PEMBESARAN GINGIVA PADA PASIEN LEUKEMIA
Manifestasi leukemia pada gingiva antara lain pembesaran gingiva, ulserasi, perdarahan dan eritema.8,23 Pembesaran gingiva dan perdarahan pada gingiva merupakan komplikasi oral yang paling umum pada pasien leukemia.17 Namun, pembesaran gingiva lebih sering terjadi pada leukemia akut daripada kronis.24
3.1 Gambaran Klinis Pembesaran Gingiva Pada Pasien Leukemia Gambaran klinis pembesaran gingiva pada pasien leukemia antara lain gingiva berwarna merah kebiruan, permukaan licin berkilat dan konsistensinya agak padat (Gambar 2). Hal ini dikarenakan adanya proliferasi leukosit ke jaringan ikat. Selain itu, rasa sakit dan perdarahan gingiva juga dialami pasien leukemia akibat pembuluh darah yang melebar.25
Gambar 2. Gambaran klinis pembesaran gingiva pada maksila dan mandibula yang disertai perdarahan (WU Josephine, et al. J Periodontol 2002; 73: 665)
Ulser mukosa oral juga sering dijumpai pada pasien leukemia, khususnya pasien leukemia yang menerima kemoterapi (Gambar 3). Lockhart dan Sonis
melaporkan bahwa ulser pada pasien leukemia akan timbul pada hari ketujuh setelah kemoterapi.15
Gambar 3. Gambaran klinis ulser di lidah pada pasien leukemia akut. (Greenberrg MS, Glick M. Burket’s oral medicine diagnosis & treatment. 10th ed. Spain: BC Decker Inc, 2003: 179)
3.2 Pembesaran Gingiva Sebagai Indikator Diagnostik Leukemia
Pembesaran gingiva merupakan gambaran umum inflamasi penyakit periodontal. Pembesaran ini juga dapat merupakan suatu pertanda telah terjadi masalah endodontik, respon terhadap suatu obat atau faktor genetik, akibat penyakit sistemik ataupun neoplasma. Oleh karena itu, penentuan diagnosis leukemia yang dilihat melalui pembesaran gingiva memerlukan penentuan diferensial diagnosis terlebih dahulu sebelum diagnosis defenitif diketahui dengan pasti. Diferensial diagnosis dapat ditentukan melalui pemeriksaan menyeluruh dan riwayat gigi, evaluasi terhadap sifat pembesaran (inflamasi atau fibrosis), dan identifikasi faktor etiologi. Kadang-kadang, pengambilan spesimen biopsi juga diperlukan untuk menegakkan diagnosis.19
Di bawah ini dijelaskan mengenai diferensial diagnosis pembesaran gingiva, yakni: 19
a. Pembesaran gingiva akibat adanya inflamasi ditandai oleh pembengkakan atau edema, kemerahan, dan kecenderungan untuk berdarah saat probing. Pembesaran akibat inflamasi dalam jangka waktu lama dapat juga menimbulkan fibrosis. Riwayat pasien membantu penentuan pembesaran inflamasi tersebut bersifat akut atau kronis. Pembesaran kronis umumnya tanpa rasa sakit dan berkembang lambat, sedangkan pembesaran akut disertai dengan rasa sakit dan berkembang cepat.
b. Pembengkakan gingiva lokal ditandai dengan nyeri akut, berkembang cepat dan dapat menimbulkan abses. Gigi yang terlibat harus di-probing untuk memeriksa poket periodontal yang terbentuk dan kehilangan perlekatan (LOA). Evaluasi radiografi dan tes vitalitas pulpa juga diperlukan selain pemeriksaan periodontal. Jika tidak ada saku dengan LOA terdeteksi, dan gigi masih vital, perawatan abses gingiva yang dilakukan. Jika saku formasi dengan LOA terdeteksi, dan gigi masih vital, perawatan abses periodontal yang dilakukan. Jika gigi tersebut non vital atau sebagian non vital, dan ada masalah endodontik. Terapi endodontik diindikasikan jika prognosis bagus dan rencana perawatan periodontal telah dilakukan secara keseluruhan.
