TINJAUAN PUSTAKA
2.8 Multidrug Resistant Tuberculosis (MDR TB/TB MDR) dan GeneXpert MTB/RIF
2.10.3 Merokok dan Tuberkulosis
Hubungan antara merokok dan TB pertamakali dilaporkan pada awal abad ke-20. Mekanisme yang pasti belum sepenuhnya diketahui namun telah banyak penelitian mengenai hubungan antara merokok danTB (Wijaya, 2012). Adanya hubungan antara merokok dengan tuberkulosis telah diperkuat dengan adanya bukti histopatologi kerusakan paru-paru perokok dan meningkatkan terjadinya infeksi paru-paru yang lebih luas (Singh et al, 2013). Beberapa hasil penelitian menunjukkan adanya hubungan antara merokok dan tuberkulosis (Nijenbandring et al, 2014) dan hubungan meningkatnya resiko kematian penderita TB yang merokok (Reed et al, 2013). Menurut Bates et al dalam Singh (2013) resiko terjadinya TB pada perokok umunya pada dewasa (pekerja di bidang kesehatan, pengungsi, pasien, orang tua, narapidana).
Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa merokok berhubungan dengan tuberkulosis. Resiko merokok 2,3-2,7 kali menderita TB dibandingkan dengan yang tidak merokok (Narasimhan et al, 2013). Hubungan ini bisa dijelaskan bahwa dengan racun yang dibawanya, rokok merusak mekanisme pertahanan paru-paru. Bulu getar dan alat lain dalam paru-paru yang berfungsi menahan infeksi rusak akibat asap rokok. Asap rokok meningkatkan tahanan pelan napas (airway resistance). Akibatnya, pembuluh darah di paru mudah bocor dan merusak sel pemakan bakteri pengganggu dan menurunkan respon terhadap antigen, sehingga bila benda asing masuk ke dalam paru-paru, tidak ada pendeteksinya (PPTI, 2011). Merokok tembakau merupakan faktor penting yang dapat menurunkan daya tahan tubuh sehingga dapat mempengaruhi kesembuhan pengobatan penderita TB paru (Leung, 2010).
2.11 Konversi
Kejadian konversi merupakan perubahan yang terjadi pada penderita TB paru BTA positif menjadi BTA negatif setelah 2 bulan pengobatan (Kurniati, 2010). Konversi BTA sputum dari BTA (+) menjadi BTA (-) biasanya dinilai pada akhir pengobatan fase intensif (Oktia et al, 2014). Pemeriksaan ulang dahak, terutama bulan kedua setelah menjalani masa pengobatan yang intensif, akan menentukan dosis obat untuk pengobatan yang selanjutnya. Pemeriksaan ulang
dahak secara mikroskopik bersifat spesifik dan cukup sensitif dalam mengikuti kemajuan pengobatan (Kurniati, 2010). Standar WHO pada progran nasional TB menyebutkan bahwa rata-rata konversi sputum paling sedikit 75% diantara kasus baru TB Paru BTA positif (Kayigamba et al, 2012).
Menurut Nainggolan (2013) ada dua faktor yang mempengaruhi konversi pada pasien TB paru yaitu faktor internal dan faktor eksternal. Faktor internal adalah faktor yang berhubungan dengan karakteristik dan perilaku pasien itu sendiri seperti umur, pendidikan, perilaku merokok. Faktor eksternal adalah faktor lingkungan atau faktor sosial yang berada di sekitar pasien, seperti kondisi rumah, peran pengawas minum obat, peran petugas kesehatan, kepatuhan minum obat dan lain-lain. Keberhasilan angka konversi tergantung pada keteratuan minum obat, pada fase awal dan pengawasan pengobatan, serta dosis obat yang diminum.
Angka konversi yang tinggi akan diikuti dengan angka kesembuhan yang tinggi pula (Kurniati, 2010).
Apusan sputum positif pada akhir fase intensif mengindikasikan rendahnya supervisi pada pengobatan fase intensif, rendahnya kepatuhan pasien, rendahnya kualitas OAT, dosis OAT tidak sesuai standar, lambatnya perubahan disebabkan karena kavitasi di paru-paru dan bacillary load tinggi, adanya penyakit komorbid yang mempengaruhi penyakit TB, keberadaan TB MDR (Babalik et al, 2012). Hasil penelitian menunjukkan beberapa faktor resiko terhadap konversi sputum penderita TB diantaranya yaitu: pengobatan tanpa strategi DOTS, usia, tingkat kepositifan sputum (smear grading), jenis kelamin, penyakit komorbid (diabetes melitus dan HIV/AIDS), nutrisi, adanya kavitasi (pemeriksaan radiologi) dan jumlah kuman BTA, TB MDR (reistensi rifampisin), dan merokok (Su et al, 2011).
