Sepsis pada neonatus adalah sepsis yang terjadi dalam satu bulan pertama kehidupan. Sepsis pada neonatus masih merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas tertinggi sampai saat ini, terutama pada negara berkembang.2,7,8 Pada tahun 2008 sampai 2010 di RSUP H. Adam Malik Medan ditemukan mortalitas sepsis pada neonatus sebesar 20%.26 Angka Mortalitas masih tinggi karena penegakan diagnosis dini sepsis pada neonatus masih menjadi masalah. Manifestasi klinis tidak spesifik pada neonatus dan memiliki diagnosis banding yang luas. Kultur darah merupakan baku emas dalam diagnosis sepsis pada neonatus, namun hasilnya didapatkan dalam beberapa hari, sementara itu sepsis dapat terjadi progresif dalam 24 jam dan pengelolaan yang terlambat akan memperburuk keadaan.4,9
Sejak tahun 1974 sampai saat ini dilakukan berbagai penelitian untuk menilai uji diagnostik pada berbagai parameter hematologi agar dapat digunakan sebagai alat bantu menegakkan diagnosis dini sepsis pada neonatus tanpa menunggu hasil kultur sehingga pengelolaan dan pengobatan yang kurang tepat dapat dihindari dan dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas.1,10,16 Parameter hematologi seperti jumlah leukosit, trombosit, neutrofil absolut, rasio PMN I:M, rasio PMN I:T, trombosit, laju
endap darah, CRP, granular toksik, dan vakuolisasi sitoplasma pada hapusan darah tepi dapat digunakan dalam diagnosis dini sepsis pada neonatus.9-14
Pada penelitian ini dari 40 neonatus yang disangkakan sepsis didapatkan 10 neonatus terbukti sepsis berdasarkan hasil kultur darah yang positif. Neonatus yang terbukti sepsis lebih banyak ditemukan pada neonatus dengan berat lahir rendah yaitu sebanyak 7 neonatus (70%). Bakteri penyebab sepsis pada neonatus terbanyak adalah bakteri gram negatif (60%) dengan angka penyebab kematian sebesar 81.1%.26 Pada penelitian ini pertumbuhan bakteri pada 10 neonatus terdiri dari bakteri gram positif (Staphylococcus epidermidis, Enterococcus sp, dan Micrococcus) pada 3 neonatus (30%) dan bakteri gram negatif (E. Coli, Sphingomonas paucimobilis, Achromobacter denitrificans, Salmonella sp, Staphylococcus
haemolyticus, Ochrobactrum anthropi, dan Ralstonia mannitolilytica) pada 7
neonatus (70%).
Pada 40 neonatus sebanyak 36 neonatus datang dengan manifestasi klinis. Manifestasi klinis yang ditemukan adalah ketidakstabilan suhu (hipotermia atau hipertermia) sebanyak 36 neonatus (90%), gangguan neurologis (kejang dan letargi) sebanyak 27 neonatus (67%), gangguan pernafasan sebanyak 22 neonatus (55%), gangguan kardiovaskular sebanyak 16 neonatus (40%), hiperglikemia atau hipoglikemia sebanyak 9 neonatus (22.5%), dan ikterus atau hiperbilirubinemia sebanyak 3 neonatus (7.5%). Perbandingan antara hasil kultur terbukti sepsis hanya ditemukan
pada 10 neonatus sementara manifestasi klinis ditemukan pada hampir semua neonatus, sehingga tidak dapat disingkirkan kemungkinan terdapat kesulitan dalam pengambilan darah neonatus untuk pemeriksaan kultur darah.
