarjana Kedokteran dan Profesi Dokter FK UNUD 2020 25
bila kejadian IMS bias dibuat serendah mungkin maka ini juga akan mencegah penularan HIV. Pemeriksaan berkala (screening) IMS pada core POPULATION (PSK) dilakukan setiap 2 tahun.
• Dalam pencegahan sekunder Klinik Amertha mempunyai konselor yang “bergerak” di lapangan dan konselor yang
“statis” di klinik untuk memberikan layanan Voluntary counseling and HIV testing (VCT). Ini adalah usaha early detection and prompt treatment (pencegahan sekunder).
Orang-orang yang berperilaku risiko tinggi diberikan konseling tentang test HIV. Test HIV dilayani atas permintaan klien setelah diberikan konseling sebelumnya.
Konseling dilanjutkan sesudah test baik bagi mereka yang dihasilnya negatip, terlebih lagi bagi yang positip.
• ODHA dengan CD4<200 diberikan profilaksis terhadap infeksi opportunistic misalnya dengan kotrimoksasol untuk mencegah PCP, INH untuk mencegah TBC.
• Bila hasilnya positip, layanan diberikan secara berkesinambungan (kontinyu) dalam bentuk pemeriksaan klinis (maupun CD4) secara berkala, dengan tujuan untuk memantau perkembangan penyakitnya. Pembiayaan pemeriksaan lab, dilakukan dengan berkoordinasi dengan para donator (Rotary Club, dll)
• Selain prompt treatment medis, dukungan social dan psikologis (support group) juga amat diperlukan oleh odha ini diberikan dengan berkoordinasi dengan LSM lain (Bali Plus, dll).
• Bila CD4<200 atau ada gejala klinis (yang berarti sudah masuk fase AIDS), kemudian disiapkan layanan pengobatan dengan ARV. Saat ini amat diperlukan dukungan keluarga odha sebagai PMO. CATATAN:ARV harus diminum seumur hidup dan bila odha lupa minum 3 kali saja maka tingkat keberhasilan ARV turun dari 90% menjadi
26
bila menular pada orang lain, maka orang lain tersebut juga akan resisten. Karena itu, layanan ARV betul-betul memerlukan pendekatan holistik, Untuk mendapat ARV, Koordinasi dilakukan dengan RS Sanglah.
• Bila ODHA memerlukan perawatan di RS, koordinasi dilakukan dengan RS dan KPAD untuk memperoleh keringanan biaya (misalnya biaya transfuse darah, dll).
• Bila ODHA meninggal dan keluarganya tidak ada, atau jauh diluar Bali atau sangat miskin, koordinasi dilakukan dengan LSM lain dan KPAD.
2. BERKESINAMBUNGAN
• Seperti telah diuraikan pada nomer-1 di atas bahwa layanan pada ODHA dilakukan oleh Klinik Amertha sejak pasien masih tampak sehat walafiat sampai mereka dikubur (bila meninggal). Periode waktu ini bias berlangsung bertahun-tahun.
3. KOORDINATIF & KOLABORATIF
• Seperti diuraikan di Nomer-1 di atas, bahwa untuk memberikan pelayanan pada ODHA (pasien AIDS), Klinik Amertha melakukan koordinasi dan kolaborasi dengan banyak pihak, antara lain:
- Para educator di lapangan untuk melaksanakan pencegahan primer.
- Dengan DKT dalam hal pemasaran social kondom.
- Dengan KPAD dalam hal bantuan kondom - Dengan BLK dalam hal pemeriksaan/test HIV
- Dengan Prodia dalam hal pemeriksaan lab lain (CD4, SGPT, SGOT, dll)
- Dengan Rotary Club untuk mendapatkan biaya-biaya pemeriksaan Lab
27
• Klinik Amertha juga melakukan pengobatan IMS karena bila kejadian IMS bias dibuat serendah mungkin maka ini juga akan mencegah penularan HIV. Pemeriksaan berkala (screening) IMS pada core POPULATION (PSK) dilakukan setiap 2 tahun.
• Dalam pencegahan sekunder Klinik Amertha mempunyai konselor yang “bergerak” di lapangan dan konselor yang
“statis” di klinik untuk memberikan layanan Voluntary counseling and HIV testing (VCT). Ini adalah usaha early detection and prompt treatment (pencegahan sekunder).
Orang-orang yang berperilaku risiko tinggi diberikan konseling tentang test HIV. Test HIV dilayani atas permintaan klien setelah diberikan konseling sebelumnya.
Konseling dilanjutkan sesudah test baik bagi mereka yang dihasilnya negatip, terlebih lagi bagi yang positip.
• ODHA dengan CD4<200 diberikan profilaksis terhadap infeksi opportunistic misalnya dengan kotrimoksasol untuk mencegah PCP, INH untuk mencegah TBC.
