1.22 Izin Pembimbing Kesehatan Kerja
a) Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon Yang Masih Berlaku;
b) Foto Copy STR Yang Masih Berlaku Dan Dilegalisasi;
c) Foto Copy Ijazah Yang Telah Di Legalisir
d) Surat Keterangan Sehat Dan Tidak Buta Warna Dari Dokter Yang Memiliki SIP;
e) Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik;
f) Surat Keterangan Dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Yang Menyatakan Masih Bekerja Pada Fasilitas Yang Bersangkutan;
g) Pas Foto Ukuran 4x6 Sebanyak 2 (Dua) Lembar Dan 3x4 Sebanyak 2 (Dua)
h) Rekomendasi Dari Organisasi Profesi Setempat i) Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan Terkait 1.23 Izin Entomolog Kesehatan
a) Fotocopy Ijazah
b) Fotocopy Str Entomolog Kesehatan
c) Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Yang
Memiliki Surat Izin Praktik
d) Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Yang
Bersangkutan
e) Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6 Cm Sebanyak 3 (Tiga) Lembar Berlatar Belakang Merah
f) Surat Rekomendasi Dari Kepala Dinas g) Fotocopy Ktp
h) Rekomendasi Dari Organisasi Profesi 1.24 Izin Mikrobiolog Kesehatan
a) Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon Yang Masih Berlaku;
b) Surat Pernyataan Domisili Yang Disahkan Oleh Desa Setempat (Bagi Yang Alamat KTP Tidak Sesuai Dengan Alamat Tempat Tinggal);
c) Foto Copy STR Yang Masih Berlaku Dan Dilegalisasi;
d) Foto Copy Ijazah;
e) Surat Keterangan Sehat Dan Tidak Buta Warna Dari Dokter Yang Memiliki SIP;
f) Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik;
g) Surat Keterangan Dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Yang Menyatakan Masih Bekerja Pada Fasilitas Yang Bersangkutan;
h) Pas Foto Ukuran 4x6 Sebanyak 2 (Dua) Lembar Dan 3x4 Sebanyak 2 (Dua);
i) Rekomendasi Dari Organisasi Profesi Setempat;
j) Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan Terkait 1.25 Izin Okupasi Terapis
a) Surat Permohonan Bermaterai
b) Fotocopy Ijazah Yang Disahkan Oleh Pimpinan Penyelenggara Pendidikan;
c) Fotocopy Strot Yang Masih Berlaku Dan Dilegalisasi Asli;
d) Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Yang Memiliki Surat Izin Praktek;
e) Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek Atau Surat Keterangan Dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tempat Okupasi Terapis Berpraktek;
f) Pas Foto Terbaru Dan Berwarna Dengan Ukuran 4 X 6 Cm Sebanyak 4 (Empat) Lembar;
g) Rekomendasi Dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar;
h) Rekomendasi Dari Organisasi Profesi;
1.26 Izin Akupuntur
a) Foto Copy Ijasah Yang Disahkan Oleh Pimpinan Penyelenggara Pendidikan
b) Foto Copy STR Yang Masih Berlaku Dan Dilegalisasi Asli
c) Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Yang Memiliki Surat Izin Praktek
d) Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek Atau Surat Keterangan Dari Pimpinan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tempat Akupunktur Terapis Berpraktek
e) Pas Foto Terbaru Dan Berwarna Dengan Ukuran 4 X 6 Cm Sebanyak 3 ( Tiga ) Lembar
f) Rekomendasi Dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar
g) Rekomendasi Dari Organisasi Profesi
h) Softcopy Atau Hasil Scan Surat Permohonan Dan Syarat-Syarat Kelengkapan Administrasi
i) Berkas Difotocopy Rangkap 3
1.27 Izin Perekam Medis dan Informasi Kesehatan a) Foto Copy Ijazah Pendidikan (Dilegalisir);
b) Fotocopy STR;
c) Rekomendasi Dari Organisasi Profesi;
d) Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik Profesi Atau Surat Keterangan Dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan;
e) Pas Photo 4x6 Sebanyak 2 Lembar.
