Penelitian ini bersifat multi-center di mana penelitian dilakukan di beberapa tempat oleh tim yang berbeda tetapi menggunakan metodologi dan waktu penelitian yang sama. Penelitian dilaksanakan di Provinsi Sumatera Utara, Jawa Timur, Bali,
Sulawesi Selatan, Papua, dan Papua Barat. Di setiap provinsi kecuali di Papua Barat, telah dipilih dua kabupaten/kota sebagai fokus penelitian. Masing-masing tim peneliti telah menghasilkan laporan penelitian daerah tentang gambaran tingkat integrasi penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan di masing-masing kabupaten/kota. Laporan daerah ini kemudian digunakan untuk mengem-bangkan laporan gabungan yang bertujuan untuk menggambarkan variasi tingkat integrasi penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan di enam provinsi, mengidentifikasi berbagai faktor yang memengaruhi tingkat integrasi, dan mengiden tifikasi implikasi tingkat integrasi terhadap efektivitas penanggulangan HIV dan AIDS secara umum.
a. Desain dan Prosedur Penelitian
Penelitian ini bersifat deskriptif dan menggunakan metode kualitatif. Penelitian ini menggunakan tahapan sebagaimana disarankan oleh Creswell (2003) yang menca kup tahap-tahap sebagai berikut:
1. Tahap pertama, Tim Peneliti Universitas melakukan pengumpulan data utama (primer) dan data tambahan (sekunder). Pengumpulan data primer menggunakan metode diskusi kelompok terarah dan wawancara mendalam (in-depth) dengan instrumen yang terstandarisasi.
2. Tahap kedua, Tim Peneliti Universitas melakukan kategorisasi data berdasarkan empat tema utama seperti digambarkan dalam kerangka konseptual, yaitu (a) Konteks penanggulangan HIV dan AIDS; (b) Peran aktor penanggulangan HIV dan AIDS dan sistem kesehatan di daerah; (c) Pelaksanaan fungsi-fungsi sistem kesehatan dalam penanggulangan HIV dan AIDS; serta (d) Kinerja pelayanan kesehatan dalam penanggulangan HIV dan AIDS. Keempat tema utama ini dikembangkan ke dalam subtema yang lebih rinci untuk memahami lebih data yang telah terkumpul secara lebih mendalam.
3. Tahap ketiga, Tim Peneliti Universitas melakukan triangulasi dari matriks yang telah dihasilkan dengan menggunakan data sekunder dan hasil wawancara dengan informan-informan yang relevan.
4. Tahap keempat, Tim Peneliti Universitas menilai tingkat integrasi penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan berdasarkan sistem scoring yang sudah dilakukan oleh penelitian serupa sebelumnya (Conseil et al., 2010; Desai et al., 2010).
5. Tahap kelima, Tim Peneliti Universitas menuliskan laporan berdasarkan analisis dari keempat tema utama sehingga diperoleh gambaran tentang tingkat integrasi upaya penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan di masing-masing daerah. Tahap ini menghasilkan susunan enam laporan penelitian yang
mewakili masing-masing tingkat integrasi di daerah penelitian.
6. Tahap keenam, keenam laporan daerah tersebut kemudian dianalisis lebih lanjut oleh tim peneliti inti1 untuk disusun menjadi laporan gabungan. Analisis lanjutan ini juga didukung dengan data primer dan sekunder yang telah dikumpulkan oleh peneliti daerah guna memastikan konsistensi analisis. Laporan gabungan bukan dimaksudkan sebagai laporan kompilasi hasil penelitian daerah, tetapi sebagai sintesis atas temuan-temuan tentang tingkat integrasi. Selain itu, laporan gabungan juga mencakup identifikasi faktor-faktor yang memengaruhi tingkat integrasi penanggulangan HIV dan AIDS di tingkat daerah serta implikasinya terhadap efektivitas program di tingkat daerah.
