• Tidak ada hasil yang ditemukan

Spinal anestesi adalah salah satu jenis anestesi regional. Banyak terminology tentang spinal anestesi ini, bisa dikatakan subarachnoid analgesia, subarachnoid blok atau subarachnoid anestesi. Tempat kerja anestesi ini adalah di ujung saraf dan anestesi local diinjeksikan ke ruang subarachnoid dalam cairan serebrospinalis.1 Ruang subarachnoid terbentang dari foramen magnum sampai ke daerah sacral ke-2 (S2) pada orang dewasa dan sacral ke-3 (S3) pada anak-anak. Injeksi anestesi local ini memberikan respon fisiologi yang bermakna oleh Karena di dalam columna vertebralis terdapat susunan saraf otonom, yaitu saraf simpatis (keluar dari daerah torakolumbal) dan saraf parasimpatis (keluar dari kraniosakral).

Oleh karena saraf simpatis cabang-cabang sarafnya keluar dari daerah torakolumbal, maka ketika spinal anestesi saraf simpatis akan terblok. Respon fisiologis yang terpenting pada saat spinal anestesi adalah pada system kardiovaskuler. Hal ini karena terjadi denervasi simpatis dan tingginya blok saraf. Ada beberapa aspek dan efek kardiovaskuler akibat spinal anestesi.

1,2

• Denervasi system saraf simpatis

Akibat denervasi system saraf simpatis maka akan terjadi vasokonstriksi sebagai reaksi kompensasi dari efek vasodilatasi perifer pada daerah terblok.

• Sirkulasi arterial

2

Akibat denervasi system saraf simpatis terjadi vasodilatasi arteriolar walaupun tidak maksimal. Oto pembuluh darah arteri sangat peka terhadap tonus autonum yang bisa disebabkan oleh obat-obatan ataupun denervasi simpatis. Akibatnya terjadi penurunan tahanan total perifer pembuluh darah lebih kurang 15-18% pada orang normal yang selanjutnya akan mempengaruhi cardiac output dan tekanan darah seterusnya.

• Sirkulasi vena

2

Pembuluh darah vena dan venula tidak begitu peka terhadap tonus autonum yang bisa berubah akibat obat-obatan sehingga dapat terjadi vasodilatasi maksimal. Hal ini bisa dipengaruhi oleh tekanan hidrostatik intraluminal yang bergantung pada

gravitasi bumi. Jika terjadi blok pada darah vena di bawah atrium kanan, gravitasi akan menyebabkan darahj berkumpul di pembuluh darah. Tapi bila blok terjadi di atas level atrium kanan maka darah akan kembali ke jantung. Hal ini yang akan mempengaruhi aliran balik vena (venous return) yang selanjutnya akan mempengaruhi tekanan darah.

• Cardiac output

2

Hal yang sangat mempengaruhi cardiac output adalah pre load. Pada orang normovolemia dengan posisi kaki di atas jantung caridiac out put tidak akan berubah. Pada posisi kepala di atas, kaki di bawah akan menyebabkan penurunan cardiac output.

• Denyut jantung 2

Denyut jantung akan menurun pada spinal anestesi. Umumnya terjadi 10-15%. Dan insiden bradikardi berat bisa terjadi pada orang normal dengan blok tinggi spinal anestesi T3-T4 karena blok pada preganglion akselerator jantung yaitu pada T1-T4. Bradikardi juga bisa terjadi karena penurunan tekanan atrium kanan dan vena besar yang besar masuk ke atrium kanan oleh karena di atrium kanan terdapat reseptor kronotropik intrinsic. Untuk menghindari hal ini maka posisikan pasien pada kepala di bawah atau kaki di atas (bila blok spinal anestesi sudah menetap) untuk meningkatkan aliran balik vena.

