Tanggal
No. Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi
(SOAP) Senin,02 Juni 2014 I MANDIRI
1. Mengkaji tingkat kemampuan klien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi dan melakukan aktivitas kebutuhan sehari-hari, respon emosi, sosial dan spiritual).
2. Membantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktifitas, bantu dengan aktifitas fisik teratur misalnya;ambulasi,berpindah,
mengubah posisi dan perawatan personal jika perlu,pantau TTV(TD,HR,RR) sebelum dan sesudah melakukan aktivitas perawatan diri atau aktivitas keperawatan(misalnya nyeri dada,pucat,vertigo,dispnea).
Memantau pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur dalam jam. 3. Melatih aktivitas fisik mobilitas
sendi dan pengendalian otot(misalnya latihan
ROMpasif(ektremitas atas; abduksi, adduksi, supinasi, pronasi, rotasi serta fleksi dan ektensi, ektremitas bawah; fleksi dan ektensi sesuai rentang kamampuan klien.
S: klien mengatakan tubuhnya sangat lemas dan tidak bertenaga dan kakinya terasa sakit saat diinjakkan sehingga klien tidak bersedia bergerak dan merasakan perasaan yang sangat sedih karena tidak dapat melakukan aktivitas apapun.
O: klien tampak sedih, lemas, skala nyeri 5(saat dilakukan ROM), Klien tampak tenang setelah diberikan mendengarkan musik religi. TD:107/90 mmHG RR:23x/menit HR: 72x/menit. A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan
Selasa, 03 Juni 2014
I
PENYULUHAN UNTUK PASIEN DAN KELUARGA
4. mengajarkan/menganjurkan keluarga atau pasien untuk melakukan teknik relaksasi misalnya distraksi atau visualisasi(mendengarkan musik).
MANDIRI
1. Mengkaji tingkat kemampuan klien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi dan melakukan aktivitas kebutuhan sehari-hari, respon emosi, sosial dan spiritual).
2. Membantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktifitas, bantu dengan aktifitas fisik teratur misalnya;ambulasi,berpindah, mengubah posisi dan perawatan personal, jika perlu. Memantau TTV(HR,RR,TD) sebelum dan sesudah melakukan aktivitas perawatan diri atau aktivitas keperawatan(misalnya nyeri dada,pucat,vertigo,dispnea). Memantau pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur dalam jam.
S: klien mengtakan perasaannya senang karena sudah bisa berjalan walaupun harus dibantu, dan sudah dapat melakukan
personal hygine
dikamar mandi dengan bantuan adiknya, dan sudah dapat makan sendiri.
Klien juga
mengungkapkan sangat lelah jika banyak bergerak dan hal tersebutlah yang membuat klien selalu bersedih dan berkecil hati. Klien mengatakan waktu tidur malamnya tercukupi yaitu 7
Rabu, 04 Juni 2014
I
3. Melatih aktivitas fisik mobilitas sendi dan pengendalian otot(misal nya latihan ROM pasif(ektremitas atas; abduksi, adduksi,supinasi, p ronasi, rotasi serta fleksi dan ektensi, ektremitas bawah; fleksi dan ektensi sesuai rentang kamampuan klien.
KOLABORASI:
Memantau hasil lab Kadar Gula Darah.
MANDIRI
1. Mengkaji tingkat kemampuan klien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi dan melakukan aktivitas kebutuhan sehari-hari, respon emosi, sosial dan spiritual). 2. Membantu pasien untuk
mengidentifikasi pilihan aktifitas, bantu dengan aktifitas fisik teratur misalnya;ambulasi,berpindah, mengubah posisi dan perawatan personal, jika perlu, pantau TTV(TD,HR,RR) sebelum dan sesudah melakukan aktivitas perawatan diri atau aktivitas
jam/hari.
O: klien tampak sedikit gembira, tidak
mengeluh nyeri saat dilakukan ROM,TD: 110/90 mmhg RR: 24x/menit HR:72x/menit KGD: 239 mm/dl A: sebagian masalah teratasi P: intervensi dilanjutkan S : klien mengatakan hari ini tubuhnya terasa lemas dan tidak mau banyak bergerak seperti berpindah dari tempat tidur ataupun berdiri karena jari-jari
tangannya dan kakinya terasa kebas, tetapi setelah dilakukan latihan ROM terasa berkurang, klien
mengatakan tadi malam ia pulas tidurnya. O: tangan klien terlihat gemetar, wajah pucat, cemas, klien tidak
Jum’at, 06 Juni 2014 I keperawatan(misalnya nyeri dada,pucat,vertigo,dispnea). Memantau pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur dalam jam. 3. Melatih aktivitas fisik mobilitas
sendi dan pengendalian otot(misal nya latihan ROM pasif(ektremitas atas; abduksi, adduksi,supinasi, p ronasi, rotasi serta fleksi dan ektensi, ektremitas bawah; fleksi dan ektensi sesuai rentang kamampuan klien.
KOLABORASI:
Memantau hasil lab Kadar Gula Darah, Darah Rutin dan Urinalisis.