1.28 Izin Teknik Kardiovaskular
a) Fotokopi Ijasah Yang Dilegalisir;
b) Fotokopi STR Yang Masih Berlaku;
c) Foto Kopi KTP
d) Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Yang Memiliki Surat Izin Praktik;
e) Surat Keterangan Dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Sebagai Tempat Berpraktik;
f) Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6cm Sebanyak 1 Lembar Berlatar Belakang Merah g) Rekomendasi Organisasi Profesi
1.29 Izin Teknis Pelayanan Darah
a) Fotokopi Ijasah Yang Dilegalisir;
b) Fotokopi STR Yang Masih Berlaku Dan Dilegalisasi;
c) Foto Kopi KTP
d) Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Yang Memiliki Surat Izin Praktik;
e) Surat Keterangan Dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Sebagai Tempat Berpraktik;
f) Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6cm Sebanyak 2 Lembar Berlatar Belakang Merah g) Rekomendasi Organisasi Profesi
1.30 Izin Praktek Refraksionis Optisien a) Surat Permohonan;
b) Fotocopy KTP, NPWP, Pemohon;
c) Ijazah (Fotocopy Yang Dilegalisir);
d) Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Yang Memiliki Surat Izin Praktek (Sip);
e) Pas Foto Terbaru Ukuran 4 X 6 Cm Sebanyak 2 (Dua) Lembar;
f) Surat Keterangan Dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan Yang Menyatakan Bekerja Pada Sarana Yang Bersangkutan;
g) Rekomendasi Dari Organisasi Profesi.
1.31 Izin Teknisi Gizi
a) Fotokopi Ijazah Yang Dilegalisasi b) Fotokopi STR GZ
c) Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Yang Memiliki Surat Izin Praktik
d) Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Atau Tempat Praktik Pelayanan Gizi Secara Mandiri e) Pas Foto Terbaru Ukuran 4 X 6 Sebanyak 3
Lembar Berlatar Belakang Merah
f) Rekomendasi Dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar
g) Rekomendasi Dari Organisasi Profesi
1.32 Izin Audiologis
a) Salinan Ijasah Yang Dilegalisir;
b) Salinan STR Yang Masih Berlaku Dan Dilegalisasi;
c) Salinan KTP
d) Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Yang Memiliki Surat Izin Praktik;
e) Surat Keterangan Dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Sebagai Tempat Berpraktik;
f) Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6cm Sebanyak 4 (Empat) Lembar Berlatar Belakang Merah
g) Rekomendasi Organisasi Profesi 1.33 Surat Izin Radiografer
a) Fotokopi Ijazah Yang Dilegalisasi b) Fotokopi STR
c) Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Yang Memiliki Surat Izin Praktik
d) Surat Keterangan Bekerja Dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan Yang Bersangkutan
e) Pas Foto Terbaru Ukuran 4 X 6 Sebanyak 3 Lembar Berlatar Belakang Merah
f) Rekomendasi Dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar
g) Rekomendasi Dari Organisasi Profesi
1.34 Surat Izin Fisioterapi
a) Fotokopi Ijazah Yang Dilegalisir
b) Fotocopy KTP/Surat Keterangan Domisili;
c) Fotokopi STR
d) Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Yang Memiiki Surat Izin Praktik
e) Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Atau Tempat Praktik Pelayanan Fisioterapis Secara Mandiri f) Pas Foto Terbaru Ukuran 4 X 6 Sebanyak 3
Lembar Berlatar Belakang Merah
g) Rekomendasi Dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar
h) Rekomendasi Dari Organisasi Profesi
1.35 Surat Izin Toko Obat KBLI 47722 dan 47842
1.36 Surat Izin Optikal
Baru/Perpanjang a) Fotokopy KTP Pemohon;
b) Fotokopi NPWP/NIB Perusahaan Atau Pemohon;
c) Pernyataan Kesediaan Refraksionis Optisien Atau Optometris Untuk Menjadi Penanggung Jawab Pada Optikal Yang Akan Didirikan;
d) Fotokopi STR Refraksionis Optisien Atau Optometris;
e) Fotokopi SIP Atau Surat Keterangan SIP Dalam Proses Penerbitan Izin Dari Instansi Yang
Berwenang Menerbitkan SIP;
f) Daftar Sarana Dan Peralatan Yang Akan Digunakan;
g) Fotokopi Perjanjian Kerja Sama Dengan Laboratorium Dispensing Bagi Optikal Yang Tidak Memiliki Laboratorium;
h) Rekomendasi Dari Asosiasi Optikal Setempat;
i) Rekomendasi Dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat Atau Pejabat Yang Ditunjuk; Dan
j) Fotocopy IMB/PBG Perubahan
a) Izin Optikal Yang Lama;
b) Surat Keterangan Pindah Alamat, Perubahan Kepemilikan, Perubahan Refraksionis Optisien Atau Optometris Penanggung Jawab, Dan/Atau Perubahan Nama Optikal;
c) Rekomendasi Dari Asosiasi Optikal Setempat;
Dan
d) Rekomendasi Dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat Atau Pejabat Yang Ditunjuk.