• Tekanan darah (Mean arterial blood Pressure/MAP) 2

Terjadi penurunan MAP kira-kira 15% pada blok tertinggi spinal oleh karena penurunan afterload dan selanjutnya menurunkan tahanan perifer sistemik

• Oksigenasi miokard jantung

2

Penurunan MAP akan menyebabkan penurunan aliran darah ke koroner. Pada orang normal, Hackel dkk menemukan bahwa penurunan MAP dari 119,5 mmHg ke 67,20 mmHg selama spinal anestesi akan menurunkan aliran darah ke koroner 153,2 ml/100gr/menit ke 73,6 ml/100gr/menit. Penurunan 48% penyediaan oksigen ke miokard oleh karena penurunan 53% kebutuhan oksigen. Konsumsi oksigen miokard meningkat dari 16,1 ml/100gr/menit menjadi 7,5 ml/100gr/menit selama spinal anestesi. Penurunan kebutuhan oksigen miokard selama spinal anestesi dihubungkan dengan (1) penurunan after load, oleh karena tahanan selama

ventrikel kiri memompakan darah selama sistolik berkurang sehingga kerja ventrikal kiri memompakan darah selama sistolik berkurang sehingga kerja ventrikel kiri berkurang (2) penurunan preload, aliran balik vena dan cardiac ouput menurun sehingga jumlah darah pada kedua ventrikel juga berkurang (3) penurunan denyut jantung.2

• Aliran darah cerebral

Mekanisme autoregulasi cerebrovaskular mempertahankan aliran darah cerebral pada keadaan yang tetap walaupun terjadi fluktuasi MAP. Namun bila MAP menurun sampai di bawah kira-kira 55 mmHg mekanisme autoregulasi tidak akan berjalan lagi. Autoregulasi cerebrovaskular tidak tergantung dengan system saraf simpatis. Aliran darah cerebral berjalan selama spinal anestesi terjadi pada MAP 93 mmHg s/d 63 mmHg pada orang normal. Pada pasien hipertensi mekanisme autoregulasi tidak berlaku. Penurunan MAP 50% pada orang hipertensi (dari 158 mmHg menjadi 79 mmHg) selama spinal anestesi maka akan terjadi penurunan 17% aliran darah cerebral (dari 47 ml/100/menit). Maka keadaan penurunan tekanan darah selama spinal anestesi pada orang hipertensi harus segera mungkin dikoreksi disbanding dengan orang normotensi.

• Aliran darag regional

2

Terjadi penurunan aliran darah ke hepar sebesar 10%

Penatalaksanaan hipotensi pada spinal anestesi

Hal yang terpenting pada penatalaksanaan hipotensi ini adalah oksigenasi dua organ penting yaitu jantung dan otak. Terapi fisiologis hipotensi selama spinal ini adalah memberikan preload yang cukup dengan menaikkan aliran balik vena ke jantung dan selanjutnya dapat memperbaiki cardiac output. Pada pasien normal penurunan tekanan darah sistolik sampai 30% segera diterapi. Pada pasien hipertensi segera dikoreksi jika tekanan darah sistolik turun sampai dengan 20%. Yang terpenting adalah monitor system kardiovaskuler dan kesadarannya.

Memperbaiki tekanan darah tidaklah dapat dilakukan dengan hanya satu terapi saja. Langkah-langkah untuk menaikkan tekanan darah :

1. Pemberian vasopressor seperti ephedrine atau mephenteramine 2. Posisikan pasien dengan tredelenburg, atau menaikkan kaki.

3. Berikan oksigen

4. Memperbaiki preload dapat diberikan cepat cairan infuse intravena 1000-1500 ml pada 70 kg selama 10-15 menit. Pada penelitian Venn dkk cairan preload tidak hanya menurunkan kejadian hipotensi selama spinal anestesi pada blok simpatis saja namun bisa juga untuk blok di atas T6. Langkah 2-4 menjadi prioritas.2

Fisiologi Cairan

Jumlah seluruh cairan (Total Body Water) adalah persentase dari total berat badan dan menurun secara progressif dengan kenaikan umur. Pada umur 60 tahun Total Body Water (TBW) menurun menjadi hanya 50% berat badan pada laki-laki oleh karena kenaikan dari jaringan adipose (lemak). Banyaknya cairan sangat bervariasi pada setiap individu tergantung banyaknya jaringan

Gambar 1. Gerakan cairan antara kapiler dan cairan interstitial

Dari uraian fisilogi di atas dapat disimpulkan bahwa dengan larutan konsentrasi tinggi cairan intrasellular dapat ditarik ke dalam cairan extrasellular. Hal ini yang mendasari pemakaian cairan infuse hipertonis saline NaCl3% sebagai preloading spinal anestesi dalam mempertahankan hemodinamik.

