3.1. Desain Penelitian
Penelitian ini memakai metode randomized clinical trial dengan tehnik pengukuran single blind untuk mengetahui perbedaan effektivitas pemberian Na 2 mmol/kg BB dalam cairan NaCl 3% dan NaCl 0.9% pada preloading anestesi terhadap efek volume intravascular.
Randomisasi dilakukan dengan cara randomisasi sederhana (simple randomization) dengan table random.
Penelitian sendiri yang akan mengobservasi pasien dari sejak awal sebelum pre loading sampai post operasi. Dan yang melakukan spinal anestesi adalah PPDS Anestesiologi & Reanimasi FK USU Medan semester 2 ke atas
3.2. Tempat dan waktu penelitian
Tempat : ruang operasi RS Haji Adam Malik dan RS Haji Mina Medan Waktu : Bulan Oktober s/d Desemvber 2007
3.3. Populasi dan sample
Populasi penelitian adalah seluruh pasien yang menjalani pembedahan dengan spinal anestesi di RS Haji Adam Malik Medan. Sample penelitian adalah pasien dengan PS ASA 1-2 yang akan menjalani pembedahan elektif dengan spinal anestesi.
3.4. kriteria inklusi
a. Pasien PS ASA 1-2 b. Umur 17-60 tahun
c. Operasi elektif orthopedic, abdomen bagian bawah d. Serum elektrolit normal (natrium, kalium, clorida) e. Tinggi blok spinal anestesi tidak lebih dari Th 8-10 Kriteria eksklusi :
a. Pasien dengan kontraindikasi spinal anestesi b. Pasien dengan kelainan jantung
c. Pasien dengan gangguan ginjal d. Pembedahan darurat
e. Hiponatremia / hipernatremia f. Pasien dengan riwayat cedera kepala
g. Penurunan tekanann darah lebih dari 20% tekanan darah basal setelah spinal puncture
h. Pasien mendapat terapi cairan tambahan koloid atau efedrin i. Pasien dengan penyakit mengandung cairan (missal kista ovarium)
3.5. Besar Sample
Kesalahan tipe I (Zα) =5% = 1,96 Kesalahan tipe II (Zβ) = 10% =1,28
Selisih minimal yang dianggap bermakna (X1-X2) = 6 Besar sample untuk tiap kelompok adalah 34 orang Total sample 2 kelompok = 68 orang + 10%= 74 orang 3.6. Cara kerja
Dalam penelitian ini setelah sample dimasukkan criteria inklusi dan ekslusi dan mendapat informed consent pasien dibagi secara random menjadi dua kelompok. Randomisasi dilakukan dengan cara randomisasi sederhana (simple randomization) dengan menggunakan table random.
Kelompok A : untuk angka 0-4, kelompok yang mendapat NaCl 3% Kelompok B : untuk angka 5-9, kelompok yang mendapat NaCl 0,9%
Pasien diinfus dengan cairan maintenance Ringer Laktat atau Ringer Asetat sebanyak 2 ml/kg BB / jam di ruangan perawatan pasien pada sore ataua malam hari sebelum operasi (sejak puasa). Pada hari operasi di ruangan pemedikasi dinilai dahulu tekanan darah (MAP) dan diukur jumlah cairan interselluler, intravascular dan cairan interstitial dengan BIA :
1. Pasien dalam keadaan tidur terlentang dengan kedua ekstremitas kaki dan tangan diregangkan sedikit tidak menyentuh badan ketika pengukuran bioimpedance
2. Daerah tangan dan kaki yang akan sebagai daerah penempelean elektroda dibersihkan dahulu dengan alcohol 70%
3. Elektroda ditempelkan di tangan dan kaki yang berseberangan dengan apeks jantung (normal di sebelah kanan)
Kemudian pasien diberi cairan NaCl 3% atau NaCl 0,9% sebanyak dengan Natrium 2 mmol/kg BB dalam waktu 15 menit selama 30 menit. Setelah itu pasien disiapkan kompartemen dengan BIA setiap 5 menit selama 30 menit. Setelah itu pasien disiapkan untuk spinal puncture, pasien dimiringkan lateral debukitus untuk dilakukan spinal anestesi dengan bupivacain 0,5% 2 ml dan diposisikan supine dan dinilai tingginya blok spinal anestsi. Dan dilakukan kembali pengukuran tekanan darah dan jumlah cairan tubuh dengan BIA.
a. Bila tekanan darah, nadi baik → beri cairan RL/RA maintenance
b. Bila tekanan darah, nadi turun → beri cairan koloid dan efedrin 5% 5 -10 mg bila perlu
Pengukuran tekanan darah (MAP) dan jumlah cairan setiap kompartemen dilakukan sebelum preloading, setelah preloading (per 5 menit selama 30 menit), setelah spinal puncture dan setelah spinal anestesi.
Post operasi diperiksa kadar hematokrit, elektrolit (Na, K, Cl) dan analisa gas darah. Cairan post operasi diberikan Ringer laktat atau Ringer Asetat sesuai dengan kebutuhan maintenance pasien. Bila hipernatremia (Natrium >145) beri cairan dekstrose 5% atau D5NaCl 0,45% sesuai dengan rumus :
Perubahan serum Na=(������� ���� ����������−����� �������) ��������������+1
3.7. Identifikasi variabel
Variabel independen : cairan hipertonis NaCl3%, NaCl 0,9%
Variabel dependen : tekanan darah (MAP), nadi, jumlah cairan intraselluler, cairan ekstraselluler, cairan intravascular, kadar elektrolit (natrium, kalium, clorida)
3.8. Rencana manajemen dan analisa data
Analisa data menggunakan analisa statistic SPSS, data disajikan dalan bentuk grafik, tabel dan kalimat
Batas kemaknaan : 5% Interval kepercayaan : 90%
3.9. Definisi operasional
Pada penelitian ini variabel yang diteliti adalah keadaan tekanan darah (MAP), jumlah cairan intraselluler, cairan ekstraselluler, cairan intravascular, kadar elektrolit (natrium, kalium, clorida) dalam pemberian NaCl 3% dan NaCl 0,9% pada pre loading spinal anestesi
• NaCl 3% : cairan saline hipertonis dengan osmolaritas 900 mOsm/L. diberikan dengan volume sebanding dengan natrium 2 mmol/kg BB. Kadar natrium dalam cairan NaCl 3% adalah 513 Meq/liter. (Meq~mmol).
