PEMBESARAN GINGIVA PADA PASIEN LEUKEMIA
SKRIPSI
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi
syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi
Oleh :
YULIA AFFANDI NIM : 050600140
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2011
Fakultas Kedokteran Gigi
Departemen Periodonsia
Tahun 2011
Yulia Affandi
Pembesaran Gingiva pada Pasien Leukemia
ix + 29 halaman
Kebanyakan penyakit sistemik dapat berpengaruh pada rongga mulut.
Leukemia merupakan neoplasma sel darah putih dengan manifestasi klinis dan oral
yang bervariasi dan dapat dideteksi pertama kali di rongga mulut. Pembesaran
gingiva yang berkembang cepat adalah salah satu tanda awal dari penyakit ini.
Kelainan ini menyebabkan bentuk gingiva yang secara klinis terlihat lebih besar dari
normal dan sangat menggangu estetis dan fungsional gigi.
Gambaran klinis pembesaran gingiva pada pasien leukemia antara lain gingiva
yang berwarna merah kebiruan, permukaan licin berkilat dan konsistensinya agak
padat. Hal ini terjadi karena adanya proliferasi leukosit ke jaringan ikat. Selain itu
rasa sakit dan perdarahan gingiva juga dialami pasien leukemia akibat pembuluh
darah yang melebar. Penentuan diagnosis leukemia melalui indikator pembesaran
gingiva memerlukan pemeriksaan klinis, darah, dan biopsi.
Prevalensi pembesaran gingiva lebih sering terjadi pada leukemia akut
daripada kronis yaitu sekitar 36% terjadi pada leukemia akut dan 10% terjadi pada
Leukemia Monositik Akut (M5) yaitu sekitar 66,7%, Leukemia Mielomonositik Akut
(M4) 18,5% dan Leukemia Mielositik Akut(M1,M2) 3,7%.
Perawatan periodontal pada pasien leukemia memerlukan konsultasi antara
dokter gigi dan dokter spesialis yang menangani pasien. Pada pasien leukemia yang
memiliki status hematologi yang kurang baik tidak memungkinkan dilakukan
tindakan invasif. Oleh karena itu, tindakan yang dapat dilakukan pada pasien hanya
bertujuan untuk mengurangi dan mencegah infeksi dengan meningkatkan dan
memelihara kesehatan rongga mulut pasien, seperti edukasi dan instruksi kontrol plak
serta pemberian antibiotik profilaksis. Sedangkan pada pasien leukemia dengan status
hematologi yang baik dapat dilakukan tindakan perawatan periodontal seperti skeling
dan penyerutan akar.
Daftar Rujukan : 29 (2001-2011)
---ooo00ooo---
Faculty of Dentistry
Department of Periodontics
2011 year
Yulia Affandi
Gingival Enlargement in Leukemic Patient
ix + 29 Pages
Many systemic diseases can affect in the oral cavity. Leukemia is a white
blood cell neoplasm with varied clinical and oral manifestations and first time
detected in the oral cavity. Rapid growing gingival enlargement is one of the early
signs of this disease. These abnormalities cause the form of gingival clinically appear
larger than normal and very disrupt aesthetic and functional of teeth.
Clinical features of gingival enlargement in patients with leukemic include
bluish-red gingival, shiny and smooth surface, and soft-firm in consistency. It occurs
because of the proliferation of leukocytes into the connective tissue. Moreover the
pain and gingival bleeding due to leukemic patients are also experienced a widening
of blood vessels. Determination of leukemic diagnosis through indicators of gingival
enlargement requires a clinical examination, blood, and biopsy.
The prevalence of gingival enlargement is more common in chronic than
acute leukemic, it’s about 36% occur in acute leukemic and 10% occur in chronic
leukemic. Gingival enlargement is most common in Acute Monocytic Leukemic
(M5) which is about 66.7%, Acute Myelomonocytic Leukemic (M4) 18.5% and
Periodontal treatment in patients with leukemic requires consultation between
physicians and dental specialists who treat the patients. In a patient with leukemic
who have an unfavorable hematologic status does not allow invasive action.
Therefore, actions can be performed on patients only aims to reduce and prevent
infections by improving and maintaining oral health of patients, such as education
and plaque control instructions and prophylactic antibiotics. Whereas in leukemic
patients with good hematologic status can take periodontal treatment such as scaling
and root planning.
Reference : 29 (2001-2011)
---ooo00ooo---
PERNYATAAN PERSETUJUAN
Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan
dihadapan tim penguji skripsi
Medan, Agustus 2011
Pembimbing Tanda Tangan
Irmansyah Rangkuti, drg.,Ph.D ………...