Cairan Saline Hipertonis

Saat ini cairan infuse yang dipakai bermacam-maca jenisnya baik cairan untuk resusitasi mau pun untuk cairan rumatan. Salah satu cairan resusitasi yang dipakai saat ini adalah cairan saline hipertosis. Banyak literature yang menyebutkan bahwa saat ini cairan saline hipertonis ini telah banyak digunakan untuk kasus-kasus hipovolemia karena perdarahan5, resusitasi pasien-pasien kritis di ICU9, luka bakar8,10, operasi jantung11,12, kraniotomi7, preloading cairan sebelum spinal anestesi14,15

Pada keadaan sepsis terjadi respons inflamasi sistemik, vasodilatasi perifer, depresi miokard dan kurangnya volume intravascular. Oleh karena itu dengan cairan saline hipertonis sebagai cairan resusitasi untuk menangani hemodinamik secara cepat dapat dikurangi volume cairan

, dan pasca pembedahan.

9

. Begitu juga dengan keadaan shock pada luka bakar, mengurangi terjadi kejadian kelebihan cairan. Pada luka bakar juga terjadi penurunan nilai albumin, sebagai bahan untuk mempertahankan tekanan onkotik pada kapiler sehingga pemberian cairan harus dipantau dengan ketat.

Cairan saline hipertonis merupakan cairan dengan osmolaritas 900 mos/L. tiga kali lebih besar dari osmolaritas plasma. Dengan osmolaritas yang lebih besar maka cairan interselluler dapat ditarik masuk ke dalam cairan ekstraselluler yaitu ke dalam vascular. Perpindahan cairan dan perubahan osmolaritas dapat diprediksi. Air dapat melewati membrane sel dengan mudah dan berdistribusi secara pasif sebagai respion akibat perbedaan osmolaritas. Jumlah elektrolit natrium dari cairan membatasi cairan yang infuskan ke extraselluler. Misal pemberian cepat infus 1000 ml NaCl 3% kepada oarmg 70 kg (dengan TBW 42 liter, ICF 23 liter, ECF 19 liter)

8,10

Sebelum diinfuskan cairan hipertonis.

Total isi cairan tubuh : 42 x 290 = 12.180 mOsm ECF : 19 x 290 = 5.510 mOsm ICF : 23 x 290 = 6.670 mOsm Setelah diinfuskan

Total Body Water : 42 + 1 = 43 Liter

Total isi cairan tubuh : 12.180 + 900 = 13.080 mOsm ECF isi cairan tubuh : 5.510 + 900 = 6410 mOsm ICF isi cairan tubuh : 6670 mOsm

Perkiraan

Osmolality akhir : 13.080 / 43 = 304 mOsm Volume ECF : 6410 / 304 = 21.1 liter Volume ICF : 6670 / 304 = 21.9 liter

Dari uraian sebelumnya dapat dilihat bahwa dengan kenaikan volume ECF 2,1 liter yaitu dengan kira-kira 500 ml cairan terdapat di dalam intravascular sehingga volume darah akan naik kira-kira 10%. Sehingga dengan demikian maka volume cairan yang diperlukan untuk mempertahankan hemodinamik lebih sedikit disbanding cairan kristaloid. Dengan kenaikan osmolaliti akan disensasi oleh osmoreseptor di hypothalamus dan ini merupakan stimulus yang baik untuk mensekresi ADH menahan air di ginjal. Maka rasa haus akan timbul. Kenaikan volume darah kira-kira dibawah level sensitivitas reseptor volume. Reseptor akan menghambat sekresi ADH. Kenaikan osmolality juga akan menyebabkan eksresi natrium. Ekspansi volume akan merangsang sekresi atrial natriuretic factor (ANF), sehingga sekresai aldosterone akan terhambat akibat penurunan produksi rennin dan angiotensin. Sehingga akhirnya perubahan ini akan menyebabkan natriuresis dan ekskresi air.

Penurunan volume intraselluler akan menyebabkan perubahan mental oleh karena dehidrasi sel dan hipertonisitas secara mendadak. Efek cerebral ini akan terlihat jelas pada klinis.