• NaCl 0,9% : cairan saline isotonis dengan osmolaritas 301 mOsm/L. Diberikan dengan volume sebanding dengan natrium 2 mmol/kg BB. Kadar natrium dalam cairan NaCl 0,9 % adalah 154 Meq/liter
• Tekanan darah : hasil kali cardiac output dan tahanan perifer sistemik. Diukur dengan tensimeter elektrik PM 5000 MINDRAY. Tekanan darah yang didapat adalah sistolik/diastolic mmHg diubah ke minimal arterial pressure (MAP)
MAP=��������+(2����������)
3 ����
• Cairan intraselluler : cairan di dalam sel. Besarnya 75% dari seluruh cairan tubuh. Diukur dengan alat BIA yaitu Maltron Bioscan 916
• Cairan interstitial : cairan di luar sel. Besarnya 80% dari jumlah cairan ekstraselluler. Diukur dengan alat BIA yaitu Maltron Bioscan 916
• Cairan intravascular : cairan di dalam vascular, termasuk cairan di luar sel (ekstraselluler). Besarnya 20% dari jumlah cairan ekstraselluler. Diukur dengan alat BIA yaitu Maltron Bioscan 916
• Kadar elektrolit :
Natrium : Nilai normal : 135-145 Kalium : Nilai normal : 3,5 – 4,5
Clorida : Nilai normal : 98 –
Diukur dengan alat laboratorium di RS Haji Adam Malik Medan dan RS Haji Mina Medan
3.10. Masalah Etika
Dalam penelitian ini dilakukan spinal anestesi dengan ketinggian blok maksimal pada thorakal 8-10. Pada spinal anestesi bisa terjadi beberapa kemungkinan: a. Total blok spinal anestesi. Hal ini bisa terjadi ketika spinal anestesi tergantung pada kecepatan memeberikan obat spinal anestesi, posisi pasien saat spinal anestesi. Penanganannya adalah dengan menjaga jalan nafas dan memberikan oksigen 100% kalau perlu intubasi, memberikan cairan koloid dan efedrin dan siap dengan obat-obat darurat (missal adrenalin, sulfas atropine) dan alat-alat darurat (misalnya set intubasi dan Dc-Shock)
b. Terjadi post dural pucture headache (PDPH). Hal ini bisa terjadi karena kebocoran cairan serebrospinal ketika spinal puncture dengan menggunakan spinocan nomor besar (no 23 G ke atas). Insiden kejadian PDPH di RS Adam Malik Medan dan RS Haji Mina Medan dilakukan dengan spinocan yang sudah cukup baik yaitu nomor 25 G- 27 G sehingga insiden PDPH sudah sangat jarang terjadi. Namun bila terjadi dapat diatasi dengan posisi pasien tetap berbaring terlentang selama minimal 24 jam dan rehidrasi cukup adekuat.
Pada spinal anestesi juga bisa terjadi penurunan tekanan darah sampai terjadi shock akibat block simpatis. Penurunan tekanan darah sampai 20% dari tekanan darah basal masih dapat ditolerir oleh pasien-pasien dewasa muda yang sehat. Namun untuk mengantisipasi terjadinya shock maka sudah disiapkan cairan koloid dan efedrin. Maka bila terjadi shock segera diberikan efedrin 5-10 mg, dan cairan koloid sebanyak 250 ml. bila perlu ditambah lagi efedrin 10 mg dan koloidnya sampai 2 ml/kg BB.
Delam penelitian ini juga dilakukan preloading spinal anestesi dengan cairan saline hipertonis NaCl 3% dan NaCl 0.9% sebanyak natrium 2 mmol/kg BB. Pemberian dilakukan dengan cepat dalam 15 menit. Pemberian natrium secara cepat dapat dilakukan dengan ketentuan 1-2 mmol/kg BB dalam satu jam untuk menghindari terjadinya central pontine myelinisasi (CPM). Dalam pemberian natrium dapat menyebabkan hipernatremia (Na > 145) dan menimbulkan manifetasi klinis bila natrium > 160 Meq/L yaitu kejang dan penurunan
kesadaran. Hal ini dapat dicegah dengan pengukuran secara tepat berapa jumlah natrium yang akan diberikan dan dapat diatasi dengan pemberian cairan hipotonis yaitu cairan dekstrosa 5% atau D5NaCl 0,45% denganh hitungan
Perubahan=(������� ���� ����������−����� �������) ��������������+1
Missal seorang wanita 58 tahun 68 kg nilai natrium serum 168 mml perliter. Maka akan segera dikoreksi keadaan hipernatreminya dengan cara memberikan cairan infuse dekstrosa 5%. Perkiraan total body water = β4 liter (0,5 x 68)
Formula perubahan serum Na = (0-168) : (34+1) = -4,8
Tujuan akhir terapi -10 mmol per liter per hari = 10 : 4,8 = 2,1 liter dengan menambahkan 1,5 liter (IWL) = 3,6 liter larutan dekstrosa 5%. Maka total cairan yang dibutuhkan adalah dekstrosa 5% sebanyak 3,6 liter.