b. Lokasi Penelitian
Penelitian ini mencakup enam provinsi di Indonesia, yaitu Sumatera Utara, Jawa Timur, Bali, Sulawesi Selatan, Papua, dan Papua Barat. Berdasarkan rencana awal, Provinsi DKI Jakarta dan Nusa Tenggara Timur juga ditetapkan sebagai lokasi penelitian, tetapi karena data yang dikumpulkan tidak dapat dibandingkan dengan enam provinsi lainnya maka hasil penelitian di dua provinsi tersebut tidak diikutsertakan dalam analisis untuk laporan ini. Lokasi tersebut dipilih berdasarkan beberapa kriteria, antara lain: 1) Memiliki variasi tingkat epidemiologi HIV dan AIDS (terkonsentrasi dan generalisata); 2) Terdapat program penanggulangan HIV dan AIDS yang telah berjalan; dan 3) Terdapat lembaga penelitian universitas dengan kualitas peneliti yang memadai.
Penelitian dilakukan oleh peneliti dari universitas di masing-masing lokasi penelitian yang telah ditentukan sebelumnya. Universitas yang dimaksud berdasarkan daerahnya yakni Universitas Sumatera Utara (USU), Universitas Airlangga (Unair), Universitas Udayana (Unud), Universitas Hasanudin (Unhas), Universitas Cenderawasih (Uncen), dan Universitas Papua. Di masing-masing provinsi, dua kabupaten/kota dipilih berdasarkan daftar 137 Kabupaten/Kota prioritas menurut KPAN (KPAN, 2010). Untuk Papua Barat hanya dipilih satu kabupaten. Secara total, pene litian ini dilakukan di enam provinsi dan sebelas kabupaten/kota di Indonesia.
c. informan
Jenis informan penelitian di sebelas kabupaten/kota terpilih ialah semua pihak yang terlibat dalam penanggulangan HIV dan AIDS. Jumlah informan untuk masing-masing daerah bervariasi sesuai dengan jenis program yang ada di daerah dan jumlah lembaga/institusi yang terlibat dalam pelaksanaan program. Informan tersebut antara lain:
1 Tim Peneliti Inti di sini terdiri atas peneliti PKMK FK UGM dan PPH Universitas Atma Jaya.
1. Anggota KPA Daerah/Provinsi;
2. Satuan Kerja Pemerintah Daerah (SKPD) yang tugas pokok dan fungsinya bersing gungan dengan penanggulangan HIV dan AIDS;
3. Organisasi masyarakat sipil (OMS) seperti Kelompok Dukungan Sebaya, dan organisasi populasi kunci lainnya; dan
4. Perwakilan populasi kunci, yakni pengguna napza suntik (penasun), wanita pekerka seks langsung/tak langsung (WPSL/WPSTL), laki-laki berhubungan seks dengan laki-laki (LSL), dan waria, yang telah dijangkau oleh OMS.
d. instrumen
Sesuai dengan kerangka konseptual yang digunakan, pengumpulan data difo-kuskan pada aspek-aspek berikut ini:
a) Konteks penanggulangan HIV dan AIDS yang mencakup topik tentang kepen-tingan dan komitmen politik daerah, hukum dan regulasi terkait dengan pelaksa-naan program HIV dan AIDS, situasi ekonomi dan permasalahan kesehatan umum di daerah.
b) Peran para aktor dalam penanggulangan HIV dan AIDS dan sistem kesehatan di daerah yang mencakup pemda, KPA di daerah, MPI, OMS, serta pemangku kepen tingan strategis lain dalam pelaksanaan penanggulangan HIV dan AIDS di daerah.
c) Pelaksanaan fungsi-fungsi sistem kesehatan dalam penanggulangan HIV dan AIDS yang mencakup pelaksanaan fungsi manajemen dan regulasi, pembiayaan, penge-lolaan SDM, penyediaan kefarmasian dan alat kesehatan, pengepenge-lolaan infor-masi strategis, mobilisasi partisipasi masyarakat, dan penyediaan layanan kese-hatan. Setiap fungsi sistem kesehatan ini kemudian dikelompokkan berdasar kan dimensi-dimensi dari pelaksanaan fungsi sistem kesehatan. Secara keseluruhan ketujuh fungsi sistem kesehatan tersebut mencakup 18 dimensi/subtema.
d) Kinerja pelayanan kesehatan dalam penanggulangan HIV dan AIDS yang meliputi cakupan, aksesibilitas, kualitas, dan keberlanjutan layanan.
