Pada penelitian ini, penilaian TILs stroma juga mencakup TILs pada area stroma di invasive margin tumor, sebagaimana pada penelitian oleh Iseki et al sebelumnya yang menilai TILS stroma pada area invasive front dari tumor, dimana area ini dianggap sebagai area yang optimal untuk menilai TILs. (Iseki, Shibutani, Maeda, & Nagahara, 2018)
Pelaporan TILs dalam bentuk persentase oleh kebanyakan ahli patologi lebih mendekati 5-10% dari nilai yang dianggap lebih sesuai untuk digambarkan, misalnya persentase TILs dengan nilai 13,5% jarang dilaporkan, dan kebanyakan ini akan dilaporkan sebagai nilai 15%.
(Salgado et al., 2015) Sebagaimana pada penelitian ini, TILs dikategorikan ke dalam tiga kelompok, skor 1 =rendah (0-10% TILs), skor 2 = sedang (20-40% TILs), skor 3 = tinggi (50-90% TILs). Beberapa nilai antara 10-20% atau antara 40-50%, akan ditentukan oleh observer untuk dimasukkan ke dalam kelompok yang lebih mendekati dengan hasil penilaian. Sebagai contoh, nilai 13,5% dilaporkan sebagai nilai 15%, namun dimasukkan ke dalam skor 1 =rendah (0-10% TILs).
80 Berbagai penelitian menilai TILs dengan melibatkan penilaian terhadap subpoplasi TILs, terutama CD4+ dan CD8+ pada sejumlah tipe kanker. (F. Shi et al., 2018; Salima, Gandamihardja, & Harsono, 2016;
Hassan, 2015) Namun, pada penelitian ini hanya menilai TILs stroma berdasarkan pewarnaan H-E, tanpa menilai subpopulasi dari TILs.
Pada Tabel 2 yang menggambarkan karakteristik umum sampel, terlihat bahwa pada kategori umur, sampel penderita adenokarsinoma kolorektal yang berusia <40 tahun jauh lebih sedikit dibandingkan dengan yang berusia ≥40 tahun (4 vs 48 sampel). Hasil yang serupa juga didapatkan pada penelitian oleh Shi et al yang melaporkan angka yang lebih tinggi pada penderita kanker kolorektal >40 tahun, dan terutama pada usia >60 tahun. (S. Shi et al., 2013) Hal ini sesuai dengan kecenderungan peningkatan resiko kanker kolorektal pada usia yang lebih tua. (Amersi, Agustin, & Ko, 2005) Mekanisme terjadinya kanker kolorektal dianggap merupakan kejadian molekuler yang heterogen termasuk faktor genetik dan epigenetik. (Kumar et al., 2015) Transformasi dari mukosa kolon normal menjadi kanker invasif dapat berkembang melalui suatu tahapan akumulasi perubahan genetik dan epigenetik. Sebagian besar kanker kolorektal disebutkan berkembang dari kondisi adenoma yang sudah ada sebelumnya yang memiliki lesi malignan genetik, dimana transformasi ini dapat berlangsung selama 10-15 tahun. (Dintinjana et al., 2014) Adanya rentang waktu yang cukup lama ini mungkin menjadi salah
81 satu faktor yang mendasari lebih banyaknya kasus-kasus kanker kolorektal yang ditemukan pada usia yang lebih tua.
Sementara itu, hubungan jenis kelamin terhadap perkembangan kanker kolorektal masih dianggap belum jelas. (Amersi et al., 2005) Pada penelitian ini, didapatkan jenis kelamin laki-laki dan perempuan jumlahnya hampir sama, meskipun jenis kelamin laki-laki sedikit lebih banyak dibandingkan perempuan (27 vs 25 sampel). Beberapa penelitian sebelumnya juga memperoleh hasil yang serupa, seperti penelitian oleh Valentini et al yang mendapatkan jumlah subyek penelitian penderita kanker kolorektal dengan jenis kelamin laki-laki yang kurang lebih sama dengan jumlah penderita dengan jenis kelamin perempuan. (Valentini et al., 2018)
V.2.1 Perbedaan Derajat TILs Berdasarkan Grade Histopatologi
Dalam penelitiannya, Hyuk et al memperoleh hasil adanya hubungan yang signifikan antara derajat TILs dengan derajat diferensiasi tumor pada kanker kolorektal, yaitu derajat TILs yang rendah berhubungan dengan derajat diferensiasi yang buruk. (Hyuk, 2012) Namun berdasarkan penelitian oleh Huszno et al, didapatkan bahwa terdapat kecenderungan TILs dengan derajat yang lebih tinggi pada sampel penderita kanker payudara dengan grade histopatologi yang lebih tinggi (lebih buruk). (Huszno, N., Lange, K., & Nowara, 2017)
Berdasarkan uji hipotesis Chi-square, pada penelitian ini tidak
82 didapatkan adanya perbedaan yang bermakna derajat TILs antara kelompok sampel dengan derajat diferensiasi baik, diferensiasi sedang, dan diferensiasi buruk. Perbedaan hasil yang kontroversial dengan penelitian sebelumnya mungkin disebabkan karena perbedaan jumlah sampel dan distribusi kelompok sampel yang tidak sama.