Faktor risiko ibu dan bayi dijumpai pada semua neonatus yang terbukti sepsis. Hasil penelitian ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa neonatus yang disangkakan sepsis adalah neonatus yang dijumpai manifestasi klinis dengan faktor risiko ibu atau bayi, ataupun tanpa manifestasi klinis namun dengan faktor risiko ibu atau bayi.25 Faktor risiko ibu tersebut adalah ketuban pecah dini, demam pada masa peripartum, cairan ketuban hijau keruh dan berbau, kehamilan multipel, persalinan kurang bulan. Faktor risiko bayi tersebut adalah prematuritas, berat lahir rendah, asfiksia neonatorum, resusitasi pada saat kelahiran, dan prosedur invasif kepada bayi.1,8
Faktor risiko lain yang berhubungan dengan sepsis pada neonatus adalah jenis kelamin laki-laki empat kali lebih besar terinfeksi daripada perempuan, pemberian minuman yang tidak higienis, dan status sosial ekonomi yang rendah karena dapat menyebabkan terjadinya berat badan lahir rendah.25 Pada penelitian ini neonatus yang terbukti sepsis dengan jenis kelamin laki-laki sebesar 7 neonatus (70%) dan perempuan sebanyak 3 neonatus (30%). Hasil tersebut sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa salah satu faktor risiko sepsis lainnya adalah jenis kelamin laki-laki.25
Pada penelitian ini neonatus datang pada usia 0 sampai 24 jam sebanyak 26 neonatus dan usia kurang dari 72 jam sebanyak 34 neonatus. Pada data tersebut menunjukkan bahwa neonatus dengan tersangka sepsis terbanyak datang kerumah sakit pada saat usia kurang dari 72 jam. Hasil penelitian tersebut sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa sepsis dapat terjadi segera dibawah 72 jam dengan yang disebut dengan sepsis awitan dini. Sepsis awitan dini terjadi saat perinatal atau saat proses kelahiran atau in utero (transmisi dari ibu).3,4,19,20 Pada penelitian ini sebanyak 6 neonatus disangkakan sepsis datang pada usia lebih dari 72 jam yang menandakan bahwa kemungkinan bayi tersebut mengalami sepsis awitan lambat, dimana pada teori menyatakan bahwa sepsis awitan lambat terjadi lebih dari 72 jam dengan penyebab yang didapat setelah kelahiran atau berasal dari lingkungan sekitar.15,16
Keadaan infeksi sampai sepsis dapat mempengaruhi sistem imunitas tubuh dengan respon awal berupa munculnya interleukin, sitokin, dan perubahan nilai beberapa parameter hematologi. Penanda laboratorium untuk peradangan adalah ditemukan nilai yang tinggi pada IL-6, IL-8 dan TNF-α pada sirkulasi.45 Penelitiaan di Latvia pada anak dengan SIRS didapatkan bahwa leukositosis atau leukopenia, CRP, prokalsitonin, dan IL-6 merupakan penanda sepsis pada pasien dengan SIRS.38 Pada penelitian ini dari 10 neonatus terbukti sepsis, 1 neonatus leukositosis (24.370/mm3) dan 1
neonatus leukopenia (2400/ mm3), dimana keduanya memiliki diagnosis neonatal pneumonia dengan sepsis.
Pada penelitian ini didapatkan bahwa CRP tidak signifikan untuk menegakkan diagnosis dini sepsis dan memperkirakan neonatus memiliki skor HSS ≤ 4, hal ini dapat terjadi karena sesuai dengan teori yang menyebutkan bahwa CRP merupakan penanda awal peradangan karena meningkat dalam 4 sampai 6 jam dan nilai terus meningkat pada 24 jam setelah mikroorganisme masuk ke tubuh, namun CRP tidak spesifik terhadap infeksi karena CRP akan meningkat cepat 2 sampai 3 hari setelah antigen masuk dan tetap meningkat sampai infeksi teratasi dan perbaikan peradangan.31 Pemeriksaan CRP akan lebih sensitif terhadap infeksi bakteri jika dikombinasikan dengan pemeriksaan lainnya. Penelitian di German mendapatkan bahwa kombinasi CRP dan IL-8 lebih dapat digunakan dalam diagnosis dini infeksi bakteri pada bayi baru lahir dibandingkan dengan leukosit dan prokalsitonin.37
Pada penelitian ini penanda dini sepsis yaitu prokalsitonin positif dijumpai pada 36 neonatus (nilai > 0.05 µg/ml dianggap positif), tetapi memiliki nilai yang tidak signifikan terhadap neonatus terbukti sepsis, hal ini dapat terjadi karena prokalsitonin sudah mulai meningkat pada 2 jam pertama setelah rangsangan dari antigen, sehingga prokalsitonin positif pada neonatus yang masih mengalami infeksi namun belum mengalami sepsis. Prokalsitonin positif ditemukan pada neonatus dengan manifestasi klinis, hal
ini sesuai dengan teori yang menyebutkan prokalsitonin merupakan tanda awal mulai terjadi infeksi, SIRS, sepsis, sampai syok sepsis. Peningkatan nilai prokalsitonin atau nilai yang tetap konsisten tinggi menunjukkan aktivitas penyakit yang berkelanjutan. Penurunan nilai prokalsitonin menunjukkan reaksi inflamasi menurun dan terjadi penyembuhan infeksi.5,31,41