Instrumen tersebut dikembangkan dan diadaptasi dari instrumen penilaian kinerja sistem kesehatan yang telah dilakukan oleh USAID tahun 2012 dalam Health System Assessment Approach: How-To Manual2 dan SySRA Toolkit (Mounier-Jack et al, 2008) yang ditujukan untuk menilai tingkat integrasi intervensi spesifik ke dalam sistem kesehatan. Instrumen ini pernah diujicobakan di beberapa negara termasuk di Indonesia untuk melihat intervensi spesifik terkait dengan Millenium Development Goals (MDGs) seperti Kesehatan Ibu dan Aanak (KIA), AIDS, TB dan Malaria pada
2 Diunduh dari http://www.healthsystemassessment.com/health-system-assessment-approach-a-how-to-manual/.
tahun-tahun sebelumnya. Instrumen tersebut sudah mencakup instrumen pengum-pulan data primer dan sekunder yang dibutuhkan dalam penelitian. Instru men pengumpulan data bisa dilihat pada Lampiran 1.
e. manajemen Data
Manajemen data dalam penelitian ini dilakukan pada dua level, yaitu di level peneliti daerah dan di level tim peneliti inti. Di level tim peneliti daerah, setiap wawancara dan diskusi kelompok terarah direkam dan hasilnya diserahkan kepada manajer data yang bertugas untuk mengoordinasikan penyimpanan dan distribusi hasil rekaman kepada penulis transkripsi. Setiap rekaman disalin secara verbatim, kemudian setiap salinan dikodekan (coding) berdasarkan kategori-kategori tema yang relevan dengan penelitian ini. Hasil penyusunan kategori ini dimasukkan ke dalam matriks guna memudahkan para peneliti untuk melihat variasi atas berbagai topik yang diajukan dalam diskusi kelompok terarah dan wawancara mendalam.
Data primer ini divalidasikan melalui pertemuan validasi dengan para informan yang terlibat dalam pengumpulan data. Peneliti daerah juga mengelola data sekunder dengan mengelompokkannya sesuai dengan kategori. Data sekunder digunakan untuk mengumpulkan data tambahan serta untuk melakukan validasi atas informasi yang diperoleh dalam wawancara dan diskusi terarah.
Di level peneliti inti, data yang dikelola adalah data dari peneliti daerah yang hasilnya berupa laporan penelitian tingkat daerah. ini. Laporan dari masing-masing daerah digabungkan berdasarkan kategorinya, yaitu hasil analisis stakeholder serta deskripsi di masing-masing subsistem kesehatan. Hasil gabungan deskripsi per kate-gori ini kemudian diringkas ke dalam matriks-hasil yang dibagi berdasarkan dimensi dari subsistem kesehatan untuk dianalisis lebih lanjut.
Pengelolaan data sekunder dilakukan oleh peneliti inti dengan tujuan untuk memvalidasi laporan peneliti daerah. Selain itu, data sekunder juga dikumpulkan untuk menilai kinerja program penanggulangan HIV dan AIDS, baik dari segi cakupan, perubahan perilaku, dan kepatuhan dilihat dari jumlah ODHA on treatment.
f. Analisis Data
Sebagaimana telah dijelaskan dalam tahapan penelitian, analisis data dimulai dengan kategorisasi berdasarkan tema-tema utama dan subtema di masing-masing dimensi. Proses kategori dan klasifikasi data terus-menerus dilakukan selama proses analisis berlangsung hingga diperoleh gambaran yang rinci dari tema-tema utama yang telah ditentukan. Kredibilitas data dikendalikan melalui triangulasi informasi dan triangulasi subjek. Secara khusus di bawah ini digambarkan tahapan analisis stakeholder dan analisis tingkat integrasi.
1. Analisis Pemangku Kepentingan (Stakeholder) dilakukan melalui tahapan berikut ini:
a) Peneliti daerah mengidentifikasi peran dan fungsi pemangku kepentingan dalam penanggulangan HIV dan AIDS di daerah (unsur pemda, KPAD, OMS, organisasi berbasis komunitas, MPI, dan tokoh masyarakat).
b) Peneliti daerah mendeskripsikan peran dan fungsi masing-masing pemangku kepentingan berdasarkan kepentingan dan kekuasaan yang dimiliki dalam pengembangan kebijakan dan program HIV dan AIDS di daerah tersebut.
