BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.4. Patofisiologi terjadinya proses inflamasi oleh karena pielonefritis
Infeksi bakteri pada saluran kemih menyebabkan pelepasan sitokin proinflamasi seperti Interleukin-6 dan Interleukin-8 ke aliran darah sehingga menyebabkan respon pejamu pada pasien dengan pielonefritis. Normalnya Interleukin-6 urin tidak ditemukan pada urin orang sehat. Peningkatan Interleukin-6 serum kebanyakan ditemukan pada pasien dengan demam oleh karena pielonefritis.
Pada pielonefritis, infeksi bakteri telah mencapai ginjal yang menyebabkan respon lokal pejamu, meningkatkan respon sitokin Interleukin-6 lainnya yang diperantarai mediator pejamu.
21
21
Interleukin-6 muncul di urin dalam 6 jam setelah terjadinya proses infeksi dengan tingkat sensitifitas 88% sampai pada 24 jam pertama kemudian menurun setelah 6 jam terapi serta meningkat lebih lama pada pasien bakterinemia.
Respon sitokin saluran kemih diawali ketika bakteri mencapai permukaan mukosa. Penempelan pada sel epitel mengaktifkan rangkaian pertama sitokin termasuk diantaranya adalah IL-6, IL-1, IL-8 dan kemokin lainnya. Besar dan pelepasan sitokin dipengaruhi oleh virulensi dari infeksi kuman, termasuk fimbrae. Aktivasi sel epitelial diikuti oleh munculnya neutrofil dan sel inflamasi lainnya di
daerah lokal dan beberapa saat kemudian diikuti oleh respon sitokin. Inflamasi lokal menyebabkan gejala lokal yang berhubungan dengan pielonefritis. Peningkatan suhu dan respon fase akut bila bakteri, komponen bakteri, atau mediator pejamu, keluar dari saluran kemih dan mencapai hepar, hipotalamus atau daerah sistemik lain dimana muncul respon pejamu.
Secara ringkas dapat dilihat pada gambar 3. yang menerangkan patofisiologi pielonefritis yang disebabkan oleh Escherichia coli sebagai berikut ini.
21
25
Gambar 3. Patofisiologi pielonefritis yang disebabkan oleh Escherichia coli.25
Bakteri Escherichia coli menempel pada reseptor pada permukaan sel dengan menggunakan vili atau P fimbrae, setelah menempel bakteri akan masuk kedalam sel dimana akan terjadi proses replikasi. Penempelan atau invasi kemudian mengaktifkan proses apoptosis didalam sel yang akan mengakibatkan eksfoliasi dan pelepasan sel
rusak dari pejamu. Interaksi antara Escherichia coli dan pejamu akan menginduksi sitokin inflamasi yang akan mengakibatkan masuknya leukosit polimorfonuklear kedalam sel.22
Gambar 4. Interleukin-6 merupakan sitokin yang mengawali respon seluler fisiologis secara luas yang berperan dalam proses inflamasi.
Gambar 4. memperlihatkan rangkaian respon fisiologis pada proses inflamasi.
26
Sistem reseptor Interleukin-6 memiliki konfigurasi yang tidak biasa. Terdiri dari dua rantai polipeptida. Sebuah reseptor IL-6 dengan berat 80 kDa dan sebuah signal transduser dengan berat 130 kDa. Reseptor terdiri dari 2 bentuk, yaitu bentuk transmembran dan bentuk terlarut. Bentuk transmembran memiliki daerah intrasitoplasmik yang pendek dan stimulasinya oleh molekul IL-6, pemicunya berhubungan dengan gp-130. Reseptor terlarut dapat membentuk komplek stimulasi
dengan IL-6 dan dapat berhubungan dengan gp-130 dan memicu peristiwa seluler yang disebut trans-signaling, gp-130 memiliki domain transmembran dan berperan menghantarkan sinyal ke membran.
Sinyal Interleukin-6 diregulasi oleh umpan balik negatif oleh supressors of cytokine signaling (SOCS) dan protein inhibitors of activated STATs (PIAS). Interaksi Interleukin-6 atau reseptor IL-6 menyebabkan aktivasi STAT3 kemudian SOCS-1. Molekul SOCS-1 berikatan dengan janus activated kinase (JAK) tyrosine kinase yang bertindak sebagai regulator negatif dari transduksi sinyal gp-130. SOCS-1, SOCS-2 dan SOCS-3 diinduksi oleh beberapa sitokin termasuk IL-6, IFN-γ, IL-4, dan granulocyte colony-stimulating factor serta beberapa faktor lainnya, kemudian menghambat jalur sinyal cytokine-activated JAK/STAT yang dapat dilihat pada gambar 5.