c. Pembesaran gingiva lokal atau general yang relatif mengalami sedikit rasa sakit dan perkembangannya bertahap dapat diklasifikasikan sebagai pembesaran gingiva peradangan kronis. Pembesaran gingiva peradangan kronis umumnya terkait dengan faktor-faktor sistemik atau lokal. Faktor lokal primer yang terkait dengan pembesaran gingiva ini adalah plak. Faktor lokal sekunder yang berhubungan adalah
kalkulus, restorasi gigi yang buruk, karies, gigi berjejal atau misalignment, kontak terbuka dengan impaksi makanan, kawat gigi ortodonti, pernapasan mulut, dan peralatan removable. Faktor sistemik mencakup kekurangan vitamin C, leukemia, dan perubahan hormonal yang terjadi selama kehamilan atau pubertas atau berkaitan dengan penggunaan kontrasepsi oral. Jika tidak ada faktor lokal atau sistemik yang dapat diidentifikasi, pembesaran dapat dikaitkan dengan neoplastik dan pengambilan biopsi harus dilakukan untuk membantu penegakan diagnosis.
d. Suatu pembesaran gingiva inflamasi dan fibrosis terlihat gambaran pembesaran yang awalnya fibrosis dengan peradangan sekunder atau pembesaran yang awalnya inflamasi namun telah menjadi fibrosis sekunder. Pemeriksaan riwayat medis dan gigi harus mempertimbangkan riwayat keluarga/ sifat herediter dan pembesaran fibrosis yang diinduksi obat-obatan. Jika keluarga dan riwayat penggunaan obat negatif, dapat diasumsikan bahwa pembesaran disebabkan oleh peradangan.
e. Pembesaran gingiva fibrosis ditandai oleh gingiva berwarna merah jambu, tegas, dan berlobul. Namun peradangan sekunder dapat menyebabkan gingiva berwarna merah dan kecenderungan mudah berdarah. Diagnosis definitif pada umumnya dapat dilakukan melalui pemeriksaan riwayat medis dan gigi yang menyeluruh. Pembesaran gingiva yang diinduksi oleh obat-obatan dikaitkan dengan fenitoin yang merupakan obat pada penderita epilepsi. Insiden bervariasi dari kurang dari 1% dan setinggi 50% pada pemakaian obat tersebut. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pemakaian nifedipin dan siklosporin secara bersamaan
diinduksi obat-obatan dapat ditentukan jika perkembangan pembesaran fibrosis bersamaan dengan pemakaian salah satu obat-obatan di atas, dimana riwayat keluarga yang mengalami gingiva fibromatosis keturunan menunjukkan hasil negatif. Suatu pembesaran gingiva fibrosis yang etiologinya tidak diketahui merupakan fibromatosis gingiva herediter. Diagnosis ditentukan berdasarkan pemeriksaan riwayat keluarga yang positif mengalami pembesaran gingiva, dan biasanya dimulai ketika erupsi gigi sulung atau gigi permanen. Sebuah pembesaran gingiva fibrosis yang tidak diinduksi obat-obatan ataupun herediter dapat dikategorikan sebagai neoplastik.