Kepentingan dilihat dari peran yang dilakukan atau diharapkan dalam pengem bangan dan pelaksanaan penanggulangan HIV dan AIDS di daerah, sementara kekuasaan dilihat dari sumber daya yang dimiliki oleh pemangku kepentingan tersebut dalam menentukan atau memengaruhi pengembangan kebijakan dan program HIV dan AIDS di daerah tersebut. Deskripsi ini juga mencakup gambaran interaksi satu pemangku kepentingan dengan pemangku kepentingan lainnya.
c) Berdasarkan deskripsi tersebut, peneliti daerah melakukan kategorisasi pemang ku kepentingan berdasarkan kepentingan dan kekuasaan dengan meng gunakan matriks sehingga bisa diketahui pemangku kepentingan mana saja yang memiliki kekuasaan yang tinggi dan kepentingan yang tinggi, kekua saan yang tinggi dan kepentingan yang rendah, kekuasaan yang rendah dan kepentingan yang tinggi, dan kekuasaan yang rendah dan kepentingan yang rendah. Berdasarkan matriks tersebut, peneliti daerah mengidentifikasi implikasinya terhadap penanggulangan HIV dan AIDS di daerah tersebut.
d) Berdasarkan hasil analisis pemangku kepentingan dan pemetaan posisi di tingkat daerah, peneliti inti melakukan analisis lanjutan untuk memetakan pemangku kepentingan yang memiliki posisi yang paling strategis di dalam penanggulangan HIV dan AIDS di daerah. Penentuan pemangku kepen-tingan yang paling strategis ini dilakukan dengan mengidentifikasi pemangku kepentingan yang paling banyak disebut di sebelas kabupaten/kota. Demikian posisi masing-masing pemangku kepentingan dapat diidentifikasi dalam bentuk matriks. Hasil penilaian tentang fungsi dan peran pemangku kepen-tingan di sebelas daerah ini disajikan dalam laporan gabungan ini.
2. Analisis Tingkat Integrasi dilakukan melalui metode yang disarankan dalam SySRA (Mounier-Jack et al, 2008) dan penelitian integrasi sebelumnya (Conseil et al., 2010; Desai et al., 2010). Tahapan untuk menentukan tingkat integrasi ialah sebagai berikut:
a) Mendiskripsikan pelaksanaan ketujuh fungsi sistem kesehatan berdasarkan
dimensi-dimensi untuk masing-masing fungsinya. Deskripsi diharapkan bisa memberikan gambaran bagaimana pelaksanaan masing-masing fungsi sistem kesehatan di masing-masing kabupaten/kota secara rinci sesuai dengan tiga jenis intervensi penanggulangan HIV dan AIDS yang mencakup PP, PDP, dan mitigasi dampak (MD) seperti tampak dalam tabel di bawah ini:
Tabel 1. Fungsi dan Dimensi Sistem Kesehatan Fungsi sistem 2. pembiayaan 4. Pengelolaan Sumber Pembiayaan
5. Penganggaran, proporsi, distribusi, dan penge luaran 6. Mekanisme pembayaran layanan
3. sumber Daya
manusia 7. Kebijakan dan sistem manajemen 8. Pembiayaan
informasi 12. Sinkronisasi sistem informasi 13. Diseminasi dan pemafaatan 6. pemberdayaan
masyarakat 14. Partisipasi masyarakat
15. Akses dan pemanfaatan layanan 7. penyediaan
layanan 16. Ketersediaan layanan 17. Koordinasi dan rujukan 18. Jaminan kualitas layanan
b) Berdasarkan deskripsi pelaksanaan fungsi-fungsi sistem kesehatan dalam penanggulangan HIV dan AIDS, peneliti melakukan penilaian subjektif (sub jective scoring) guna menentukan tingkat integrasi pada masing-masing dimensi untuk setiap jenis intervensi (PP, PDP dan MD). Sebuah panduan penilaian telah dikembangkan untuk memberikan pedoman bagi peneliti dalam menentukan skor masing-masing dimensi (lihat Lampiran 3). Definisi tingkat integrasi yang digunakan ialah sebagai berikut:
i. Terintegrasi Penuh: pelaksanaan dimensi fungsi sistem kesehatan dalam penanggulangan HIV dan AIDS di daerah tersebut mengacu atau
konsis-ten dengan pelaksanaan fungsi sistem kesehatan untuk pengen dalian penyakit menular pada umumnya.