7

7,12,13 namun hal ini terjadi pada keadaan hiponatremia kronis yang diberi cairan hipertonis segera oleh karena hiperotnisitas secara mendadak. Pada keadaan normonatremia sangat jarang terjadi perubahan mental akibat pemberian cairan hipertonis.

Pemberian natrium yang dianggap aman adalah 1-2 mmol/kg BB dalam satu jam, dan tidak lebih dari 8 mmol/kg BB per hari. Bila lebih akan menimbulkan manifestasi klinis disfungsi system syaraf pusat seperti kejang, hilang kesadaran sampai terjadi koma. Pengkeriputan otak (brain shrinkage) yang disebabkan oleh hipernatremia dapat menyebabkan pecahnya pembuluh darah dan terjadi perdarahan otak seperti perdarahan subarachnoid dan kerusakan neurologis permanen atau kematian. Namun brain shrinkage ini dapat diatasi dengan respon adaptasi dari tubuh sehingga dapat menormalkan kembali volume otak dan terjadi symptom yang ringan saja. Tapi respon ini bukan mengoreksi hiperosmolaritas otak.

Analisa Bioelectrical Impedance (BIA)

Semua sesuatu yang hidup terdiri dari sel. Membrane sel merupakan larutan konsentrat kimiawi dan garam yang mempertahankan gradient konsentrasi ion intraselluler dan extraselluler. Gradient ini yang menghasilkan perbedaan potensial listrik melewati membrane. Hal ini yang mempertahankan kehidupan sel.

Pada tubuh yang sehat terdapat sel membrane yang mempunyai lapisan lipid yang bersifat non konduktif diantara dua molekul protein yang bersifat konduktif. Lapisan lipid ini bersifat soluble terhadap air sehingga air, ion-ion dan bahan-bahan kimia lainnya dapat keluar masuk sel. Dengan kata lain, tubuh mempunyai sifat kelistrikan, di mana tubuh

merupakan suatu konduktor yang baik dan suatu sirkuit biologis.16 pada tahun 1940 perubahan status hidrasi dapat dihubungkan dengan perubahan total resistansi dan reaktan kapasitan. Dr. Jan Nyboer yang pertama sekali menghubungkan perubahan bioelectrical impedance dengan perubahan pulsasi aliran darah ke organ, gelombang pulsasi arteri dan respirasi. Hubungan antara total body water dan pengukuran elektrik diteliti pertama sekali oleh Thomasett pada tahun 196217

Biolectrial impedance adalah suatu derajat terhadap medium yang akan memperlambat atau menghentikan arus listrik yang melaluinya yang diukur seluruh tubuh dari tangan ke kaki dengan berdasarkan konduksi dan non konduksi dari berbagai jaringan tubuh. Umumnya massa tubuh yang bukan lemak adalah jaringan konduktif seperti otot, dan lemak merupakan jaringan non konduktif. Jaringan lemak mempunyai kandungan air 20% sehingga tidak menghantarkan arus listrik dengan baik, hanya sejumlah kecil arus yang dapat melalui jaringan lemak sehingga jaringan lemak dianggap mempunyai impedance yang tinggi. Otot mempunyai kandungan air lebih banyak (75%) karena itu otot dianggap mempunyai impedance yang rendah.

Impedance (Z) mempunyai dua komponen yaitu resistence (R ) dan reactance (Xc). Resistence (R ) adalah jumlah arus yang mana jaringan akan menghentikannya. Reactance (Xc) adalah ukuran dari kemampuan jaringan untuk memperlambat arus. Membrane sel dapat menyimpan atau menahan suatu muatan listrik untuk waktu yang singkat sehingga dapat memperlambat arus. Reactance merupakan kemampuan darin membrane sel untuk memperlambat arus. Membrane sel dapat dianggap sebagai kapasitor. Dan jaringna lemak merupakan resistor yang baik oleh karena jaringan lemak terdiri dari 80% fat.

Ada beberapa teori dasar yaitu tubuh dapat dianggap sebagai silinder. Maka resistansi (R ) adalah dianggap sebagai panjang (L) dan berbanding terbalik dengan diameter (A), sehingga volume adalah hasil kali dari panjang dan diameter. Jaringan lemak terdiri dari 80% fat sehingga jaringan lemak merupakan resistor yang baik. Hubungan ini lebih kompleks pada system tubuh kita karena berbagai factor dan variabel termasuk dalam penghitungan akhir. Perubahan dalam volume, panjang dan lebar, elektrolit, suhu semuanya mempunyaio efek resistansi biologi.