• Bila hasilnya positip, layanan diberikan secara berkesinambungan (kontinyu) dalam bentuk pemeriksaan klinis (maupun CD4) secara berkala, dengan tujuan untuk memantau perkembangan penyakitnya. Pembiayaan pemeriksaan lab, dilakukan dengan berkoordinasi dengan para donator (Rotary Club, dll)
• Selain prompt treatment medis, dukungan social dan psikologis (support group) juga amat diperlukan oleh odha ini diberikan dengan berkoordinasi dengan LSM lain (Bali Plus, dll).
• Bila CD4<200 atau ada gejala klinis (yang berarti sudah masuk fase AIDS), kemudian disiapkan layanan pengobatan dengan ARV. Saat ini amat diperlukan dukungan keluarga odha sebagai PMO. CATATAN:ARV harus diminum seumur hidup dan bila odha lupa minum 3 kali saja maka tingkat keberhasilan ARV turun dari 90% menjadi
26
55% karena virus akan resisten. Bila virus resisten maka bila menular pada orang lain, maka orang lain tersebut juga akan resisten. Karena itu, layanan ARV betul-betul memerlukan pendekatan holistik, Untuk mendapat ARV, Koordinasi dilakukan dengan RS Sanglah.
• Bila ODHA memerlukan perawatan di RS, koordinasi dilakukan dengan RS dan KPAD untuk memperoleh keringanan biaya (misalnya biaya transfuse darah, dll).
• Bila ODHA meninggal dan keluarganya tidak ada, atau jauh diluar Bali atau sangat miskin, koordinasi dilakukan dengan LSM lain dan KPAD.
2. BERKESINAMBUNGAN
• Seperti telah diuraikan pada nomer-1 di atas bahwa layanan pada ODHA dilakukan oleh Klinik Amertha sejak pasien masih tampak sehat walafiat sampai mereka dikubur (bila meninggal). Periode waktu ini bias berlangsung bertahun-tahun.
3. KOORDINATIF & KOLABORATIF
• Seperti diuraikan di Nomer-1 di atas, bahwa untuk memberikan pelayanan pada ODHA (pasien AIDS), Klinik Amertha melakukan koordinasi dan kolaborasi dengan banyak pihak, antara lain:
- Para educator di lapangan untuk melaksanakan pencegahan primer.
- Dengan DKT dalam hal pemasaran social kondom.
- Dengan KPAD dalam hal bantuan kondom - Dengan BLK dalam hal pemeriksaan/test HIV
- Dengan Prodia dalam hal pemeriksaan lab lain (CD4, SGPT, SGOT, dll)
- Dengan Rotary Club untuk mendapatkan biaya-biaya pemeriksaan Lab
27
Program Studi Sarjana Kedokteran dan Profesi Dokter FK UNUD 2020 27
dukungan social, dan psikologis kepada ODHA
- Dengan keluarga ODHA untuk memberikan dukungan kepatuhan pengobatan (sebagai PMO) lihat contoh perjanjian dan tanda tangan PMO - Dengan petugas lapangan untuk melakukan home
visit bila ada yang lupa minum obat atau member konseling/perawatan di rumahnya
- Dengan RS untuk mendapatkan ARV
- Dengan LSM lain, KPAD, dll bila ada ODHA meninggal dan terlantar
- Dengan pihak penjara (LP) bila da odha di LP - Dengan KPAD, LSM lain dan masyarakat bila ada
stigma/diskriminasi terhadap ODHA
- KESIMPULAN: BANYAK SEKALI KOORDINASI DAN KOLABORASI YANG PERLU DILAKUKAN UNTUK CST (care, support dan treatment odha) 4. MENGUTAMAKAN PENCEGAHAN
• Pada penjelasan di atas, tampak dengan jelas bahwa yang utama dilakukan oleh Klinik Amertha adalah upaya-upaya prevention mulai dari education di lapangan dan di klinik, layanan kondom, screening IMS, VCT, profilaksis OI
(opportunistic infection), dukungan psikologis dan social.
5. FAMILY & COMMUNITY ORIENTED
• Dari uraian-uraian di atas juga sudah jelas tampak bahwa dalam penanganan ODHA, banyak melibatkan peran serta keluarga dan masyarakat
• Bila suami HIV+, maka konseling harus ditawarkan kepada istrinya dalam upaya untuk mencegah penularan ke istri dan mencegah penularan dari ibu ke bayi dila si ibu nantinya menjadi hamil.
28
seksualnya juga harus diberikan konseling agar tidak terjadi fenomena pingpong.
• Dalam pengobatan ARV, 100% memerlukan dukungan keluarga karena ARV harus diberikan seumur hidupnya dan bila beberapa kali saja ARV lupa diminum maka virus menjadi kebal dan pengobatan menjadi gagal. Bukan saja pengobatan menjadi gagal, tetapi bila HIV yang kebal tersebut menular kepada orang lain, maka orang lain tersebut juga menjadi kebal terhadap ARV. KESIMPULAN: BILA
KEPATUHAN (ADDHERENCE ATAU COMPLIANCE) TIDAK BISA TERLAKSANA MAKA KEKEBALAN HIV AKAN MENJADI ANCAMAN GLOBAL
• Untuk itu, secara berkala dilakukan pertemuan dengan ODHA dan PMO agar mereka bias saling member dukungan untuk mengurangi kejadian lupa minum obat
• Dukungan masyarakat sekitar juga amat diperlukan untuk menghindari stigma dan diskriminasi pada ODHA.
Bila terjadi stigma maka ODHA akan “sembunyi” dan ini akan lebih menyulitkan upaya-upaya pencegahan. Karena stigma maka mereka tidak berani test HIV. Bila tidak berani test HIV maka kita dan juga mereka tidak tahu dirinya sudah mengidap HIV. Mereka bias terus menularkan HIV-nya.
• Pengurangan stigma baik pada ODHA maupun keluarganya dilakukan oleh Klinik Amertha dengan member penyuluhan-penyuluhan di banjar. Penyuluhan juga dilakukan oleh LSM lain dan juga melalui media (Koran, TV, radio, dll)
6. PERSONAL
Dari semua uraian di atas, dengan jelas kelihatan bahwa yang dilakukan oleh Klinik Amertha adalah “mengobati pasien sebagai person”, alias sebagai “manusia”
29
- Dengan LSM lain (Bali Plus, dll) dalam hal member dukungan social, dan psikologis kepada ODHA
- Dengan keluarga ODHA untuk memberikan dukungan kepatuhan pengobatan (sebagai PMO) lihat contoh perjanjian dan tanda tangan PMO - Dengan petugas lapangan untuk melakukan home
visit bila ada yang lupa minum obat atau member konseling/perawatan di rumahnya
- Dengan RS untuk mendapatkan ARV
- Dengan LSM lain, KPAD, dll bila ada ODHA meninggal dan terlantar
- Dengan pihak penjara (LP) bila da odha di LP - Dengan KPAD, LSM lain dan masyarakat bila ada
stigma/diskriminasi terhadap ODHA
- KESIMPULAN: BANYAK SEKALI KOORDINASI DAN KOLABORASI YANG PERLU DILAKUKAN UNTUK CST (care, support dan treatment odha) 4. MENGUTAMAKAN PENCEGAHAN
• Pada penjelasan di atas, tampak dengan jelas bahwa yang utama dilakukan oleh Klinik Amertha adalah upaya-upaya prevention mulai dari education di lapangan dan di klinik, layanan kondom, screening IMS, VCT, profilaksis OI
(opportunistic infection), dukungan psikologis dan social.
5. FAMILY & COMMUNITY ORIENTED
• Dari uraian-uraian di atas juga sudah jelas tampak bahwa dalam penanganan ODHA, banyak melibatkan peran serta keluarga dan masyarakat
• Bila suami HIV+, maka konseling harus ditawarkan kepada istrinya dalam upaya untuk mencegah penularan ke istri dan mencegah penularan dari ibu ke bayi dila si ibu nantinya menjadi hamil.
28
• Bila seseorang dijumpai mengalami IMS maka pasangan seksualnya juga harus diberikan konseling agar tidak terjadi fenomena pingpong.
• Dalam pengobatan ARV, 100% memerlukan dukungan keluarga karena ARV harus diberikan seumur hidupnya dan bila beberapa kali saja ARV lupa diminum maka virus menjadi kebal dan pengobatan menjadi gagal. Bukan saja pengobatan menjadi gagal, tetapi bila HIV yang kebal tersebut menular kepada orang lain, maka orang lain tersebut juga menjadi kebal terhadap ARV. KESIMPULAN: BILA
KEPATUHAN (ADDHERENCE ATAU COMPLIANCE) TIDAK BISA TERLAKSANA MAKA KEKEBALAN HIV AKAN MENJADI ANCAMAN GLOBAL
• Untuk itu, secara berkala dilakukan pertemuan dengan ODHA dan PMO agar mereka bias saling member dukungan untuk mengurangi kejadian lupa minum obat
• Dukungan masyarakat sekitar juga amat diperlukan untuk menghindari stigma dan diskriminasi pada ODHA.
Bila terjadi stigma maka ODHA akan “sembunyi” dan ini akan lebih menyulitkan upaya-upaya pencegahan. Karena stigma maka mereka tidak berani test HIV. Bila tidak berani test HIV maka kita dan juga mereka tidak tahu dirinya sudah mengidap HIV. Mereka bias terus menularkan HIV-nya.
• Pengurangan stigma baik pada ODHA maupun keluarganya dilakukan oleh Klinik Amertha dengan member penyuluhan-penyuluhan di banjar. Penyuluhan juga dilakukan oleh LSM lain dan juga melalui media (Koran, TV, radio, dll)
6. PERSONAL
Dari semua uraian di atas, dengan jelas kelihatan bahwa yang dilakukan oleh Klinik Amertha adalah “mengobati pasien sebagai person”, alias sebagai “manusia”
29
Program Studi Sarjana Kedokteran dan Profesi Dokter FK UNUD 2020 29
saja yang dilihat tetapi “manusianya” (baik aspek medis, psikologis, social dan ekonomisnya). Bahkan juga keluarga, lingkungan dan masyarakat di sekitarnya.
30