Pemeriksaan darah lengkap yang dilakukan pada 72 jam pertama setelah kelahiran dapat memprediksi sepsis pada bayi baru lahir karena respon awal tubuh terhadap infeksi.42 Parameter hematologi dengan sistem skoring dapat menyederhanakan analisa darah lengkap.1 Perubahan pada parameter hematologi seperti jumlah leukosit, total neutrofil, atau neutrofil imatur lebih sering digunakan untuk diagnosis infeksi bakteri.7,11,12 Pada neonatus apabila nilai leukosit kurang dari 5000/mm3, neutrofil imatur tinggi, dan nilai hitung total neutrofil yang rendah maka dapat diprediksi sepsis pada neonatus tersebut.2,5,10 Pada penelitian ini ditemukan pada 10 neonatus yang terbukti kultur positif dengan nilai total PMN tinggi, PMN imatur tinggi, dan rasio PMN I:T lebih dari 0.12. Hasil ini sesuai dengan penelitian di San Fransisco pada neonatus usia dibawah 72 jam ditemukan neutrofil imatur yang tinggi pada neonatus dengan kutur darah positif.42
Suatu alat uji diagnostik sangat diperlukan untuk membantu menegakkan diagnosis sepsis pada neonatus secara lebih cepat, karena hasil kultur darah memerlukan waktu 3 sampai 5 hari.1,4 Pada penelitian ini menggunakan suatu alat uji diagnostik yang diformulasikan oleh Rodwell, dkk
pada tahun 1988 yaitu hematological scoring system (HSS) untuk menegakkan diagnosis dini sepsis pada neonatus.1 Parameter hematologi dalam HSS adalah jumlah leukosit, trombosit, total PMN, PMN imatur, rasio I:M, rasio I:T, dan perubahan degeneratif PMN (granular toksik dan vakuolisasi sitoplasma) pada hapusan darah tepi. Penilaian terhadap alat tersebut berdasarkan pada beberapa penelitian sebelumnya di Australia,1 India,2,3 dan Filipina,10 yang mendapatkan bahwa HSS dapat digunakan untuk diagnosis dini sepsis pada neonatus.1-3,10
Penilaian skoring HSS yang terdiri dari tujuh parameter hematologi yaitu hitung total leukosit, hitung total PMN, hitung total PMN imatur, rasio PMN I:T, rasio PMN I:M, perubahan degeneratif PMN, dan hitung trombosit yang memiliki nilai skor 1 sampai 8. Pada penelitian ini didapatkan parameter hematologi berupa rasio PMN I:T memiliki sensitivitas 100% dan spesifisitas 57% dengan NDP 43% dan NDN 100%, hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya di Australia dan Durham yang mendapatkan nilai rasio I:T diatas sama dengan 0.2 dengan sensitivitas 100%,1,24 spesifisitas 50%, dan NDN 100%.1,43 Perubahan degeneratif PMN adalah ditemukan granular toksik atau vakuolisasi sitoplasma pada pemeriksaan hapusan darah tepi yang dapat dijumpai sejak terjadinya infeksi dan berhubungan signifikan dengan sepsis (bakteriemia). Perubahan degeneratif terjadi karena stimulasi produksi neutrofil secara terus menerus dan waktu pematangan neutrofil yang singkat didalam sumsum tulang.9 Pada penelitian ini perubahan degeneratif PMN
tidak ditemukan pada 40 neonatus, hal ini dapat terjadi kemungkinan karena sistem granulopoeitik pada neonatus masih berkembang belum sempurna.37
Pada penelitian ini didapatkan skor HSS lebih atau sama dengan 4 pada neonatus terbukti sepsis sebanyak 8 neonatus dan pada neonatus tidak terbukti sepsis sebanyak 3 neonatus. Skor HSS 4 memiliki sensitivitas 80% (95%IK 55%-100%) dan spesifisitas 90% (95%IK 79%-100%) dengan NDP 73% (95%IK 46%-99%) dan NDN 93% (95%IK 84%-100%). Kurva ROC skor HSS 4 menunjukkan akurasi uji diagnostik yang sangat baik dengan nilai AUC 0.902 (95%IK 0.803-0.1 dan p < 0.001) dengan signifikansi 5%. Hasil peneltian ini sesuai dengan penelitian sebelumnya di India dimana skor HSS lebih atau sama dengan 4 dapat digunakan sebagai alat uji diagnostik dini sepsis dengan sensitivitas 100%, spesifisitas 60%, NDP 26%, NDN 100%.2 Pada penelitian ini nilai terbaik adalah skor HSS sama dengan 4 oleh karena apabila saat bayi datang dengan skor HSS 5 atau 6 maka menunjukkan bahwa bayi datang terlambat dan keadaan yang buruk. Pada penelitian ini dan penelitian sebelumnya, penilaian sensitivitas, spesifisitas, NDP dan NDN alat uji diagnostik HSS hanya kepada sampel neonatus sehingga penggunaan untuk saat ini dalam diagnosis dini sepsis terbatas hanya pada neonatus.
Pemeriksaan penanda sepsis seperti CRP, sitokin, maupun prokalsitonin dalam menegakkan diagnosis dini sepsis pada neonatus akan semakin bagus hasilnya jika dikombinasikan satu sama lain, namun
pemeriksaan tersebut memiliki harga yang mahal dan tidak semua pusat kesehatan memiliki fasilitas tersebut.14,36,41 Penggunaan alat uji diagnostik HSS dalam diagnosis dini sepsis pada neonatus merupakan pemeriksaan yang lebih sederhana, murah, dan cepat daripada penanda sepsis lainnya dan dapat dilakukan di semua pusat kesehatan.1-3,5