16,17

Bioimpedance diukur dengan memakai arus listrik yang kecil melalui dia elektroda dan menentukan perbedaan voltase dengan pasangan elektroda yang lain. Pasangan elektroda pertama satu elektroda diletakkan di daerah dorsum pergelangan tangan dan yang satu lagi diletakkan di permukaan dorsal tulang metacarpal ketiga. Pasangan elektroda kaki dan permukaan dorsal tulang metatarsal ketiga.

18

Impedance (Z) mempunyai dua komponen yaitu resistance (R) dan reactance (Xc). Resistance (R) adalah jumlah arus yang mana jaringan akan menghentikannya. Reactance (Xc) adalah ukuran dari kemampuan jaringan untuk memperlambat arus. Nilai reactance yang tinggi mengindikasikan kesehatan yang lebih baik dan integritas membran sel. Maka secara teori reactance adalah pengukuran volume capacitance membrane sel dan pengukuran secara tidak langsung volume intracellular atau massa tubuh (body cell mass). Di mana lemak, keseluruhan cairan tubuh (total body water) dan cairan ekstraselluler adalah merupakan tahanan (resistance) hanya membrane sel yang merupakan reactance. Oleh karena sel jaringan lemak tidak dikelilingi membrane sel maka reactance tidak dipengaruhi oleh jumlah lemak tubuh.

Konduktor adalah sesuatu yang dapat menyimpan muatan listrik, penyimpannya disebut kapasitan (capacitance), kebalikannya adalah reaktan (reactance) dan bila diukur hubungan resistanse dan reaktan menjadi phase angle. Membrane sel dapat dianggap sebagai kapasitor. Dan jaringan lemak merupakan resistor yang baik oleh karena jaringan lemak terdiri dari 80% fat. Kapasitor berisi dua atau lebih lempengan penghantar, menyimpan muatan electron-elektron untuk suatu periode waktu tergantung oleh tahanan (resistansi). Kapasitansi adalah pengukuran kesehatan dari suatu membrane sel, sehingga dapat menggambarkan adanya suatu penyakit atau tidak. Kapasitansi ini dapat dianggap sebagai tahanan vaskuler perifer.

Nilai phase angle berkisar antara 00 – 900

Impedance tergantung dengan frekuensi. Arus dengan frekuensi yang rendah dihentikan oleh membrane sel. Membrane sel adalah resistor, sehingga tidak ada arus yang dihantarkan melaluinya. Pada frekuensi yang rendah, semua arus yang dihantarkan melalui tubuh akan dilewatkan hanya melalui cairan ekstraselluler sehingga hanya memungkinkan pengukuran ekstraselluler saja. Frekuensi lebih dari 50 kHz mampu melewati membrane sel sehingga memungkinkan pengukuran substansi yang ada dalam dan di luar sel. Frekuensi kurang dari 50 kHz bisa untuk menilai komposisi tubuh

. Derajat 0 bila sirkuit tersebut hanya bersifat resistif (tidak ada membrane sel di system tersebut), dan nilai 90 jika sirkuit tersbut hanya bersifat kapasitif (semua berisi membrane, tidak ada cairan). Nilai phase angle pada orang sehat berkisar antara 3 – 20. Nilai phase angle rendah dihubungkan dengan reactance rendah atau dengan kematian sel atau dengan kerusakan selektivitas permeabilitas membrane sel. Nilai phase angle tinggi dihubungkan dengan reactance yang tinggi dan besarnya jumlah membrance sel dan massa sel tubuh (body cell mass). Maka nilai phase angle yang rendah terlihat pada pasien ICU yang sakit akut, kelebihan cairan yang banyak, malnutrisi, infeksi HIV/AIDS, kanker, alcohol kronik, pecandu narkotik, umur tua (80-100 tahun).