TIM PENGUJI SKRIPSI
Skripsi ini telah dipertahankan di hadapan tim penguji
Pada tanggal 2 Agustus 2011
TIM PENGUJI
KETUA : Irmansyah Rangkuti, drg., Ph.D ...
ANGGOTA : 1. Krisna Murthy Pasaribu, drg., Sp. Perio ...
2. Pitu Wulandari, drg., S.Psi., Sp. Perio ...
Mengetahui
KETUA DEPARTEMEN
Irmansyah Rangkuti, drg.,Ph.D ...
NIP : 195402101983031002
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur ke hadirat Allah SWT, Pencipta, Pemelihara dan Pemberi
rizki kepada seluruh makhluk karena berkat rahmat dan hidayah-Nya skripsi ini telah
selesai disusun dalam rangka memenuhi kewajiban penulis sebagai salah satu syarat
untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi di Universitas Sumatera Utara.
Shalawat dan salam kita sanjungkan kepada Nabi Muhammad SAW beserta keluarga
dan para sahabat beliau.
Ucapan terima kasih yang teristimewa buat orangtua tercinta Ibunda Syahyati
dan Ayahanda Rusdi Affandi yang telah membesarkan dan mendidik penulis dengan
kasih sayang, selalu memberikan doa, bantuan moril dan materil yang tidak akan
terbalas oleh penulis. Tidak lupa juga kepada kakak-kakakku dr. Reni affandi dan dr.
Evita Affandi serta abang Ilhamuddin, S.E yang telah mendoakan penulis sehingga
mampu menyelesaikan pendidikan ini.
Selain itu penulis juga mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada :
1. Prof. Nazrudin, drg., Sp.Ort., Ph.D selaku dekan Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Sumatera Utara.
2. Irmansyah Rangkuti, drg.,Ph.D selaku dosen pembimbing skripsi yang
telah banyak meluangkan waktunya untuk membimbing dan memberi petunjuk dalam
3. Tim penguji skripsi Krisna Murthy Pasaribu, drg., Sp.Perio, Pitu
Wulandari, drg., S.Psi., Sp.Perio atas saran dan masukan sehingga skripsi ini dapat
menjadi lebih baik lagi, serta seluruh staf pengajar di departemen Periodonsia.
5. Teman-teman yang turut mendukung penulis, khususnya vina, wulan,
winda, Risma, Ririn dan seluruh teman-teman angkatan 2005 yang tidak dapat
disebutkan satu persatu
6. Semua pihak yang telah membantu penulis hingga selesainya skripsi ini.
Semoga Allah SWT membalas semua kebaikan dan memberikan kemudahan kepada
kita.
Akhirnya dengan segala kerendahan hati dan penuh keikhlasan penulis
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun terhadap segala kekurangan
dalam penulisan ini karena keterbatasan ilmu dan pengetahuan penulis. Penulis juga
mengharapkan semoga skripsi ini memberikan manfaat bagi kita semua.
Medan, Agustus 2011 Penulis,
(Yulia Affandi) NIM: 050600140
DAFTAR ISI
3.2 Pembesaran Gingiva Sebagai Indikator Diagnostik Leukemia……….. 11
3.3 Pembesaran Gingiva Sebagai Faktor Komplikasi Pada Leukemia………... 15
3.4 Prevalensi Pembesaran Gingiva Pada Pasien Leukemia….. 16
BAB 4 PANDUAN PENANGGULANGAN PERIODONTAL PADA PASIEN LEUKEMIA YANG DISERTAI PEMBESARAN GINGIVA………... ... 18
DAFTAR PUSTAKA………... 26
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 1. Klasifikasi leukemia... 8
Tabel 2. Pertimbangan dalam perawatan gigi pada pasien dengan
keganasan hematologi... 19
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 1. Diagnosis pembesaran gingiva... 6
Gambar 2. Gambaran klinis pembesaran gingiva pada maksila dan
mandibula disertai perdarahan... 10
Gambar 3. Gambaran klinis ulser di lidah pada pasien leukemia akut.. 11
Gambar 4. Pemeriksaan biopsi atau histopatologi gingiva pada pasien Leukemia Mielomonositik Akut yang
mengalami pembesaran menunjukkan sel-sel leukosit monocytoid dalam jumlah besar (pewarnaan
hematoksilin dan eosin, pembesaran 20 x)... 15
Gambar 5. Pembesaran gingiva pada pasien leukemia... 21
Gambar 6. Pembesaran gingiva pada pasien leukemia yang berkurang
setelah dilakukan skeling dan penyerutan akar... 21
Fakultas Kedokteran Gigi
Departemen Periodonsia
Tahun 2011
Yulia Affandi
Pembesaran Gingiva pada Pasien Leukemia
ix + 29 halaman
Kebanyakan penyakit sistemik dapat berpengaruh pada rongga mulut.