Pada penelitian ini, sebagaimana yang diperlihatkan pada Tabel 3, dimana pada derajat diferensiasi buruk lebih banyak ditemukan memiliki TILs dengan derajat rendah. Dikemukakan bahwa ekspresi programmed death-1 (PD-1) dapat mengalami upregulasi pada sel T yang exhausted (kelelahan) terhadap paparan yang terus-menerus dari antigen tumor.
(Dong et al., 2017) PD-1 yang diekspresikan pada sel T jika berikatan dengan programmed death-ligand 1 (PD-L1) yang diekspresikan oleh sel tumor akan menghambat transduksi signal T-cell receptor (TCR), menyebabkan inhibisi aktivitas sitotoksik sel T dan pada akhirnya dapat meningkatkan apoptosis pada sel T. (Guo et al., 2017; Karwacz, Arce, Bricogne, Kochan, & Escors, 2012) Beberapa penelitian sebelumnya menemukan adanya hubungan yang bermakna antara overekspresi PD-1 dengan derajat diferensiasi tumor pada beberapa tipe kanker. (Kawahara et al., 2018; Mo et al., 2016) Hal ini mungkin dapat dikaitkan dengan meningkatnya sel T yang exhausted seiring dengan peningkatan grade histopatologi tumor.
Beberapa penelitian menyatakan bahwa infiltrasi limfosit yang tinggi pada kanker kolorektal dihubungkan gambaran molekular yang spesifik
83 pada kanker ini, dalam hal ini microsatellite instability-high (MSI–h).
(Masugi et al., 2017) MSI–h bersifat lebih imunogenik dibandingkan dengan tumor microsatellite stable akibat adanya sejumlah besar peptida abnormal akibat mutasi frameshift.(Deschoolmeester et al., 2011)
Selain itu, sejumlah besar Treg diketahui juga terdapat pada berbagai tipe tumor, termasuk tumor pada kolorektal, yang kemungkinan dipicu oleh sel-sel tumor yang berproliferasi maupun yang telah mati yang menyediakan sejumlah besar self-antigen yang akan dikenali oleh Treg. Disebutkan pula, peningkatan Treg kemungkinan juga dipicu oleh kondisi inflamasi pada tumor yang merekrut Treg. Dipercaya, Treg dapat menekan respon imun anti tumor pada lingkungan mikro tumor. Peningkatan Treg pada area tumor, akan mempengaruhi ratio sel T CD8+ dengan Treg, dan dilaporkan berhubungan dengan prognosis yang buruk pada sejumlah keganasan. (Nishikawa & Sakaguchi, 2010)
Hal ini mungkin dapat dikaitkan dengan adanya sampel dengan derajat diferensiasi yang lebih buruk, tetapi memiliki derajat TILs yang tinggi.
Namun, pada penelitian ini, tidak dilakukan penilaian terhadap profil molekular maupun subpopulasi TILs pada sampel.