16,17

Frekuensi 5 kHz hanya dapat mengukur cairan ekstraselluler dan frekuensi tinggi 500 kHz untuk mengukur keduanya yaitu cairan ekstraselluler dan intraselluler.19

Dari keterangan –keterangan di atas dapat disimpulkan bahwa konsep dasar pengukuran bioelectrical impedance adalah jaringan tubuh manusia mempunyai sifat kondusif dan resistif yang berbeda, sehingga bila diberikan berbagai macam frekuensi akan menghasilkan impedance yang berbeda pula.

Penggunaan BIA dapat menentukan persentase jumlah lemak, lean massa tubuh, cairan tubuh, khusunya, BIA digunakan untuk menentukan komposisi tubuh. Dapat juga digunakan untuk menentukan banyaknya cairan pada bagian tubuh. Pengukuran total body water perioperatif dapat diukur dengan BIA untuk mengetahui berapa banyak cairan yang berkumulasi pada pasien gagal jantung. Nephrologist dapat mengukur cairan yang ekstraselluler dan jumlah cairan tubuh menentukan berapa banyak cairan yang dikeluarkan untuk pasien hemodialisa.

Telah banyak tulisan mengenai BIA sekitar 1600 literatur ditemukan di Inggris dari tahun 1996 dan 2003, dan sudah 450 tulisan dipublikasikan dalam tiga tahun terakhir ini21. Selain dapat mengukur total body water (TBW) BIA juga dapat mengetahui status nutrisi dengan sensitivitas 22% dan spesifitas 96%22. Selain itu juga akurat dalam mengetahui fat free mass pada pasien paru obstruktif kronis dengan sensitivitas 86% dan spesifitas 88%23. Dan pada pengukuran total body water (TBW), cairan interselluler, dan cairan ekstraselluler keakuratan BIA mencapai sensitivitas 86% dan spesifisitas 73-80%24

Dalam penggunaan BIA ada beberapa kondisi atau factor yang mempengaruhi keakuratan hasil (Tabel 1). Kondisu yang standard yaitu posisi tubuh, latihan fisik sebelumnya, intake makanan, temperature kulit. Impedance dapat turun 4-15Ω setelah 2-4 jam mengkonsumsi makanan, namun hal ini kesalahannya lebih kecil dari 3%. Dalam memprediksi TBW dapat terjadi kesalahan 1.0-1.5 liter pada pasien-pasien berbaring lama. Hal ini berlangsung mulai ketika lima menit setelah pasien berbaring

Rekomendasi aplikasi BIA

Definisi Rekomendasi

Makanan, minuman, alkohol Puasa atau tanpa alcohol > 8 jam

Makin pendek waktu puasa makin baik

Isi kandung kemih Isi kandung kemih tidak

penuh

Keadaan kulit Masalah temperature Tidak ada luka di daerah elektroda

Posisi elektroda Jarak antara elektroda Minimal jarak elektroda 5 cm, dan diukur pada sisi tubuh yang sama

ekstremitas Abduksi Jarak lengan dari tubuh

kira-kira 300 dan kaki kira-kira 450

Posisi tubuh terlentang Untuk pasien rawat jalan

sebelum pengukuran BIA posisi terlentang 5-10 menit Lingkungan Pengaruh listrik Tidak kontak dengan

bahan-bahan logam

Bentuk tubuh Amputasi Unttuk anggota gerak

pengukuran BIA tidak akurat, untuk pengukuran cairan tubuh tetap akurat

Obesitas Gunakan bahan isolator

listrik missal handuk antara tangan dan tubuh

Kelainan jantung Edema Ukur krtika kondisi pasien

stabil Elektrolit serum abnormal Konsentrasi elektrolit

mempengaruhi pengukuran BIA

Ukur ketika serum elektrolit normal

hipotiroid Pachydermia Tidak akurat karena

resistansi kulit tinggi Obat yang mempengaruhi

keseimbangan air

Steroid, hormone, diuretik Ukur bila kondisi pasien stabil

Dialysis Peritoneal dialysis Buat standar pengukuran

missal 20-30 menit setelah dialysis

Punksi ascites Gunakan protocol khusus,

buat prosedur pengukuran Protesa orthopedic atau

implant

Missal protese hip Pengukuran pada daerah tubuh yang tidak ada protese Pacemaker Implant cardiac pacemaker Tidak ada insiden karena

pengukuran BIA, namun harus dimonitor fungsi jantung ketika pengukuran BIA

BAB III

Dokumen terkait