27
24
Gambar 5. Regulasi umpan balik sinyal IL-6 oleh Supressors Of Cytokine Signaling (SOCS), IL.24
Pada proses terjadinya pielonefritis, Interleukin-6 akan muncul dalam urin. Respon mediator pejamu terhadap pielonefritis terdapat perbedaan besaran dan tingkatan respon penderita dengan pielonefritis dan bakteriuria asimptomatik dengan perbedaan gejala klinis.
Pielonefritis akan mengaktifkan respon lokal dan sistemik. Serum IL-6, urin lebih tinggi pada pasien dengan demam pielonefritis dibandingkan dengan bakteriuria asimptomatik. Interleukin-6 merupakan mediator awal proses inflamasi. Interleukin-6 merupakan pirogen endogen yang mengaktivasi fase akut, terutama CRP dan faktor maturasi untuk limfosit mukosa. Interleukin-6 disintesis oleh bermacam-macam sel termasuk makrofag, fibroblast, sel endotelial dan sel epitel tubulus renalis.
28
Pemeriksaan awal konsentrasi IL-6 pada urin dapat berguna sebagai petanda diagnostik perubahan pielonefritis pada neonatus untuk mencegah timbulnya parut ginjal.
25
6
Konsentrasi interleukin-6 pada urin meningkat pada menit awal kerusakan mukosa. Setelah beberapa jam, leukosit polimorfonuklear muncul dan diekskresikan pada urin.23 Berdasarkan hasil penelitian di California tahun 2001, respon IL-6 stabil tetapi segera menurun setelah pemberian antibiotik, hal ini menunjukkan adanya kerusakan ginjal pada saat awal terjadinya pielonefritis.29
2.5. Sampel urin dan jumlah koloni
Berikut ini adalah teknik pengambilan sampel urin : 1. Aspirasi suprapubis
Tekhnik pengambilan sampel aspirasi suprapubis tingkat keberhasilannya rendah dan harus dilakukan oleh yang sudah ahli, tingkat keberhasilan lebih tinggi bila dibimbing oleh USG. Penemuan satu kuman sudah memastikan adanya infeksi kuman pada infeksi saluran kemih.
2. Kateterisasi urin
30,31
Proses pengambilan sampel kurang direkomendasikan oleh karena invasif dan traumatika. Kateterisasi trans urethra merupakan tindakan untuk mengevaluasi infeksi saluran kemih bila ada faktor resiko infeksi berulang. Bila didapatkan 10000 sampai 100000 koloni kuman sudah dinyatakan adanya pielonefritis.
3. Urin porsi tengah (mid stream) 30,31
Dapat dilakukan pada anak yang sudah bisa berkemih sendiri. Dari hasil kultur didapatkan >100000 koloni kuman atau >10000 koloni kuman pada infeksi saluran kemih simptomatik. Tidak dapat diandalkan pada anak yang belum disirkumsisi atau fimosis.
4. Infant urin bag collector
30,31
Dengan menggunakan kantung penampung urin steril yang sebelumnya telah dilakukan disinfeksi daerah genital, kantung dilekatkan dan buat dalam keadaan rapat sehingga tidak ada udara yang bisa masuk. Bila dijumpai >50000 koloni kuman dengan kuman yang sama diduga terdapat infeksi saluran kemih yang kemudian dikonfirmasi ulang dengan tindakan kateterisasi urin. 32,33
Penting untuk mencegah pertumbuhan bakteri kontaminasi. Untuk mencapai tujuan ini, urin harus dipertahankan pada suhu 40C dengan cara memasukkan sampel ke dalam tempat penyimpanan yang menggunakan rantai pendingin sampai sampel tiba di laboratorium. Standar teknik kultur termasuk menggoreskan pada media agar darah MacConkey.34
2.6. Kerangka konsep
: yang diperiksa
Gambar 6. Kerangka konsep penelitian
Faktor organisme: Jenis organisme Virulensi Sangkaan Pyelonefritis Pemeriksaan interleukin 6 urin Kultur urin Positif Pemeriksaan interleukin 6 urin Kultur urin Negatif Faktor pejamu: Usia Jenis kelamin Anatomi saluran kemih
Perlekatan kuman ke sel uroepitel