e) Fotocopy IMB/PBG
1.37 Surat Izin Puskesmas
*OSS RBA
Izin Praktek Untuk Tenaga Medis Yang Meliputi : a) Dokter Atau Dokter Layanan Primer
b) Dokter Gigi c) Perawat d) Bidan
e) Tenaga Kesehatan Masyarakat f) Tenaga Kesehatan Lingkungan g) Ahli Teknologi Laboratorium Medic h) Tenaga Gizi
i) Tenaga Kefarmasian
Kelengkapan Administrasi Untuk Tenaga Non Medis Meliputi :
a) Ketatausahaan
b) Administrasi Keuangan c) System Informasi
d) Kegiatan Operasional Lainnya
1.38 Surat Izin Apotek (SIA)
*OSS RBA
1.39 Izin Teknik Elektromedis
a) Surat Permohonan bermaterai b) Fotocopy KTP Yang Masih Berlaku.
c) Fotocopy STR Yang Masih Berlaku Dan Dilegalisir;
d) Fotocopy Ijasah Yang Telah Dilegalisir;
e) Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Yang Memiliki SIP;
f) Surat Keterangan Bekerja Dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan Yang Bersangkutan;
g) Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4X6 Cm Sebanyak 4 (Empat) Lembar Dengan Latar Merah;
Rekomendasi Dari Organisasi Profesi.
1.40 Izin Fisikawan Medik
a) Surat Permohonan bermaterai
b) Salinan Ijasah Yang Disahkan Oleh Pimpinan Penyelenggara Pendidikan;
c) Salinan STR Yang Masih Berlaku Dan Dilegalisasi;
d) Salinan KTP
e) Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Yang Memiliki Surat Izin Praktik;
f) Surat Penyataan Memiliki Tempat Praktik Atau Surat Keterangan Dari Pimpinan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tempat Fisikawan Medis Berpraktik;
g) Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6cm Sebanyak 4 (Empat) Lembar Berlatar Belakang Merah
Rekomendasi Organisasi Profesi
1.41 Izin Praktek Terapi Wicara
a) Surat Permohonan bermaterai
b) Salinan Ijasah Yang Disahkan Oleh Pimpinan Penyelenggara Pendidikan;
c) Salinan STR Yang Masih Berlaku Dan Dilegalisasi;
d) Salinan KTP
e) Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Yang Memiliki Surat Izin Praktik;
f) Surat Penyataan Memiliki Tempat Praktik Atau Surat Keterangan Dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tempat Fisikawan Medis Berpraktik;
g) Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6cm Sebanyak 4 (Empat) Lembar Berlatar Belakang Merah
h) Rekomendasi Organisasi Profesi 1.42 Izin Ortotik Prostetik
a) Surat Permohonan Bermaterai b) Fotokopi Ijasah Yang Dilegalisir;
c) Fotokopi STR Yang Masih Berlaku Dan Dilegalisasi;
d) Foto Kopi KTP
e) Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Yang Memiliki Surat Izin Praktik;
f) Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Kerja Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Atau Tempat Praktik Pelayanan Secara Mandiri;
g) Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6cm Sebanyak 3 Lembar Berlatar Belakang Berwarna Merah;
h) Rekomendasi Dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar
i) Rekomendasi Dari Organisasi Profesi
1.43 Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu
a) Surat Permohonan bermaterai b) Fotokopi Ijasah Yang Dilegalisir;
c) Fotokopi STR Jamu Yang Masih Berlaku Dan Dilegalisasi;
d) Foto Kopi KTP
e) Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Yang Memiliki Surat Izin Praktik;
f) Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik Atau Surat Keterangan Dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tempat Tenaga Kesehatan Jamu Berpraktik;
g) Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6cm Sebanyak 3 Lembar Berlatar Belakang Berwarna Merah;
h) Rekomendasi Dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar
i) Rekomendasi Dari Organisasi Profesi
1.44 Suat Izin Tenaga Kesehatan Tradisional Keterampilan
a) Surat Permohanan bermaterai
b) Surat Pernyataan Mengenai Metode Atau Teknik Pelayanan Yang Diberikan;
b) Foto Kopi KTP Yang Masih Berlaku;
c) Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6cm Sebanyak 3 Lembar Berlatar Belakang Berwarna Merah;
d) Surat Keterangan Lokasi Tempat Praktik Dari Lurah Atau Desa;
e) Surat Pengantar Dari Puskesmas;
f) Rekomendasi Dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar
g) Rekomendasi Asosiasi
h) Foto Kopi Sertifikat Atau Ijazah Pengobatan Tradisional
1.45 Izin Industri Rumah Tangga Pangan