Leukemia merupakan neoplasma sel darah putih dengan manifestasi klinis dan oral
yang bervariasi dan dapat dideteksi pertama kali di rongga mulut. Pembesaran
gingiva yang berkembang cepat adalah salah satu tanda awal dari penyakit ini.
Kelainan ini menyebabkan bentuk gingiva yang secara klinis terlihat lebih besar dari
normal dan sangat menggangu estetis dan fungsional gigi.
Gambaran klinis pembesaran gingiva pada pasien leukemia antara lain gingiva
yang berwarna merah kebiruan, permukaan licin berkilat dan konsistensinya agak
padat. Hal ini terjadi karena adanya proliferasi leukosit ke jaringan ikat. Selain itu
rasa sakit dan perdarahan gingiva juga dialami pasien leukemia akibat pembuluh
darah yang melebar. Penentuan diagnosis leukemia melalui indikator pembesaran
gingiva memerlukan pemeriksaan klinis, darah, dan biopsi.
Prevalensi pembesaran gingiva lebih sering terjadi pada leukemia akut
daripada kronis yaitu sekitar 36% terjadi pada leukemia akut dan 10% terjadi pada
Leukemia Monositik Akut (M5) yaitu sekitar 66,7%, Leukemia Mielomonositik Akut
(M4) 18,5% dan Leukemia Mielositik Akut(M1,M2) 3,7%.
Perawatan periodontal pada pasien leukemia memerlukan konsultasi antara
dokter gigi dan dokter spesialis yang menangani pasien. Pada pasien leukemia yang
memiliki status hematologi yang kurang baik tidak memungkinkan dilakukan
tindakan invasif. Oleh karena itu, tindakan yang dapat dilakukan pada pasien hanya
bertujuan untuk mengurangi dan mencegah infeksi dengan meningkatkan dan
memelihara kesehatan rongga mulut pasien, seperti edukasi dan instruksi kontrol plak
serta pemberian antibiotik profilaksis. Sedangkan pada pasien leukemia dengan status
hematologi yang baik dapat dilakukan tindakan perawatan periodontal seperti skeling
dan penyerutan akar.
Daftar Rujukan : 29 (2001-2011)
---ooo00ooo---
Faculty of Dentistry
Department of Periodontics
2011 year
Yulia Affandi
Gingival Enlargement in Leukemic Patient
ix + 29 Pages
Many systemic diseases can affect in the oral cavity. Leukemia is a white
blood cell neoplasm with varied clinical and oral manifestations and first time
detected in the oral cavity. Rapid growing gingival enlargement is one of the early
signs of this disease. These abnormalities cause the form of gingival clinically appear
larger than normal and very disrupt aesthetic and functional of teeth.
Clinical features of gingival enlargement in patients with leukemic include
bluish-red gingival, shiny and smooth surface, and soft-firm in consistency. It occurs
because of the proliferation of leukocytes into the connective tissue. Moreover the
pain and gingival bleeding due to leukemic patients are also experienced a widening
of blood vessels. Determination of leukemic diagnosis through indicators of gingival
enlargement requires a clinical examination, blood, and biopsy.
The prevalence of gingival enlargement is more common in chronic than
acute leukemic, it’s about 36% occur in acute leukemic and 10% occur in chronic
leukemic. Gingival enlargement is most common in Acute Monocytic Leukemic
(M5) which is about 66.7%, Acute Myelomonocytic Leukemic (M4) 18.5% and
Periodontal treatment in patients with leukemic requires consultation between
physicians and dental specialists who treat the patients. In a patient with leukemic
who have an unfavorable hematologic status does not allow invasive action.
Therefore, actions can be performed on patients only aims to reduce and prevent
infections by improving and maintaining oral health of patients, such as education
and plaque control instructions and prophylactic antibiotics. Whereas in leukemic
patients with good hematologic status can take periodontal treatment such as scaling
and root planning.
