BAB III PENATALAKSANAAN UMUM
4.4 Pembahasan Tanggal 6-8 November
Pemantauan SOAP (Subject, Object, Assesment, and Planning) pasien pada tanggal 6-8 November 2012 ditunjukkan dalam tabel 4.9.
Tabel 4.9 Pemantauan SOAP pada tanggal 6-8 November 2012 Pemantauan
SOAP
Tanggal Pemantauan 06-11-12 07-11-12 08-11-12
Subject: Edema Edema Edema
Object: Sens TD (mmHg) CM 120/80 CM 120/80 CM 120/80
HR (x/menit) RR (x/menit) T (0C) BB (Kg) 82 25 36,4 57 82 25 36,4 56,8 80 24 36,7 56,5 Assesment (Masalah terkait obat)
- Pemberian diuretik furosemid dan prednison dapat meningkatkan efek hipokalemia
- Pemberian antibiotik seftriakson secara empiris
- Hasil Laboratorium Patologi klinik II menunjukkan bahwa kadar kolesterol LDL pasien 481 mg/dl. Hiperkolesterolemia diatasi hanya dengan diet kolesterol.
- Pemberian etiket prednison (3 x 5 tablet) kurang tepat Planning
(Rekomendasi)
Dokter:
- Pemeriksaan kadar kalium secara berkala
- Perlu dilakukan uji kultur dalam terapi antibiotik seftriakson
- Pemberian obat antihiperkolesterolemia golongan statin untuk mencegah aterosklerosis (Dipiro et all, 2009) dengan dosis 10 mg/hari dosis tunggal pada malam hari.
Farmasi:
- Pemberian etiket prednison yang jelas (pagi 5 tablet; siang 5 tablet; malam 5 tablet)
4.4.1 Pengkajian Tepat Pasien
Pengkajian tepat pasien dapat dilihat pada pengkajian tepat pasien pada tanggal 1 November 2012, namun pasien tidak lagi mengalami batuk berdahak sehingga pemberian ambroxol dihentikan.
4.4.2 Pengkajian Tepat Indikasi
Pengkajian tepat indikasi dengan pemberian obat injeksi seftriakson, injeksi furosemid, tablet prednison, dan tablet Carpiaton® dapat dilihat pada pengkajian tepat indikasi pada tanggal 1 November 2012.
4.4.3 Pengkajian Tepat Obat
Obat-obat yang digunakan oleh pasien pada tanggal 6-8 November 2012 ditunjukkan pada Tabel 4.10.
Tabel 4.10 Obat-obatan yang digunakan pada tanggal 6-8 November 2012
Nama Obat Sediaan Dosis Rute
Bentuk Kekuatan IVFD D5% ; NaCl
0,45%
Infus 500ml/botol 4 tts/menit Iv
Seftriakson Injeksi 1 g/vial 1g/12jam Iv
Furosemid Injeksi 10 mg/ml 40mg/12jam Iv Carpiaton® Tablet 25 mg 2 x 1 tablet Po
Prednison Tablet 5 mg 3 x 5 tablet Po
Infus D 5% NaCl 0,45% merupakan larutan hipotonik yang mengandung 50 gram dekstrosa/l dan 4,5 gram NaCl/l, diindikasikan untuk penggantian elektrolit, kalori, dan pemeliharaan cairan (Asih, 1995). Kondisi pasien dalam keadaan lemas dengan nafsu makan yang kurang, pemberian infus D 5% NaCl 0,45% sudah tepat obat.
Prednison merupakan derivat kortikosteroid. Kortikosteroid memikili potensi antiinflamasi dan imunosupresif, preparat tersebut dipergunakan untuk pengobatan sindrom nefrotik. Tolok ukur hasil terapi secara praktis dinilai dari berkurangnya proteinuria. Kortikosteroid merupakan pilihan utama pengobatan awal sindrom nefrotik. Proteinuria menghilang 90% pada anak selama pengobatan 8 minggu dengan prednisone, dengan dosis 60 mg/m2/hari untuk 4 minggu, diikuti dengan 40 mg/m2/48jam untuk 4 minggu berikutnya (Dipiro et all, 2009).
