BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.2. Otitis Media Supuratif Kronik
Otitis media supuratif kronik adalah infeksi kronis telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah secara terus menerus. Sekret mungkin encer, kental, bening, atau berupa nanah (Djaafar, 2007).
2.2.2. Etiologi
Infeksi merupakan penyebab terjadinya otitis media supuratif kronik. Agen infeksi yang paling sering menyebabkan OMSK adalah bakteri, bakteri aerob yang terbanyak adalah Staphylococcus aureus 36,1%, diikuti Eschericia coli 27,7 % dan Proteus 19,4%, Pseudomonas aeruginosa 2,8 % (Nursiah, 2000). Diantara bakteri ini Pseudomonas aeruginosa dipercaya sebagai bakteri yang sering menyebabkan kerusakan telinga tengah dan area mastoid yang parah (WHO, 2004).
2.2.3. Patofisiologi
Otitis media supuratif kronik dimulai dengan episode infeksi akut. Iritasi dan inflamasi pada mukosa telinga tengah akan menyebabkan edema mukosa. Proses inflamasi yang berkelanjutan pada akhirnya akan menyebabkan ulserasi mukosa dan kerusakan permukaan epitel membran timpani. Sistem pertahanan pejamu yang bertujuan untuk mengeliminasi proses infeksi akan menyebabkan terbentuknya jaringan granulasi dan polip pada telinga tengah. Siklus inflamasi, ulserasi, dan pembentukan jaringan granulasi yang terus berulang pada akhirnya akan menyebabkan kerusakan pada struktur tulang pendengaran.
Proses kerusakan membran timpani, terbentuknya jaringan granulasi, dan kerusakan tulang pendengaran akan menyebabkan gangguan transmisi gelombang suara ke telinga dalam sehingga bermanifestasi sebagai tuli konduktif (Parry et al., 2011). Tuli sensorineural dapat muncul ketika proses inflamasi melibatkan
fenestra rotunda, yang merupakan membran semipermeabel, menyebabkan lewatnya material toksin sehingga mengakibatkan perubahan biokimia pada perilimfe dan endolimfe dan menyebabkan gangguan pada organ of Corti (Allabasi, Alsaimary dan Najim, 2010; Kasliwal, Joshi, dan Pareeket, 2004). Durasi penyakit pada OMSK juga berhubungan dengan jenis dan derajat gangguan pendengaran yang muncul. Pada OMSK yang telah berlangsung selama 26 tahun, insidensi tuli sensorineuralnya sebesar 33,33% (Kaur, Sonkhya, dan Bapna, 2003). Tala (2010) mendapatkan kemunculan tuli sensorineural setelah OMSK yang berlangsung diatas 15 tahun. Sebanyak 50% pasien dengan derajat gangguan dengar sedang dan sedang berat adalah penderita OMSK diatas 10 tahun (Maharjan, 2009). Hal ini disebabkan karena proses peradangan telinga tengah yang berlangsung lama cenderung akan berlanjut semakin parah dan melibatkan struktur disekitarnya termasuk telinga dalam dan tulang pendengaran.
2.2.4. Faktor Resiko
• Otitis media rekuren • Disfungsi tuba eustachius
Tuba eustachius biasanya tertutup dan baru akan terbuka melalui kontraksi
muskulus tensor veli palatini saat mengunyah, menguap, dan menelan. Disfungsi tuba estachius bisa bermanifestasi sebagai kondisi obstruksi yang menyebabkan gangguan drainase sekret telinga tengah ke nasofaring. Gangguan patensi, berupa tidak menutupnya tuba secara sempurna, menyebabkan perpindahan bakteri ke telinga tengah (Paparella dan Levine, 1997).
• Usia muda
Tuba eustachius merupakan salah satu struktur yang masih belum berkembang sempurna. Pada balita, panjang tuba lebih pendek, lebar, dan horizontal, sehingga translokasi bakteri dari daerah tenggorokan ke telinga tengah lebih mudah terjadi. Balita juga kerap dihubungkan dengan penggunaan botol susu, yang dapat menjadi sumber infeksi (Paparella dan Levine, 1997).
Pasien HIV akan mengalami penurunan jumlah CD4+, yang akan menyebabkan penurunan sekresi IL-4, IL-5, dan IFN-γ dan pembentukan
imunoglobulin sehingga respon imun spesifik dan non spesifik akan terganggu (Baratawidjaja dan Rengganis, 2009; Lasisi, 2005).
Agen kemoterapi bekerja dengan cara menggangu mitosis dan menyebabkan apoptosis sel, sel- sel normal dengan kemampuan membelah yang cepat seperti sel retikuloendotelial akan turut mengalami efek ini (Rasmussen dan Arvin, 1982).