ii. Terintegrasi Sebagian: pelaksanaan dimensi fungsi sistem kesehatan dalam penanggulangan HIV dan AIDS di daerah tersebut sebagian mengacu atau konsisten dan sebagian lainnya berbeda dengan pelaksanaan fungsi sistem kesehatan untuk pengendalian penyakit menular di daerah terse-but.
iii. Tidak Terintegrasi: pelaksanaan dimensi fungsi sistem kesehatan dalam penanggulangan HIV dan AIDS di daerah tersebut berbeda sepenuhnya dengan pelaksanaan fungsi sistem kesehatan untuk pengendalian penya-kit menular pada umumnya.
iv. Tidak Tersedia Data (NA): Tidak ada data untuk menentukan penilaian integrasi pelaksanaan fungsi sistem kesehatan penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem pengendalian penyakit yang berlaku.
c) Untuk menentukan tingkat integrasi pada masing-masing fungsi sistem kesehatan, hasil penilaian dimensi-dimensi yang relevan dengan masing-masing fungsi sistem kesehatan untuk setiap intervensi digabungkan dan diinter pretasikan tingkat integrasinya berdasarkan argumentasi yang diba-ngun oleh peneliti. Demikian pula untuk menilai gambaran integrasi setiap dimensi untuk intervensi penanggulangan HIV dan AIDS secara keseluruhan (PP, PDP dan MD) dilakukan dengan cara yang sama.
d) Hasil penilaian tingkat integrasi penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan dari sebelas kabupaten/kota yang telah dihasilkan oleh pene liti daerah dianalisis lebih lanjut oleh peneliti inti untuk memperoleh gam baran tingkat integrasi penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan secara agregatif. Hasil penilaian agregatis ini disajikan dalam lapor-an ini. Denglapor-an menggunaklapor-an metode Delphi, peneliti inti menilai tingkat integrasi untuk masing-masing dimensi fungsi sistem kesehatan terse but berdasarkan deskripsi dalam laporan masing-masing daerah.
g. struktur Laporan
Laporan gabungan ini terdiri dari lima bab. Bab 1 berisi tentang latar belakang dan metodologi penelitian yang digunakan. Bab 2 membahas berbagai konteks yang memungkinkan atau menghambat penanggulangan HIV dan AIDS di daerah, seperti komitmen politik pemda, situasi ekonomi, permasalahan kesehatan secara umum, serta situasi epidemi HIV dan AIDS di daerah tersebut. Bab 3 menyajikan analisis tentang peran dan fungsi para pemangku kepentingan lokal dalam penanggulangan
HIV dan AIDS di daerah serta bagaimana mereka saling berinteraksi dalam menyu-sun atau memengaruhi kebijakan dan program HIV dan AIDS di daerah tersebut.
Bab 4 menguraikan gambaran pelaksanaan fungsi-fungsi sistem kesehatan dalam penang gulangan HIV dan AIDS. Deskripsi di Bab 4 inilah yang kemudian menjadi dasar untuk penilaian tingkat integrasi baik dari segi fungsi sistem kesehatan itu sendiri, jenis intervensinya, maupun berdasarkan daerah penelitian. Penilaian ting-kat integrasi, faktor-faktor yang memengaruhi tingting-kat integrasi tersebut, serta impli-kasi tingkat integrasi terhadap efektivitas program penanggulangan HIV dan AIDS di daerah disajikan di bagian akhir Bab 4. Laporan ini ditutup dengan Bab 5 yang mengintisarikan temuan-temuan pokok dalam penelitian ini dan implikasinya dalam pengembangan kebijakan dan program penanggulangan HIV dan AIDS di Indonesia khususnya di tingkat daerah dalam bentuk kesimpulan dan rekomendasi.
A. konteks kebijakan dan Program Penanggulangan HiV dan AiDs pada