MANDIRI
1. Mengkaji tingkat kemampuan klien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi dan melakukan aktivitas kebutuhan sehari-hari, respon emosi, sosial dan spiritual). 2. Membantu pasien untuk
mengidentifikasi pilihan aktifitas, bantu dengan aktifitas fisik teratur misalnya;ambulasi,berpindah, mengubah posisi dan perawatan personal, jika perlu, pantau TTV(TD, HR, RR,) sebelum dan sesudah melakukan aktivitas
mengeluh kesakitan saat dilakukan latihan ROM. TD: 110/80mmHg HR: 68x/menit RR: 20x/menit Albumin: 2,9g/dl Globulin: 1,7g/dl SGOT : 53 /I Ureum: 74 /I KGD: 243 mm/dl A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan. S: klien mengtakan susah untuk bernapas, tidak bisa tidur, dan dada terasa nyeri sejak tadi malam, serta klien tidak mampu untuk menggerakkan kedua kakinya dan terasa amat nyeri saat disentuh dan berjalan. O: klien tampak lemah, tangan masih bergetar, pucat,cemas,sedih, tidak mampu
melakukan aktivitas, dan tidak mau
perawatan diri atau aktivitas keperawatan(misalnya nyeri dada,pucat,vertigo,dispnea). Memantau pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur dalam jam. 3. Melatih aktivitas fisik mobilitas
sendi dan pengendalian otot(misal nya latihan ROMpasif(ektremitas atas; abduksi, adduksi,supinasi, pr onasi, rotasi serta fleksi dan ektensi, ektremitas bawah; fleksi dan ektensi sesuai rentang kamampuan klien.
4. Mengkaji tingkat pitting edema
KOLABORASI
1. Memberikan obat nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan salah satu faktor penyebab.
2. Memberikan oksigen jika diperlukan(2l,4l atau 6l sesuai kebutuhan).
PENYULUHAN UNTUK PASIEN DAN KELUARGA
3. mengajarkan/menganjurkanan keluarga atau pasien untuk melakukan teknik relaksasi misalnya distraksi atau visualisasi.
dilakukan latihan ROM pada ektremitas bawah. TD: 110/90mmHg HR: 82x/menit RR: 23x/menit Nyeri: 7
Pitting edema: grade 3 A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Senin,02 Juni 2014 Selasa,3 Juni 2014 II II MANDIRI
1. Memantau tanda-tanda vital(TD, HR, RR, T, dan nyeri)
2. Ubah posisi klien setiap dua jam atau pertahankan aktivitas lainnya yang sesuai atau dibutuhkan untuk menurunkan
stasis sirkulasi perifer misalnya
memberikan posisi dengan meninggikan kaki yang udem. 3. Mengkaji dan dokumentasikan
TD, adanya sianosis dan perubahan status
mental,mengkaji toleransi aktivitas dengan perhatikan adanya awitan napas pendek, nyeri, palpitasi.
Memantaudenyut perifer,suhu serta warna ektremitas.
Auskultasi suara paru apakah ada suara tambahan seperti
creakels.
MANDIRI
1. Memantau tanda-tanda vital (TD, HR, RR, T, dan nyeri)
2. Mengkaji dan dokumentasikan TD, adanya sianosis dan perubahan status mental,mengkaji toleransi aktivitas dengan perhatikan adanya awitan napas pendek, nyeri,
palpitasi. memantau denyut perifer,
S: klien mengatakan tubuhnya sangat lemas dan tidak bertenaga dan kakinya terasa sakit saat diinjakkan sehingga klien tidak bersedia bergerak. O: sianosis(-),
creakels(-),skala nyeri
5(saat dilakukan ROM), TD:107/90 mmHG RR:23x/menit HR: 72x/menit. A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan S: Klien mengungkapkan sangat lelah jika banyak bergerak dan hal tersebutlah yang membuat klien selalu bersedih dan berkecil hati.
Rabu, 4 Juni 2014
II
suhu serta warna ektremitas. Auskultasi suara paru apakah ada suara tambahan seperti creakels.
MANDIRI
1. Memantau tanda-tanda vital (TD, HR, RR, T, dan nyeri) 2. Mempertahankan aktivitas yang
sesuai atau dibutuhkan untuk menurunkan stasis sirkulasi
perifer misalnya memberikan
posisi dengan meninggikan kaki yang udem.
3. Mengkaji dan dokumentasikan TD, adanya sianosis dan perubahan status
mental,mengkaji toleransi aktivitas dengan perhatikan adanya awitan napas pendek, nyeri, palpitasi. Memantau denyut perifer, suhu serta warna ektremitas.
gembira, tidak mengeluh nyeri saat dilakukan ROM, TD: 110/90 mmhg RR: 24x/menit HR:72x/menit KGD: 239 mm/dl A: sebagian masalah teratasi P: intervensi dilanjutkan. S : klien mengatakan hari ini tubuhnya terasa lemas,dan tidak mau banyak bergerak seperti berpindah dari tempat tidur ataupun berdiri karena jari-jari
tangannya dan kakinya terasa kebas, tetapi setelah dilakukan latihan ROM terasa berkurang.
O: tangan klien terlihat gemetar, wajah pucat, cemas,
TD: 110/80mmHg HR: 68x/menit RR: 20x/menit KGD: 243 mm/dl
Jum’at,
6 Juni 2014
II
MANDIRI
1. Memantau tanda-tanda vital (TD, HR, RR, T, dan nyeri) 2. Mempertahankan aktivitas
lainnya yang sesuai atau dibutuhkan untuk menurunkan
stasis sirkulasi perifer misalnya
memberikan posisi dengan meninggikan kaki yang udem. 3. Mengkaji dan dokumentasikan
TD, adanya sianosis dan perubahan status
mental,mengkaji toleransi aktivitas dengan perhatikan adanya awitan napas pendek, nyeri, palpitasi. Memantau denyut perifer, suhu serta warna ektremitas. Auskultasi suara paru apakah ada suara tambahan seperti creakels. A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan. S: klien mengtakan susah untuk bernapas, dada terasa nyeri sejak tadi malam, serta klien tidak mampu untuk menggerakkan kedua kakinya dan terasa amat nyeri saat disentuh dan berjalan. O: klien tampak lemah, tangan masih bergetar, pucat,cemas,sedih, tidak mampu melakukan aktivitas. TD: 110/90mmHg HR: 82x/menit RR: 23x/menit Nyeri: 7
Pitting edema: grade 3 A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
BAB III