Diuretik merupakan obat yang menyebabkan suatu keadaan meningkatnya aliran urin. Penggunaan klinis utamanya adalah dalam menangani kelainan yang melibatkan retensi cairan (edema). Furosemid termasuk diuretik kuat yang bekerja menghambat kotranspor Na+/K+/Cl- pada pars asendes ansa henle. Spironolakton merupakan diuretik hemat kalium yang menghambat reabsorbsi Na+, sekresi K+, dan sekresi H+ pada tubulus renalis rektus. Efek merugikan dari furosemid adalah hipokalemia. Efek ini dapat diatasi dengan pemberian diuretik hemat kalium seperti spironolakton (Mycek, 1995). Pemberian furosemid dan Carpiaton® (mengandung spironolakton 25 mg) sudah tepat obat.
Seftriakson adalah antibiotik golongan sefalosporin generasi ketiga. Penggunaan potensial antibiotik ini meliputi pengobatan empiris terhadap sepsis dari penyebab infeksi yang kurang diketahui dan pengobatan infeksi dimana sefalosporin adalah antibiotik yang kurang toksik yang memungkinkan (Katzung, 2007). Dalam terapi antibiotik faktor utama yang dipertimbangkan adalah kuman penyebab, faktor pasien dan faktor antibiotika. Penentuan kuman penyebab infeksi tergantung dari kombinasi gejala klinis dan hasil pemeriksaan laboratorium yaitu uji kultur. Hasil uji kultur dapat memberikan informasi tentang kepekaan dan sensitivitas kuman sehingga memungkin pemilihan antibiotik yang tepat (Miller, et. al., 1997). Lamanya pemberian antibiotik empiris adalah dalam jangka waktu 48-72 jam. Selanjutnya harus dilakukan evaluasi berdasarkan data mikrobiologis seperti pengujian kultur (Depkes, 2011). Pemberian seftriakson tanpa adanya pengujian kultur tidak tepat obat.
4.4.4 Pengkajian Tepat Dosis
Sesuai dengan tanggung jawabnya untuk menjamin tercapainya penggunaan dan pengelolaan obat secara rasional maka seorang farmasis perlu melakukan pengkajian obat dalam hal ketepatan dosis (Aslam, dkk. 2003). Ketepatan dosis meliputi ketepatan cara pemberian, lama pemberian, saat pemberian dan interval dosis. Kajian ketepatan dosis ditunjukkan dalam tabel 4.11.
Tabel 4.11 Pengkajian tepat dosis tanggal 6-8 November 2012
Injeksi seftriakson diberikan kepada pasien dengan kekuatan sediaan 1 g/vial, dosis 1 gram tiap 12 jam, diberikan secara intravena dan pemberian Jenis Obat /Bentuk Sediaan /Kekuatan Sediaan Regimen Dosis Rute Pemberian Lama
Pemberian Saat Pemberian
Interval Pemberian IVFD D 5% NaCl
0,45%/Infus/500
ml per botol - Intravena
Sesuai dengan kondisi pasien (Asih,1995) - - Seftriakson/ Injeksi /1 g /vial (Depkes RI, 2010) 1-2 g/ hari (Depkes RI, 2007) Intravena (Depkes RI, 2007) 7-14 hari (Depkes RI, 2007) Diberikan perlahan sekitar 3-5 menit (Tatro, 2003) Setiap 12 jam (Tatro, 2003) Furosemid/ Injeksi/ 20 mg/ ampul (Depkes RI, 2010) 20-40 mg/hari, maksimum 1 g/hari (Tatro,2003) Intravena (Depkes RI, 2007 10-14 hari (Depkes RI, 2007)
Pagi hari (pukul 08 AM;02 PM) (Tatro, 2003) Setiap 12 jam (Depkes RI, 2007 Carpiaton®/ Tablet /25 mg (Depkes RI, 2010) 25-200 mg/hari (Depkes RI, 2007) Oral (Depkes RI, 2007) 14-20 hari (Depkes RI, 2007) - Setiap 12 jam (Depkes RI, 2007 Prednison /Tablet /5 mg (Depkes RI, 2010) 60 mg/m2/hari (Maksimum 80 mg/hari) (Dipiro et all, 2009) Oral (Dipiro et all, 2009) 4 minggu kemudian diikuti 40 mg/m2/hari selama 4 minggu (Dipiro et all, 2009) - Setiap 8 jam (Dipiro et all, 2009)
intravena secara lambat 3-5 menit. Pemberian injeksi seftriakson sudah tepat dosis.