• Alergi dengan manifestasi di sistem pernafasan
Alergi dapat menimbulkan otitis media adalah melalui reaksi inflamasi alergi pada mukosa hidung yang meluas ke tuba eustachius. Reaksi inflamasi ini akan menyebabkan edema mukosa yang lebih lanjut akan mempengaruhi fungsi tuba, yaitu ventilasi, proteksi dan drainase telinga tengah. Edema mukosa tuba eustachius dapat disebabkan langsung oleh alergen inhalan yang menimbulkan respon alergi lokal ataupun karena adanya respon imun di tuba eustachii (Susilo, 2010).
• Riwayat pemberian ASI
Pemberian ASI telah diketahui akan memberikan kekebalan humoral berupa IgA, pemberiannya yang tidak adekwuat akan meningkatkan resiko infeksi terutama pada balita (Antonelli, 2004)
• Merokok atau perokok sekunder
Pajanan nikotin diketahui dapat menurunkan ekspresi sitokin pro-inflamasi(TNF-α, IL-1β, dan IL-6) dan kemokin ( RANTES dan IL-8) (Chen et al., 2007; Kum-Nji, Melloy, dan Herrold, 2006).
• Tempat tinggal di lingkungan kumuh
Hubungan penderita OMSK dan faktor sosial ekonomi belum jelas, tetapi terdapat hubungan erat antara penderita dengan OMSK dengan kondisi sosioekonomi, lingkungan tempat tinggal, dan status gizi dimana kelompok sosioekonomi rendah memiliki insiden OMSK yang lebih tinggi (Tala, 2010).
2.2.5. Epidemiologi
Insidensi OMSK diperkirakan sebesar 39 kasus per 100,000 ribu orang (Parry et al., 2009). Prevalensi OMSK di Asia tenggara diperkirakan sebanyak 5,2% (Uddin et al., 2009). Di Indonesia menurut Survei Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran, Departemen Kesehatan tahun 1993-1996 prevalensi OMSK adalah 3,8% populasi (Aboet, 2007).
2.2.6. Klasifikasi
OMSK dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu :
1. Tipe tubotimpani = tipe jinak = tipe aman = tipe rhinogen.
Pada bentuk ini peradangan umumnya hanya terbatas pada mukosa saja dan biasanya tidak mengenai tulang. Umumnya perforasi terletak di sentral atau pars tensa. Otore umumnya mukopurulen dan tidak berbau, dan biasanya tidak disertai dengan kolesteatoma. Berdasarkan aktivitas sekret yang keluar dari kavum timpani, bentuk ini dibagi lagi menjadi :
a. Penyakit aktif : OMSK dengan sekret yang keluar dari kavum timpani secara aktif.
b. Penyakit tidak aktif (tenang) : Keadaan kavum timpani terlihat basah atau kering (Djaafar, 2007).
2. Tipe atikoantral = tipe ganas = tipe tidak aman = tipe tulang
Bentuk ini umumnya disertai dengan perforasi di marginal ataupun di atik atau pars flaksid. Bentuk ini selalu disertai dengan terbentuknya kantong retraksi yang dapat menyebabkan penumpukan keratin sehingga menghasilkan kolesteatom (Djaafar, 2007).
Gambar2.5. OMSK Tipe Atikoantral (Ludman, 2007)
Bentuk perforasi pada membran timpani :
1. Perforasi sentral
Lokasi pada pars tensa, bisa antero-inferior, inferior dan postero-superior, kadang-kadang sub total (Helmi, 2005).
Gambar2.6. Perforasi Sentral (Ludman, 2007)
2. Perforasi marginal
Terdapat pada pinggir membran timpani dengan adanya erosi dari annulus fibrosus yang sering disertai jaringan granulasi. Perforasi marginal yang sangat besar digambarkan sebagai perforasi total. Perforasi pada pinggir postero-superior berhubungan dengan kolesteatom (Helmi, 2005).
Gambar 2.7. Perforasi Marginal (Ludman, 2007)
3. Perforasi atik
Terjadi pada pars flasida, berhubungan dengan primary acquired cholesteatoma (Helmi, 2005).
2.2.7. Gejala Klinis
a.Telinga berair (Otore)
Sekret yang dihasilkan dapat bersifat purulen ( kental, putih) atau mukoid ( encer) tergantung stadium peradangan. Pada OMSK tipe jinak, cairan yang keluar berupa mukus yang tidak berbau dan yang sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi. Keluarnya sekret biasanya intermiten. Jika berbau busuk kemungkinan telah terjadi abses atau fistel retroaurikuler, polip atau jaringan granulasi di liang telinga, terlihat kolestetoma pada telinga tengah tanda ini biasanya merupakan tanda dini dari OMSK tipe maligna (Nursiah, 2000).
b.Gangguan pendengaran
Terjadi gangguan pendengaran disebabkan oleh karena putusnya rantai pendengaran dan kerusakan pada membran timpani. Derajat gangguan pendengaran ini ditentukan oleh ukuran dan posisi defek pada membran timpani, rantai osikular, dan derajat edema dan jaringan granulasi (Islam et al., 2010). c.Nyeri telinga (otalgia)
Nyeri adalah keluhan yang tidak lazim, Kemunculan keluhan ini menunjukkan adanya komplikasi intrakranial atau intratemporal ataupun otitis eksterna sekunder (Bruns, 2011).
d.Vertigo
Keluhan vertigo merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom, kondisi ini dapat juga disebabkan akibat komplikasi intrakranial ke serebelum (Paparella dan Levine, 1997; Helmi, 2005).
