BAB 5 HASIL DAN PEMBAHASAN
5.2. Pembahasan
5.2.1. Analisis Distribusi Data Penelitian
Berdasarkan data distribusi diatas dapat dilihat bahwa dari 105 penderita leukemia yang tercatat di RSUP Haji Adam Malik Medan pada periode Januari hingga Desember 2011 terdapat 60 pasien laki-laki (57.1%) dan 45 pasien perempuan (42.9%). Hal ini sesuai dengan prediksi SEER (Surveilance Epidemiology and End Results) Stat Fact tahun 2012 yang menyatakan bahwa insidensi kejadian leukemia di tahun 2012 lebih banyak terjadi pada laki-laki walaupun perbandingannya tidak signifikan.
Untuk distribusi berdasarkan kelompok umur, pada penelitian ini didapati insidensi leukemia terbanyak terjadi pada kelompok umur dibawah 20 tahun, yaitu sebanyak 75 orang (71.4%). Angka ini berbeda dengan data epidemiologi prevalensi leukemia di Amerika pada tahun 2005-2009 yang menyatakan bahwa rata-rata pasien leukemia terdiagnosis pada umur 66 tahun, dengan proporsi sebesar 21.8% pada kelompok umur 65-74 tahun (SEER, 2012). Sedangkan menurut data yang sama, untuk kelompok umur dibawah 20 tahun, proporsi kejadian hanya sebesar 10.6%. Perbedaan yang cukup signifikan ini mungkin berhubungan dengan faktor industrial dan geografis dimana Indonesia adalah negara berkembang sedangkan Amerika adalah negara maju. Berdasarkan studi epidemiologis WHO pada tahun 2009 menyatakan bahwa 70% kejadian kanker terjadi di negara berkembang. Hal ini mendukung hasil penelitian ini dimana lebih banyak kasus terdiagnosis dalam kelompok umur dibawah 20 tahun. Di negara maju kasus terdiagnosis pada kelompok umur yang lebih tua karena angka harapan hidup yang jauh lebih tinggi sehingga memungkinkan terjadi lebih banyak penyakit, termasuk leukemia. Ditambah lagi, di negara maju leukemia 10 kali lebih sering didiagnosa pada dewasa dibandingkan anak-anak (Leukemia Research Foundation, 2012).
5.2.1.1.Analisis Distribusi Jenis Leukemia berdasarkan Hasil Bone Marrow Puncture (BMP)
Prosedur Bone Marrow Puncture (BMP) dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis pada penderita leukemia. Hasil pemeriksaan yang didapat berupa gambaran mikroskopis sel-sel sumsum tulang. Pada leukemia, gambaran yang didapat kemudian dikelompokkan sesuai klasifikasinya masing-masing untuk menentukan jenis leukemia yang diderita.
Pada penelitian ini, dari 105 penderita leukemia yang terdata di RSUP H Adam Malik Medan kurun waktu Januari – Desember 2011 ditemukan bahwa 81 orang (77.1%) menderita leukemia akut, sementara sisanya sebanyak 18 orang (17.1%) menderita leukemia kronik. Klasifikasi besar yang dibagi berdasarkan agresifitas penyakit ini kemudian dibagi lagi menurut temuan sel-sel sumsum tulang yang diambil melalui proses BMP yang dikelompokkan menjadi Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL), Acute Myelogenous Leukemia (AML), Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL) dan Chronic Myelogenous Leukemia (CML).
Kejadian leukemia terbanyak di RSUP Haji Adam Malik Medan pada tahun 2011 adalah jenis ALL yaitu sebesar 51.4%. Dari 81 orang penderita leukemia akut, sebanyak 66.7% dikelompokkan menderita ALL. Pada penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Simamora pada tahun 2009, bahwa jenis leukemia terbanyak di RSUP Haji Adam Malik Medan pada tahun 2004-2007 adalah ALL dengan proporsi sebesar 87%. Hal ini menunjukkan bahwa belum ada perubahan tren sejak tahun 2004 hingga saat ini. Sedangkan menurut statistik di negara maju, kejadian leukemia terbanyak adalah CLL yaitu sebesar 33% dari seluruh kasus leukemia pada tahun 2011 (American Cancer Society, 2011). Chronic Lymphocytic Leukemia atau CLL adalah jenis leukemia yang paling sedikit ditemui pada penelitian ini. Hanya 1 orang ditemukan dari 105 penderita. Untuk tahun 2004-2007, besar kejadian CLL adalah 4.7% dari seluruh kejadian leukemia di RSUP H Adam Malik Medan (Simamora, 2009). Hasil ini
CLL yang tidak terdiagnosa mengingat leukemia jenis ini lebih sering terjadi pada usia lanjut. Penelitian lebih lanjut dibutuhkan untuk menjelaskan dimana hubungan ini dapat dikaitkan.