Injeksi furosemid diberikan kepada pasien dengan kekuatan sediaan 20 mg/ampul, dosis 40 mg tiap 12 jam, diberikan secara intravena dan pemberian intravena secara lambat 3-5 menit. Pemberian injeksi furosemid sudah tepat dosis.
Tablet Carpiaton® diberikan kepada pasien dengan kekuatan sediaan 25 mg/tablet, dosis 25 mg tiap 12 jam, diberikan secara oral. Pemberian tablet Carpiaton® sudah tepat dosis.
Tablet prednison diberikan kepada pasien dengan kekuatan sediaan 5 mg/tablet, dosis 25 mg tiap 8 jam, diberikan secara oral. Pasien dengan BB: 58kg; TB: 150 cm; BSA 1,55 m2. Dosis untuk pasien adalah 60 mg/m2/hari x 1,55 m2 = 93 mg/hari. Menurut Dipiro et all, 2009, dosis maksimum prednison adalah 80 mg/hari. Pemberian tablet prednison sudah tepat dosis.
4.4.5 Pengkajian Waspada Efek Samping dan Interaksi Obat
Setiap obat memiliki efek samping dan interaksi obat yang tidak diinginkan dalam terapi sehingga pengkajian terhadap efek samping dan interaksi obat oleh apoteker menjadi sangat penting untuk membantu dalam mengoptimalkan terapi pasien. Efek samping dan interaksi obat dari obat yang digunakan dalam terapi ditunjukkan dalam tabel 4.12.
Tabel 4.12 Efek samping dan interaksi obat tanggal 6-8 November 2012 Jenis Obat Efek Samping Interaksi obat Ceftriaxon
Diare, mual, anemia, hipersensitifitas,
gangguan ginjal dan hati (Tatro, 2003)
a. Obat-obat:
Pemberian furosemid dan prednison dapat meningkatkan efek hipokalemia b. Obat-makanan: - Furosemid Hipotensi, serangan jantung, pusing, hipokalemia, hiokalemia, dermatitis (Depkes RI, 2007) Spironolakton
Sakit kepala, urtikaria, metabolic asidosis, mual
(Depkes RI, 2007)
Prednison
Kehilangan massa otot, osteoporosis, vertigo dan sakit kepala
(Depkes RI, 2007)
4.4.6 Pelayanan Konseling, Informasi dan Edukasi Pasien
Pemahaman dan kepatuhan pasien dalam menggunakan obat menjadi hal yang penting dalam mengoptimalkan terapi pasien. Seorang apoteker secara sistematik mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah pasien yang berkaitan dengan penggunaan obat melalui konseling, informasi obat dan edukasi kepada pasien. Saran yang diberikan pada pasien yaitu:
a. Makan sesuai dengan menu yang ditetapkan oleh ahli gizi, dimana perlunya pemantauan asupan protein dan kolesterol.
b. Terapi sindrom nefrotik dengan prednison memang membutuhkan waktu yang cukup lama (± 8 minggu) dan harus minum obat sesuai dengan ajuran dokter. c. Mengingat sering terjadinya relaps pada sindrom nefrotik, walaupun pasien
sudah dikatakan remisi sebaiknya setiap 6 bulan sekali periksa urin lengkap dan konsultasi ke dokter.