2.2.8. Diagnosis
Diagnosa ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan THT terutama dengan menggunakan otoskop. Adapun pemeriksaan tambahan yang dapat dilakukan antara lain :
a. Tes garpu penala
Tes sederhana ini dapat digunakan untuk menentukan ada tidaknya komplikasi OMSK berupa gangguan pendengaran. Kelebihan tes ini adalah
sederhana, efisien, dan relatif murah, namun kekurangannya, tes ini hanya dapat menentukan tipe gangguan pendengaran, tanpa mengetahui derajatnya, dan pemeriksaan ini sangat subjektif.
b. Tes audiometri
Tes audiometri dapat digunakan untuk membedakan jenis gangguan pendengaran beserta dengan derajatnya. Derajat gangguan pendengaran dan nilai ambang pendengaran menurut WHO:
- 0 – 25 dB : normal
- 26 – 40 dB : ringan
- 41 – 60 dB : tuli sedang
- 61 – 80 dB : tuli sedang berat
- > 81 dB : tuli berat c. Pemeriksaan radiologi
Bertujuan untuk melihat ada tidaknya komplikasi intrakranial maupun intratemporal. Beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan antara lain :
• Foto polos :
Pada foto polos, proyeksi yang sering digunakan adalah : • Posisi Schuller.
• Proyeksi Mayer dan Owen. • Proyeksi Stenver.
• Proyeksi Chausse III. • CT scan dan MRI (Lee, 2008). c. Kultur bakteri dan uji sensitifitas
Kultur bakteri bertujuan untuk menentukan agen penyebab infeksi pada OMSK, Bakteri merupakan agen penyebab utama OMSK, Bakteri yang umum ditemukan antara lain bakteri aerob seperti Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Proteus mirabilis, Klebsiella species ataupun jenis bakteri anaerob seperti Bacteroides, Peptostreptococcus, Proprionibacterium (WHO, 2004). Pada kultur bakteri sebaiknya diikuti oleh uji sensitifitas, hal ini penting dilakukan karena
Pseudomonas sebagai salah satu bakteri penyebab utama (Mansoor, 2009) ternyata telah resisten terhadap beberapa golongan antibiotik yang sering digunakan seperti β-laktam, Penisilin, Sefalosporin, Aminoglikosida, Imipinem, Aztreonam, dan Meropenem (Mesaros et al., 2007; Poole, Krebes, dan Neshat, 1993).
2.2.9. Komplikasi
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada OMSK, antara lain : gangguan pendengaran, petrositis, paralisis fasial, labirinitis, tromboflebitis sinus lateral, meningitis, dan abses intrakranial (Bales et al., 2009; Parry et al., 2011).
2.2.10. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada OMSK perlu memperhatikan jenis OMSK serta komplikasi yang telah menyertainya. Dengan demikian pada waktu pengobatan haruslah dievaluasi faktor-faktor yang menyebabkan penyakit menjadi kronis, perubahan-perubahan anatomi yang menghalangi penyembuhan serta menganggu fungsi, dan proses infeksi yang terdapat di telinga. Terdapat dua prinsip utama dalam terapi OMSK. Pertama adalah eradikasi infeksi, karena keberadaan agen infeksius di telinga tengah dan di kavum mastoideum menentukan tingkat mortalitas dan morbiditas OMSK. Kedua, tertutupnya perforasi membran timpani yang menentukan perbaikan kehilangan pendengaran (WHO, 2004). Secara umum pengobatan OMSK dapat dibagi menjadi dua, konservatif dan operatif.
Tatalaksana konservatif berupa toilet telinga dan pemberian antibiotik. Pemberian antibiotik diberikan sesuai dengan hasil kultur bakteri dan uji sensitivitas, namun hal ini tidak bisa selalu dilakukan, oleh karena itu pemberian antibiotik secara empiris dapat dilakukan dengan pertimbangan bahwa antibiotik yang dipilih haruslah mencakup spektrum bakteri gram positif terutama
Staphylococcus. aureus dan gram negatif terutama Pseudomonas. Antibiotik yang memenuhi kriteria ini adalah golongan Aminoglikosida, Florokuinolon, dan β -laktam (Parry et al., 2011).
Tatalaksana operatif umumnya ditujukan untuk OMSK tipe maligna. Operasi yang dapat dilakukan antara lain: mastoidektomi sederhana, mastoidektomi radikal, mastoidektomi radikal dengan modifikasi, miringoplasti, timpanoplasti, dan timpanoplasti pendekatan ganda (Combined approach tympanoplasty) (Djaafar, 2007; Aboet, 2007).
2.3. Gangguan pendengaran