5.2.1.2.Analisis Distribusi Jenis Leukemia berdasarkan Jenis Kelamin dan Kelompok Umur
Data yang telah dikumpulkan ditabulasi silang untuk melihat hubungan antara jenis leukemia terhadap jenis kelamin dan kelompok umur. Jenis leukemia terbanyak yang terjadi pada laki-laki di penelitian ini adalah ALL dengan persentase sebesar 33.3% dari seluruh kasus leukemia, begitu juga dengan wanita yaitu sebanyak 18.1%. Data ini menunjukkan bahwa jenis kelamin tidak mempengaruhi terjadinya jenis leukemia tertentu. Namun peneliti tidak menemukan penelitian sebelumnya yang membedakan besarnya kejadian ALL berdasarkan jenis kelamin untuk membuktikan pernyataan diatas. Penelitian- penelitian sebelumnya hanya menyebutkan bahwa, dengan hasil uji chi-square diperoleh nilai p>0,05 yang artinya tidak ada perbedaan yang bermakna antara jenis kelamin penderita leukemia berdasarkan jenis leukemia yang dideritanya (Asra, 2010).
Berbeda dengan jenis kelamin, cukup banyak penelitian yang menganalisis jenis leukemia berdasarkan kelompok umur. Namun pada penelitian ini, seperti terpapar melalui tabel-tabel di atas dapat dilihat bahwa perbedaan jenis leukemia yang terjadi pada kelompok-kelompok umur tertentu tidak signfikan. Hampir semua penderita berada di kelompok umur dibawah 20 tahun dan hampir semua penderita diklasifikasikan kedalam kelompok ALL.
Sebanyak 51 orang (48.6%) dari 75 pasien pada kelompok umur 20 tahun menderita ALL. ALL adalah jenis leukemia paling sering yang ditemukan pada anak-anak dan remaja. Pada tahun 2008, ALL mengambil 76% porsi dari kasus leukemia baru yang terjadi pada kelompok umur dibawah 20 tahun (The Leukemia and Lynphoma Society, 2012). Berdasarkan penelitiannya mengenai leukemia di RSU Pirngadi Medan pada tahun 2004-2007, Asra juga menyatakan bahwa sebanyak 53.8% pasien anak dan remaja (usia dibawah 15 tahun) didiagnosis
dengan ALL. Untuk leukemia kronik baik CLL ataupun CML sedikit sekali terjadi pada kelompok umur ini, hanya menyumbang 2.9% dari seluruh kasus. Jadi, hasil yang ditemukan sesuai dengan teori serta penelitian epidemiologi sebelumnya bahwa ALL adalah leukemia yang paling sering ditemukan pada anak dan remaja, diikuti dengan leukemia akut lainnya yaitu AML, sedangkan kasus leukemia kronik jarang terjadi.
Sementara untuk kelompok umur lainnya tidak terlihat perbedaan yang cukup signifikan diantara berbagai jenis leukemia. Persentase kejadian yang kecil pada penelitian ini, tidak spesifik menunjukkan jenis leukemia tersering pada setiap kelompok umur. Jenis leukemia tersering pada orang dewasa adalah tipe AML dan CLL (The Leukemia and Lymphoma Society, 2012). Dari data di atas terlihat, pada dewasa (kelompok umur diatas 20 tahun), AML hanya terjadi sebesar 9.6%, CLL sebesar 1% dan CML sebesar 13.4%. Angka ini tidak mendominasi karena persentasenya masih sangat jauh dibawah kejadian ALL pada kelompok umur yang sama. Data ini pun tidak tersebar sama rata di setiap kelompok umur, karena sebagian besar hanya terjadi pada kelompok umur 20-54 tahun saja. Padahal data penelitian sebelumnya menyatakan bahwa kejadian AML, CLL dan CML akan terdiagnosis pada dekade kelima kehidupan dan akan meningkat seiring dengan bertambahnya usia (The Leukemia and Lymphoma Society, 2012). Penelitian Asra pada tahun 2010 menemukan kejadian CML lebih banyak terjadi pada usia diatas 50 tahun (46.2%). Ia menambahkan bahwa kejadian CML secara bermakna lebih tinggi terjadi pada usia tua dibandingkan jenis leukemia lainnya, walaupun pada penelitian ini hal tersebut belum dapat dibuktikan.