Konseling, informasi dan edukasi kepada pasien dapat dilihat pada Tabel 4.13. Tabel 4.13 Konseling, Informasi dan Edukasi Pasien Tanggal 6-8 November 2012
No Nama Obat Nasehat/Pemberitahuan
1 IVFD D 5% NaCl 0,45%
Segera hubungi dokter jika terjadi pembengkakan pada tempat pemberian cairan intra vena
2 Injeksi Ceftriaxon
Tidak boleh diberikan pada pasien yang alergi terhadap golongan sefalosporin dan penisilin. Segera hubungi apoteker, dokter, atau perawat jika terjadi reaksi efek samping yang tidak lazim seperti kemerahan pada tubuh, ruam-ruam pada kulit
3 Injeksi Furosemid Urin yang keluar akan lebih banyak dan sering, ini membantu pengeluaran air dalam tubuh serta menurunkan tekanan darah. jika mungkin janganlah. Makanlah buah atau makanan untuk mengganti kehilangan kalium yang banyak terbuang bersama urin (Depkes RI, 2007).
4 Tablet
Spironolakton
Segera hubungi apoteker, dokter, atau perawat jika terjadi reaksi efek samping yang tidak lazim
5 Tablet Prednison Segera hubungi apoteker, dokter, atau perawat jika terjadi reaksi efek samping yang tidak lazim seperti kemerahan pada tubuh, ruam-ruam pada kulit
4.4.7 Rekomendasi untuk Dokter
Rekomendasi untuk dokter mengenai terapi pasien yang dipantau meliputi pengkajian dan perencanaan penggunaan obat oleh apoteker. Saran yang diberikan kepada dokter yaitu:
a. Penggunaan furosemid dan prednison dapat mengakibatkan hipokalemia dan untuk mengatasinya diberikan diuretik hemat kalium spironolakton. Akan tetapi pemantauan kadar kalium perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya ketidaknormalan kalium dalam darah.
b. Pemberian obat antihiperkolesterolemia seperti golongan statin dengan dosis 10 mg/hari dan diberikan pada malam hari
c. Perlunya dilakukan uji kultur dalam terapi antibiotik seftriakson 4.4.8 Rekomendasi untuk Perawat
Rekomendasi untuk perawat dapat dilihat pada rekomendasi untuk perawat pada tanggal 1 November 2012.
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1Kesimpulan
Pemantauan rasionalitas penggunaan obat meliputi 4T + 1W yaitu: Tepat Pasien, Tepat Obat, Tepat Indikasi, Tepat Dosis dan Waspada Efek samping pada pasien dengan diagnosis Sindrom Nefrotik. Adapun kesimpulan yang diperoleh terhadap studi kasus yang dilakukan adalah:
7. Obat yang diberikan sudah tepat pasien, tepat indikasi, dan tepat dosis tetapi pemberian antibiotik seftriakson selama 7 hari pengamatan hanya berdasarkan empiris tidak didukung dengan uji kultur sehingga tidak tepat obat, serta pemberian ambroxol sebagai obat batuk berdahak yang tidak tercantum dalam formularium jamkesmas sehingga tidak tepat obat
8. Dari hasil pengamatan tidak terjadi efek samping obat-obatan yang digunakan pasien
9. Dari hasil pengamatan bahwa hasil laboratorium patologi klinik pada tanggal 1 November 2012 menunjukkan kadar kolesterol pasien 481 mg/dl, dan terapi hiperkolesterolemia hanya dilakukan dengan diet kolesterol.
5.2Saran
a. Sebaiknya uji kultur antibiotik dilakukan pada awal pasien mendapatkan terapi antibiotik.
b. Sebaiknya pemilihan obat disesuaikan dengan obat-obat yang tercantum di dalam formularium jamkesmas untuk pasien dengan status jamkesmas.
c. Sebaiknya diberikan obat anti hiperkolesterolemia golongan statin dengan dosis 10 mg/hari pada malam hari untuk mencegah aterosklerosis mengingat bahwa tingginya kadar kolesterol LDL pasien dan terapi dengan diet kolesterol tidak cukup.