f. Pembesaran gingiva yang bukan karena inflamasi atau fibrosis dan tidak memiliki riwayat penyakit sistemik atau lokal dapat dikategorikan sebagai suatu neoplasma. Pengambilan spesimen biopsi dengan evaluasi mikroskopis diperlukan untuk membantu penegakan diagnosis. 19
Penentuan diagnosis leukemia melalui indikator pembesaran gingiva memerlukan pemeriksaan klinis, darah dan biopsi. Pada pemeriksaan klinis dijumpai adanya pembesaran gingiva dengan warna merah kebiruan, konsistensi agak padat dan permukaan licin berkilat.25
Pada pemeriksaan biopsi gingiva yang mengalami pembesaran pada pasien Leukemia Mielomonositik Akut dijumpai infiltrasi sel-sel leukosit yang monocytoid dalam jumlah besar (Gambar 4). Sedangkan pada pemeriksaan darah pasien leukemia dijumpai peningkatan leukosit dan penurunan eritrosit.20
Gambar 4. Pemeriksaan biopsi atau histopatologi pembesaran gingiva pada pasien Leukemia Mielomonositik Akut menunjukkan sel-sel leukosit monocytoid dalam jumlah besar (pewarnaan hematoksilin dan eosin, pembesaran 20 X). (Wu Josephine. J Periodontol 2002; 73: 665)
Manifestasi oral sering menjadi petunjuk pertama kali penyakit leukemia. Walaupun umumnya seorang dokter umum atau spesialis yang mendiagnosis leukemia, namun seorang dokter gigi juga memiliki peranan dalam mengidentifikasi leukemia melalui pemeriksaan klinis seperti pembesaran, warna dan perdarahan gingiva yang terjadi. Oleh karena itu, seorang dokter gigi harus mengetahui dan memeriksa dengan teliti tanda-tanda dan komplikasi oral yang berhubungan dengan leukemia untuk membantu penegakan diagnosis dan menentukan rencana perawatan yang dilakukan.20
3.3 Pembesaran Gingiva Sebagai Faktor Komplikasi Pada Leukemia Leukemia disebabkan oleh proliferasi sel darah putih ke jaringan yang ditandai oleh peningkatan jumlah sel darah putih yang immature atau abnormal. Sel-sel leukemia tersebut menggantikan dan merusak sumsum tulang menyebabkan
anemia, trombositopenia, dan malfungsi leukosit. Akhirnya, sel-sel leukemia melakukan infiltrasi ke organ-organ tubuh dan merusak jaringan normal. Sel-sel tersebut melakukan infiltrasi ke jaringan dan menyebabkan pembesaran spleen, hati, dan lymph nodes. Semua jenis leukosit terlibat seperti granulosit, monosit dan limfosit. Leukosit abnormal terdiri dari 39 % limfosit, 20 % monosit, 35 % monosit yang immature dan 1 % bentuk blast. Pembesaran dan perdarahan pada gingiva merupakan komplikasi oral yang paling umum dari leukemia. Perdarahan gingiva dihubungkan dengan kondisi trombositopenia serta jaringan epitel gingiva yang tipis dan atrofi. Sedangkan pembesaran gingiva dihubungkan dengan adanya infiltasi sel-sel leukosit ke jaringan gingiva. Pembesaran gingiva yang terjadi dapat juga disertai oleh adanya plak.21
3.4 Prevalensi Pembesaran Gingiva Pada Pasien Leukemia
Insiden leukemia meningkat dalam enam dekade terakhir. Saat ini setengah kasus leukemia terjadi pada pasien di bawah umur 50 tahun.4 Insidenmanifestasi oral leukemia berbeda pada setiap umur. Pada orang dewasa, insiden manifestasi oral sekitar 75 %. Sedangkan insiden manifestasi oral pada anak-anak sekitar 29 % saja, dimana hanya 10-17 % saja yang mengalami pembesaran gingiva. Insiden manifestasi oral pasien leukemia anak-anak yang lebih rendah dibandingkan pasien dewasa karena sebagian besar leukemia yang terjadi pada pasien anak-anak baru tahap awal.23,26 Prevalensi pembesaran gingiva pada pasien leukemia juga tergantung pada jenis leukemia itu sendiri karena prevalensi pembesaran gingiva pada leukemia akut berbeda dengan yang kronis. Prevalensi pembesaran gingiva pada pasien leukemia
akut sekitar 36 %. Sedangkan prevalensi pembesaran gingiva pada pasien leukemia kronis sekitar 10 %. Faktor yang mempermudah timbulnya pembesaran gingiva adalah adanya respon yang berlebihan terhadap iritan lokal yang disebabkan berkurangnya kemampuan sel darah putih untuk melawan infeksi gingiva karena bentuknya yang tidak matang. Iritan lokal tersebut merupakan stimulus inflamasi yang dapat berasal dari akumulasi plak dan bekuan darah yang sering ditemukan pada pasien dengan kecenderungan perdarahan oral yang menyebabkan kebersihan oral buruk.27 Berdasarkan hasil penelitian pada 1076 pasien leukemia akut, pembesaran gingiva pada pasien monocytic akut (M5) sekitar 66,7 %, myelomonocytic akut (M4) sekitar 18,5 % dan myelocytic (M1,M2) sekitar 3,75 %.5,16,20