Penelitian Kuaban et al dalam Bouti et al (2013) menunjukkan bahwa usia
≥40 tahun sebagai prediktor independent gagal konversi. Penelitian lain menunjukkan bahwa pasien usia >60 tahun mempunyai 6 kali resiko gagal konversi dibandingkan dengan usia 21-40 tahun, sementara usia 41-60 tahun mempunyai resiko 2 kali terjadi gagal konversi tetapi alasan mengapa usia tua mempunyai resiko lebih tinggi terjadi gagal konversi belum diketahui. Penelitian yang dilakukan oleh Kigozi et al (2014) di Afrika Selatan menunjukkan bahwa
21
laki-laki dengan kelompok usia 48-57 tahun mempunyai hubungan yang signifikan dengan gagalnya konversi dibandingkan dengan kelompok usia lain (18-27 tahun, 28-37 tahun, 38-47 tahun).
Tingkat kepositifan apusan sputum merupakan pengukuran langsung jumlah basil dalam apusan dahak dan menilai beratnya penyakit yang mempengaruhi konversi sputum dan outcome pengobatan. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pentingnya penilaian tingkat kepositifan apusan dahak dan semakin tinggi tingkat kepositifannya menyebabkan konversi sputum lama karena outcome pengobatan tidak bagus (Tiwari et al, 2012).
Penelitan yang dilakukan Behnaz et al (2015) menunjukkan tidak ada hubungan antara jenis kelamin dengan konversi sputum. Berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Feng et al (2012) di Taiwan yang menunjukkan bahwa ada hubungan antara jenis kelamin dengan konversi sputum dan kultur konversi. Konversi sputum lebih banyak terjadi pada wanita dibandingkan dengan laki-laki (84,2%: 73,6%). Hal ini kemungkinan disebabkan oleh karena laki-laki lebih banyak mempunyai kebiasaan merokok dibandingkan dengan wanita.
Penelitian Janele et al dalam Feng et al (2012) adanya perbedaan hormon antara laki-laki dengan wanita juga dapat sebagai pertimbangan terjadinya konversi sputum. Penelitian secara in-vitro mengevaluasi dampak sex hormon terhadap respon kekebalan tubuh. Estrogen dapat meningkatkan sekresi interferon gama (IF-γ) dan aktivasi makrofag sedangkan testoteron kemungkinan dapat menghambat respon imun.
Penelitian yang dilakukan Behnaz et al (2015) menunjukkan bahwa ada hubungan antara diabetes melitus (DM) dengan gagal konversi. Hal ini kemungkinan disebabkan karena menurunnya sistem kekebalan tubuh pada penderita TB dengan DM, termasuk berkurangnya aktivitas makrofag alveolar dan produksi interleukin. Penelitian lain dengan jumlah penderita menunjukkan gagalnya konversi karena menurunnya absorsi obat pada penderita TB dengan DM disebabkan terjadinya gastroparesis. Penelitian yang dilakukan oleh Sengkoro et al di Tanzania (2010) menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan konversi antar penderita TB HIV positif dengan penderita TB HIV negatif.
Kepatuhan dalam meminum obat ARV (Anti Retroviral) dan OAT yang menentukan terjadinya konversi sputum (Kwange dan Budambula, 2010).
Kekurangan mikronutrien sering terjadi pada pasien TB. Beberapa mikronutrien yang penting untuk sistem imun yaitu vitamin A yang terdapat di plasma sebagai retinol, zinc sebagai mineral yang penting di dalam sel untuk sistem imun dan mobilisasi vitamin A dari hati ke plasma (Pakasi et al, 2010), dan vitamin D sebagai imunitas innate serta sebagai imunosuppresor pada imunitas adaptif dengan menekan INF gama, TNF alpha sebagai interleukin inflamasi (Siswanto et al, 2009). Beberapa penelitian menunjukkan bahwa zinc dan vitamin A berguna untuk terjadinya percepatan konversi sputum tetapi ada penelitian lain yang menyebutkan bahwa suplement zinc tidak menambah respon imun penderita TB dengan HIV (Pakasi et al, 2009). Penelitian yang dilakukan Nursyam dalam Siswanto et al (2009) yang memberikan vitamin D atau placebo dengan OAT selama 6 minggu menunjukkan bahwa terjadi konversi sputum sebesar 76,7% (p value 0,002). Hal ini menunjukkan bahwa vitamin D bisa mempercepat konversi sputum.
Laporan Singla et al dalam Bouti et al (2013) menyebutkan bahwa jumlah basil yang banyak pada pemeriksaan apusan sputum sebelum pengobatan beresiko 6 kali gagal konversi dibandingkan dengan jumlah basil yang sedikit. Laporan Lienhardt et dalam Bouti et al (2013) menyebutkan bahwa konversi pada akhir fase intensif dengan apusan sputum sebelumnya 1+, 2+, dan 3+ menjadi 96,2%, 85,8%, dan 81,8%.