Reference : 29 (2001-2011)
---ooo00ooo---
BAB 1
PENDAHULUAN
Kebanyakan penyakit sistemik dapat berpengaruh pada rongga mulut.1-3
Leukemia merupakan neoplasma sel darah putih dengan manifestasi klinis dan oral
yang bervariasi dan dapat dideteksi pertama kali di rongga mulut.4,5 Penyakit ini
terjadi pada semua ras dan dapat berkembang pada semua umur.6 Manifestasi oral
yang terdapat pada rongga mulut menyebabkan pasien datang konsultasi ke dokter
gigi atau bisa dideteksi saat pemeriksaan rutin.7,8
Di Amerika sekitar 30800 kasus baru leukemia terjadi pada tahun 2000.
Sekitar 50% kasus leukemia yang diamati di negara barat adalah leukemia akut,
sekitar 30% menjadi leukemia limfositik kronis dan 20% menjadi leukemia mielositik
kronis.6 Yayasan Onkologi Anak Indonesia menyatakan, setiap tahun ditemukan 650
kasus kanker baru di seluruh indonesia, 150 diantaranya terdapat di Jakarta. Sebanyak
70% merupakan penderita leukemia atau kanker darah dan pada tahun 2006, jumlah
penderita kanker di rumah sakit di indonesia, leukemia berada pada peringkat 5
dengan jumlah pasien rawat inap 2.513 (5,9%) dari seluruh pasien 31.188 dan pasien
rawat jalan pada peringkat 7 dengan jumlah pasien 4.075 (4,42%) dari jumlah
seluruh pasien 92.233.9,10 Pembesaran gingiva yang berkembang cepat adalah salah
satu tanda awal dari penyakit ini.5,11,12
Berdasarkan hasil penelitian pada 1076 pasien leukemia akut, pembesaran
sekitar 18,5 % dan myelocytic akut (M1,M2) sekitar 3,75 %.5 Manifestasi awal dari
tanda dan gejala klinis pada rongga mulut menandakan telah terjadi leukemia,
sehingga dapat ditentukan diagnosis penyakit.13 Atas dasar tersebut, penulis merasa
perlu untuk meninjau lebih lanjut mengenai pembesaran gingiva pada pasien
leukemia.
Gambaran secara umum pembesaran gingiva akan dibahas dalam bab 2 yang
meliputi defenisi, etiologi terjadinya, serta klasifikasi pembesaran gingiva
berdasarkan etiologi.
Selanjutnya pada bab 3 akan dibahas mengenai gambaran klinis pembesaran
gingiva pada pasien leukemia, pembesaran gingiva sebagai indikator diagnostik dan
faktor komplikasi pada leukemia serta prevalensi terjadinya pembesaran gingiva pada
pasien leukemia.
Panduan penanggulangan periodontal pada pasien leukemia yang disertai
pembesaran gingiva akan dibahas pada bab 4. Dan akhirnya skripsi ini akan ditutup
dengan bab 5 yang berisi diskusi dan kesimpulan.
Dengan adanya pembahasan yang lebih terperinci pada setiap bab di atas,
diharapkan seorang dokter gigi mengetahui dan memeriksa dengan teliti tanda-tanda
dan komplikasi oral yang berhubungan dengan leukemia untuk membantu penegakan
diagnosis dan menentukan rencana perawatan yang dilakukan.
---ooo00ooo---
BAB 2
DESKRIPSI SINGKAT PEMBESARAN GINGIVA
Gingiva merupakan bagian dari jaringan periodonsium yang menutupi gigi
dan berfungsi sebagai jaringan penyangga gigi. Penyakit periodontal yang paling
sering terjadi adalah penyakit gingiva, karena gingiva merupakan bagian terluar dari
jaringan periodonsium yang dapat terlihat secara langsung sehingga mempengaruhi
faktor estetik. Salah satu penyakit gingiva yang sangat menggangu estetik dan
fungsional gigi adalah terjadinya pembesaran gingiva. Kelainan ini menyebabkan
perubahan bentuk gingiva yang secara klinis terlihat lebih besar dari normal.14 Pada
bab ini akan dibahas mengenai defenisi, etiologi terjadinya, serta klasifikasi
pembesaran gingiva berdasarkan etiologi yang dikaitkan dengan leukemia.