V.2.2 Perbedaan Ekspresi PD-L1 Berdasarkan Grade Histopatologi
Berdasarkan yang diperlihatkan pada Tabel 4, diperoleh bahwa ekspresi PD-L1 sel tumor positif didapatkan baik pada kelompok sampel
84 dengan derajat diferensiasi baik, diferensiasi sedang maupun pada sampel dengan diferensiasi buruk. Pada penelitian ini, PD-L1 terekspresi bukan hanya pada membran sel tumor saja, namun sebagian juga terekspesi pada sitoplasma. Hal ini juga didapatkan dari penelitian-penelitian sebelumnya dari berbagai jenis kanker yang menilai ekspresi PD-L1 pada membran dan sitoplasma sel. (Sunshine et al., 2017; Hua et al., 2012; Mahoney et al., 2016; Pan, Ye, Wu, An, & Wu, 2015) Diketahui bahwa PD-L1 merupakan protein transmembran yang terdiri dari satu regio transmembran dan dua extracellular domain, Ig-C dan Ig-V. Selain itu, PD-L1 juga memiliki cytoplasmic domain yang pendek dan menyalurkan sinyal intraselular. (Chen J., Jiang,C.C., Jin L., and Zhang, 2015)
Penelitian oleh Rosenbaum et al di Amerika Serikat mendapatkan bahwa secara histologik, tumor dengan ekspresi PD-L1 positif lebih cenderung dengan diferensiasi yang buruk. (Rosenbaum et al., 2016) Sementara Lin et al dalam penelitiannya menggunakan analisis univariat mendapatkan bahwa ekspresi PD-L1 memiliki hubungan yang signifikan dengan stadium tumor yang lebih tinggi. (Lin et al., 2017)
Berdasarkan uji hipotesis Chi-square, pada penelitian ini tidak didapatkan adanya perbedaan yang bermakna ekspresi PD-L1 sel tumor antara kelompok sampel derajat diferensiasi baik, diferensiasi sedang, maupun diferensiasi buruk. Perbedaan hasil yang kontroversial dengan penelitian sebelumnya mungkin disebabkan karena perbedaan jumlah
85 sampel, distribusi kelompok sampel yang tidak seimbang, dan penggunaan antibodi PD-L1 dengan clone yang berbeda.
Menurut Kim et al, mekanisme mendasar upregulasi PD-L1 pada sel-sel kanker kolorektal CIMP-H (CpG island methylator phenotype-high) dan MSI-h terutama pada yang diferensiasi buruk masih belum jelas.
Beberapa penelitian mengenai PD-L1 terhadap sejumlah keganasan, seperti non-small cell lung cancer, renal cell carcinoma, dan kanker payudara sedikit banyak memberikan petunjuk bahwa peningkatan gambaran epithelial-mesenchymal transition (EMT) mungkin ada hubungannya dengan ekspresi PD-L1 pada sel tumor, dimana derajat diferensiasi yang buruk dianggap salah satu bagian dari EMT. (Kim, Park, Cho, Lee, & Kang, 2016)
V.2.3 Hubungan Ekspresi PD-L1 dengan Derajat TILs
Saat ini, telah banyak penelitian yang menyatakan bahwa ekspresi PD-L1 memiliki kaitan yang signifikan dengan adanya infiltrasi TILs pada beberapa kanker. (Lin et al., 2017)
Lin et al dalam penelitiannya mendapatkan bahwa infiltrasi TILs umumnya didapatkan pada sampel penderita dengan sel tumor yang mengekspresikan PD-L1. (Lin et al., 2017) Sedangkan penelitian oleh Masugi et al, mengungkapkan ekspresi PD-L1 tumor kolorektal berbanding terbalik dengan kadar TILs pada analisis univariabel, namun
86 tidak memiliki hubungan yang signifikan pada analisis multivariabel.
(Masugi et al., 2017)
Berdasarkan uji hipotesis Chi-square, didapatkan hubungan yang bermakna antara ekspresi PD-L1 sel tumor dengan derajat TILs pada penelitian ini, yaitu ekspresi PD-L1 yang positif lebih banyak ditemukan pada adenokarsinoma kolorektal dengan derajat TILs yang lebih rendah.
Tabel 5 memperlihatkan bahwa pada sampel dengan ekspresi PD-L1 sel tumor yang positif lebih cenderung dengan derajat TILs yang lebih rendah. Interaksi PD-L1 pada sel T efektor dengan PD-1 akan menghambat transduksi signal TCR, menyebabkan inhibisi aktivitas sel T sitotoksik. Akhirnya, blokade transduksi signal TCR menyebabkan inhibisi PI3K/Akt dan MAPK signaling. Dan yang terpenting, inhibisi aktivasi PI3K menekan ekspresi B-cell lymphoma-extra large (Bcl-xl) dan aktivasi Akt (Protein kinase B), yang akhirnya akan menyebabkan peningkatan apoptosis sel T. (Guo et al., 2017) Hal ini akhirnya berpengaruh pada jumlah sel T, dan mungkin menjelaskan diperolehnya derajat TILs yang lebih rendah.
Di sisi lain, adanya infiltrasi sel-sel T merupakan salah satu faktor yang dapat memicu ekspresi PD-L1 sel tumor akibat adanya interferon-γ yang dilepaskan oleh sel T. (Kim et al., 2016) Hal ini mungkin dapat dikaitkan dengan adanya sampel dengan ekspresi PD-L1 sel tumor yang positif, namun dengan derajat TILs yang tinggi.
87 BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN