BAB 5 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
5.2. Pembahasan
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran terapi malaria tanpa komplikasi di RSUP H. Adam Malik Medan pada tahun 2009 sampai 2012. Sebagai hasilnya, dari keseluruhan 36 pasien yang diteliti, mayoritas kasus terdapat pada kelompok usia 16-22 dan 23-29 tahun, yaitu masing-masing sebesar 30,6% dan 19,4%. Hal ini serupa dengan penelitian terdahulu di Kabupaten Bintan, Kepulauan Riau pada tahun 2005-2006 dengan 384 penderita malaria, dimana kebanyakan kasus malaria mengenai kelompok umur 15-44 tahun, yaitu sebesar 84,9% (Yulius, 2007). Sementara itu, mayoritas kasus malaria terdapat pada laki-laki, yaitu sejumlah 66,7% pasien. Hasil ini juga serupa dengan penelitian oleh Yulius yang mendapatkan hasil 63,3% penderita malaria berjenis kelamin laki-laki (Yulius, 2007).
Berat badan dan usia sangat diperlukan untuk menentukan dosis antimalaria golongan ACT, dan tidak adanya rekaman atau penggunaan parameter tersebut dapat menyebabkan terjadinya resistensi obat tersebut akibat kesalahan dalam perhitungan dosis. Pada penelitian ini, pengukuran atau pencatatan berat badan didapati hanya dilakukan pada dua orang. Pencatatan tersebut dilakukan pada dua dari lima pasien anak, yang berusia di bawah 18 tahun. Sementara itu, data berat badan pada usia dewasa tidak dapat diperoleh karena tidak terdata di rekam medis. Hasil ini dapat menandakan rendahnya penggunaan berat badan dalam penentuan dosis obat antimalaria golongan ACT. Perhitungan dosis sepertinya lebih disesuaikan dengan usia pasien. Akan tetapi, hal ini tidak berarti penanganan yang diberikan tidak tepat. Hanya saja, perhitungan dosis berdasarkan berat badan lebih dianjurkan dibandingkan berdasarkan usia, baik pada anak maupun orang dewasa (WHO, 2010).
Kebanyakan pasien berasal dari Kota Medan yaitu 38,9%, dan sisanya terdistribusi luas dari berbagai wilayah di provinsi NAD (Nanggroe Aceh Darussalam), Sumatera Utara, dan Riau. Riwayat perjalanan yang dicatat dari
rekam medis dinilai tinggi rendahnya risiko penularan malaria sesuai data yang diperoleh dari buku bagan MTBS (Manajemen Terpadu Balita Sakit) (Departemen Kesehatan RI, 2008). Riwayat perjalanan pasien ke tempat endemis malaria sangat bervariasi. Yang termasuk daerah risiko tinggi malaria antara lain Asahan, Jambi, Mandailing Natal, Sibolga, dan Tanjung Pinang. Terdapat satu pasien dengan riwayat perjalanan ke Aceh yang merupakan tempat risiko malaria, namun tidak spesifik daerah mana. Riwayat perjalanan ke daaerah tanpa risiko malaria terdiri dari Dairi, Siantar, dan Rantau Prapat. Peneliti tidak dapat menentukan berapa lama pastinya waktu sejak kunjungan terakhir pasien ke tempat tersebut. Wisatawan yang tertular malaria sering didapati tidak memiliki imunitas, baik yang tinggal di kota dengan sedikit atau tanpa transmisi di negara endemis, maupun yang berasal dari daerah non-endemis yang mengunjungi suatu daerah endemis malaria (WHO, 2010).
Mayoritas penderita malaria dirawat inap atau diopname, yaitu sebanyak 80,6% kasus. Hal ini kemungkinan didasari pertimbangan dokter terhadap keadaan umum pasien malaria yang datang berobat yang memerlukan pemantauan secara berkala atau akibat dari diagnosis tertunda. Pasien malaria tanpa komplikasi umumnya dapat menjalani perawatan jalan.
Spesies Plasmodium yang paling banyak teridentifikasi pada penelitian ini adalah Plasmodium vivax, yaitu sebanyak 52,8% kasus. Dijumpai satu pasien yang mengalami infeksi campuran. Di Indonesia, P. falciparum menjadi penyebab kasus malaria terbanyak. Namun, perbedaan jumlah kasus antara P. vivax dan P. falciparum tidak begitu signifikan. Hal ini mungkin dikarenakan parasit malaria yang tidak terdistribusi secara merata dari berbagai wilayah. Selain itu, migrasi penduduk atau sistem perujukan pasien barangkali dapat menjadi faktor penyebabnya. Penelitian lain yang meneliti tentang distribusi proporsi penderita malaria dengan parasit positif yang dirawat inap di RSD Kolonel Abundjani Bangko Kabupaten Merangin Provinsi Jambi tahun 2009 mendapatkan hasil 86,5% pasien yang diteliti terinfeksi oleh P. falciparum (Silalahi, 2011).
Anemia merupakan komplikasi malaria yang umum terjadi di daerah endemis, sehingga pengukuran Hb rutin penting untuk dilakukan. Sebanyak
88,9% sampel yang diteliti menderita anemia dengan rata-rata Hb adalah 9,383 g/dl. Hal ini tidak berbeda jauh dengan penelitian oleh Antinori dkk. (2011) di Italia pada penderita malaria yang dirawat inap dimana didapati kasus anemia dijumpai pada 89,3% sampelnya.
Saat ini ACT menjadi terapi lini pertama pada kasus malaria tanpa komplikasi, sehingga upaya harus dibuat untuk mencegah terjadinya kesalahan dalam peresepan obat antimalaria. Peresepan yang tidak rasional dapat mengakibatkan terbentuknya parasit yang resisten terhadap pengobatan tersebut. Secara keseluruhan, sebagian besar pasien (72,2%) sudah mendapatkan obat antimalaria golongan artemisin. Obat antimalaria yang paling banyak dipakai adalah regimen obat kombinasi berbasis artemisin (ACT) dengan rincian artesunat dengan amodiakuin pada 38,8% sampel dan dihydroartemisin dengan piperakuin pada 33,3% sampel. Selama penelitian, tidak dijumpai adanya penggunaan monoterapi artemisin. Namun, masih didapati kasus pemilihan regimen yang tidak sesuai dengan anjuran Depkes RI sebagai terapi lini pertama malaria tanpa komplikasi, yaitu kina dengan doksisiklin (16,7%), klorokuin (5,6%) dan klorokuin dengan doksisiklin (5,6%). Hal ini dapat menunjukkan program pemerintah dalam upaya pemberantasan malaria belum sepenuhnya berhasil.Penelitian di Uganda yang menilai praktik peresepan obat antimalaria pada pasien rawat jalan dengan parasit positif menunjukkan tingginya angka compliance terhadap pedoman penatalaksanaan yang direkomendasikan. Dari 46.265 kunjungan yang ada, 94,5% pasien diberi ACT (Sears et al., 2013).
Ditinjau dari segi ketepatan pemberian dosis obat antimalaria golongan artemisin, 17 dari 24 (70,8%) sudah mendapatkan dosis yang tepat, sedangkan tujuh (29,2%) pasien sisanya mendapatkan dosis yang tidak tepat. Sementara itu, dari keseluruhan sampel yang diteliti, 47,2% di antaranya mendapatkan terapi malaria yang rasional dalam hal pemilihan jenis obat dan dosis obat, sedangkan 19,4% sampel mendapatkan obat antimalaria golongan artemisin dengan dosis tidak tepat. Selama penelitian, sebanyak dua sampel (5,6%) yang mendapatkan antimalaria golongan artemisin tidak dapat ditentukan ketepatan dosis obatnya dikarenakan tidak tercantum data di kartu status pasien. Sementara itu, 27,8%
sampel yang diteliti tidak mendapatkan regimen terapi malaria tanpa komplikasi sesuai pedoman nasional. Hasil tersebut menggambarkan masih cukup banyak ditemukan penderita yang tidak mendapatkan terapi malaria yang tepat pemilihan jenis atau dosis obat. Pemberian dosis ACT yang tidak tepat, terutama dengan dosis kurang, tidak hanya berisiko menyebabkan kegagalan terapi tapi dapat juga menyebabkan terjadinya resistensi parasit terhadap obat tersebut. Bahkan berkurangnya efikasi ACT sudah dilaporkan di beberapa wilayah di Asia (Lim et al., 2009). Sebagai pembanding, penelitian lain yang menilai ketepatan dalam terapi malaria tanpa komplikasi di bangsal pediatrik beberapa rumah sakit umum mendapatkan hasil bahwa 74,1% peresepan yang diberikan sudah sesuai dengan guideline yang tersedia (Udoh et.al, 2013). Penelitian lain di Italia yang meneliti regimen pengobatan malaria pada pasien dewasa di bagian bangsal penyakit infeksi menunjukkan bahwa 8,6% pasien tersebut tidak mendapatkan terapi sesuai dengan pedoman (Antinori et al., 2011).
Sementara itu, tidak semua penderita malaria yang diteliti mendapatkan primakuin sebagai bagian dari regimen antimalaria yang diresepkan. Sebanyak 27 (75%) sampel yang diteliti mendapatkan primakuin dan sisanya terdapat sembilan (25%) sampel yang tidak diresepkan primakuin. Pemberian primakuin pada individu yang mendapatkan regimen antimalaria golongan artemisin maupun non- artemisin tidak berbeda jauh. Bisa dikatakan satu dari empat pasien tidak diberi primakuin. Hal tersebut bisa menggambarkan penggunaan primakuin yang belum menyeluruh dalam terapi malaria tanpa komplikasi. Mengingat saat ini Indonesia beserta negara-negara lain di Asia Tenggara sedang berisiko mengalami resistensi artemisin, maka primakuin dosis tunggal yang berfungsi melawat gametosit sebaiknya diberikan bersamaan dengan ACT pada semua pasien dengan parasit positif P. falciparum kecuali pada ibu hamil dan anak <1 tahun untuk mengurangi penyebaran resistensi tersebut, meskipun pemeriksaan G6PD tidak tersedia (WHO, 2012). Sebagai antirelaps, primakuin hendaknya diberikan selama 14 hari pada kasus malaria vivaks (Dinas Kesehatan RI, 2010).
Pada penelitian ini, penggunaan ACT pada malaria falsiparum dan malaria vivaks masing-masing sebesar 68,7% dan 73,7%. Hal ini menunjukkan tidak ada
perbedaan jauh antara penggunaan ACT di antara kedua spesies tersebut. Masih cukup rendahnya penggunaan ACT terutama pada kasus malaria tanpa komplikasi terutama oleh P. falciparum ini dapat menyebabkan terjadinya kegagalan terapi yang memberikan dampak yang cukup serius akibat beban berat yang harus ditanggung, potensi mematikan, kecenderungan epidemis, serta biaya obat pengganti untuk daerah dengan kejadian resistensi obat antimalaria.