Pada kelompok umur 55 tahun keatas hanya ditemukan leukemia jenis AML dengan jumlah yang sangat sedikit, yaitu 5 dari 105 penderita (4.8%). Hal ini mungkin saja dikarenakan oleh sedikitnya kasus yang sampai ke rumah sakit, mengingat AML adalah jenis leukemia yang paling tinggi menyebabkan kematian (The Leukemia and Lymphoma Society, 2012). Hal yang sama juga mungkin saja
berkembang seperti Indonesia, orang tua tidak begitu memperdulikan masalah kesehatannya sehingga penyakit ini tenggelam sendiri di masyarakat tanpa diselesaikan di pihak kesehatan. Satu lagi alasan yang mungkin terjadi adalah misdiagnosis yang sering terjadi pada pasien lansia. Pasien lansia biasanya hanya mengeluhkan single complain sehingga tidak ada kecurigaan dokter yang mengarah ke leukemia. Namun belum ada bukti yang mendukung pendapat ini.
5.2.1.2.Analisis Distribusi Leukemia Akut berdasarkan Klasifikasi French- American-British (FAB)
Selain dikelompokkan berdasarkan jenis sel blast yang mendominasi sumsum tulangnya menjadi myeloid dan Lymphoblastic, hasil pemeriksaan bone marrow penderita leukemia juga digunakan untuk menglasifikasikan tiap jenis leukemia berdasarkan temuan-temuan lainnya sehingga menjadi lebih spesifik. Ada dua sistem pengklasifikasiannya, menurut World Health Oganization (WHO) dan French-American-British (FAB). WHO membagi temuan sumsum tulang penderita leukemia ini kedalam klasifikasi bersama keganasan hematologi lainnya. Sedangkan FAB lebih spesifik membagi berdasarkan jenis leukemia serta sel-sel yang ditemui di hasil pemeriksaan bone marrow-nya. Namun kelemahannya adalah sistem ini hanya dapat digunakan untuk membagi leukemia akut, ALL dan AML (tabel klasifikasi berdasarkan FAB di bab 2). Hingga saat ini, peneliti tidak ada menemukan penelitian yang menunjukkan besarnya kejadian leukemia akut, baik ALL ataupun AML berdasarkan klasifikasi FAB sehingga belum ada pembanding data yang ditemukan pada penelitian ini.
Dari 105 penderita leukemia yang tercatat datanya di RSUP Haji Adam Malik Medan kurun waktu Januari – Desember 2011 hanya 30 rekam medis yang melampirkan laporan hasil BMPnya. Beberapa diantaranya tidak menuliskan kesimpulan hasil BMPnya berdasarkan klasifikasi baik menurut WHO ataupun FAB. Sehingga untuk kasus leukemia akut hanya 53 dari 81 orang penderita yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sehingga terpilih menjadi sampel.
Seluruh hasil kesimpulan BMP pada leukemia jenis ALL diklasifikasikan dalam kelompok L1 yaitu 48.2% dari seluruh kejadian leukemia akut. L1
menunjukkan gambaran sel-sel kecil dengan kromatin yang homogen, ukuran nukleus yang regular, nukleolus kecil atau tidak ada sama sekali dan sitoplasma kecil atau sedikit. Teorinya, subtipe ini terdapat pada 25-30% kasus leukemia pada dewasa. Berdasarkan data di penelitian ini, karena hampir semua penderita leukemia jenis ALL adalah anak, maka subtipe L1 ini mungkin saja juga dominan ditemukan pada pasien ALL yang lebih muda. Untuk itu diperlukan studi epidemiologi pendukung dengan cakupan populasi lebih luas.
FAB membagi leukemia jenis AML menjadi 8 kelompok, M0 hingga M7. Data yang ditemukan menunjukkan penderita AML hanya menempati 4 dari 8 kelas yang ada yaitu M0, M1, M3 dan M4. M0 berarti leukemia yang tidak dapat didiferensiasi, M1 menunjukkan gambaran myeloblastik tanpa diferensiasi, pada M3 didominasi oleh sel-sel promyelositik dan M4 oleh sel-sel myelomonositik. Besar kejadian yang ditemukan tidak sebanyak ALL tipe L1, hanya 1 orang dikelompokkan menjadi AML tipe M0 dan M3 (1.2%) dan 6 orang pada masing- masing AML tipe M1 dan M4 (7.4%). Hal ini juga dipengaruhi oleh sedikitnya pasien AML yang menjadi sampel sehingga jumlahnya juga tidak signifikan.