2.1 Defenisi dan Etiologi
Pembesaran gingiva didefenisikan sebagai suatu keadaan dimana ukuran
gingiva bertambah dari normal yang dapat menimbulkan masalah estetis dan
kebersihan gigi geligi. Bertambah besarnya gingiva merupakan gambaran klinis
adanya kelainan gingiva yang disebabkan oleh hiperplasia dan hipertrofi gingiva.14
Secara histologis pembesaran gingiva dapat dibedakan menjadi dua bagian
besar yaitu :
2.1.1 Hipertrofi Gingiva
Pada hipertrofi gingiva pembesaran gingiva disebabkan oleh bertambah
2.1.2 Hiperplasia Gingiva
Pada hiperplasia gingiva terjadi pertambahan ukuran gingiva oleh karena
adanya peningkatan jumlah sel penyusunnya.14
Secara klinis hiperplasia gingiva tampak sebagai suatu pembesaran gingiva
yang biasanya dimulai dari papila interdental menyebar ke daerah sekitarnya.
Kelainan ini tidak menimbulkan rasa sakit, dapat mengganggu oklusi dan estetik serta
dapat mempersulit pasien dalam melakukan kontrol plak.12,14
Pembesaran gingiva dapat disebabkan oleh berbagai etiologi dan juga
diklasifikasikan berdasarkan faktor-faktor etiologi.12,16
1. Pembesaran gingiva inflamasi
2. Pembesaran gingiva diinduksi obat-obatan
3. Pembesaran gingiva yang dikaitkan dengan kondisi atau penyakit sistemik
a. Pembesaran kondisional seperti pada keadaan pregnansi, pubertas, defisiensi
vitamin C, gingivitis sel plasma, pembesaran nonspesifik.
b. Pembesaran gingiva akibat penyakit sistemik seperti pada penyakit leukemia.
4. Pembesaran neoplastik
Pembesaran dan perdarahan gingiva merupakan komplikasi oral yang paling
umum dari leukemia. Jaringan gingiva dianggap lebih rentan terhadap infiltrasi sel
leukemia yang menyebabkan pengeluaran komponen molekul adhesi endotelial
sehingga infiltrasi leukosit meningkat.17 Penyebab leukemia sampai saat ini belum
diketahui secara pasti, akan tetapi ada beberapa faktor yang diduga mempengaruhi
frekuensi terjadinya leukemia yaitu :18
1. Faktor genetik seperti pada penderita down syndrome, li-fraumeni syndrome,
klinifelter syndrome, kelainan sistem imun herediter, riwayat keluarga
menderita leukemia.
2. Gaya hidup yang tidak sehat seperti merokok, minum alkohol, obesitas, sering
terpapar sinar matahari.
3. Faktor lingkungan sekitar akibat terpapar radiasi dan bahan kimia tertentu.
4. Penurunan sistem imun seperti pada pasien tranplantasi organ.
5. Faktor resiko yang kontroversial atau belum terbukti yaitu sering terpapar
medan elektromagnetik, infeksi di awal kehidupan, usia ibu saat anak
dilahirkan, riwayat orang tua merokok, janin yang terpapar hormon, tempat
kerja orang tua yang terpapar bahan kimia, dan air yang terkontaminasi bahan
kimia.
Diferensial diagnosa dapat ditentukan melalui pemeriksaan kesehatan umum
dan riwayat gigi, evaluasi terhadap sifat pembesaran apakah inflamasi atau fibrosis,
dan identifikasi faktor etiologi (gambar 1). Kadang-kadang pengambilan spesimen
biopsi juga diperlukan untuk menegakkan diagnosis.19 Pemeriksaan darah lengkap
Gambar 1. Diagnosis Pembesaran Gingiva ( Hall WB. Critical Decisions in Periodontology. 4th ed. Hamilton: BC Decker Inc, 2003: 59)
2.2 Klasifikasi Pembesaran Gingiva Berdasarkan Etiologi
Manifestasi periodontal dari penyakit hematologi sistemik dalam prakteknya
sulit untuk membedakan antara perubahan-perubahan akibat proses penyakit atau
yang terjadi setelah pengobatan. Klasifikasi etiologi lesi gingiva pada pasien
leukemia telah dibuat oleh Barrett. Klasifikasi ini terdiri dari empat kategori yang
membedakan antara lesi akibat langsung dari proses penyakit dan perawatan serta
yang disebabkan oleh efek sekunder seperti depresi sumsum tulang dan jaringan
limfoid.21
Kategori 1 adalah lesi yang disebabkan oleh infiltrasi leukemia langsung
disertai pembesaran pada gingiva. 21
Kategori 2 berhubungan langsung dengan toksisitas obat yang disebabkan oleh
agen kemoterapi. Obat-obatan ini menyebabkan perubahan yang nyata pada gingiva
termasuk erosi dan ulserasi. Sebelum transplantasi sumsum tulang, ablasi sumsum
tulang dengan kemoterapi, dengan ataupun tanpa radioterapi dapat mengakibatkan
retensi epitel, yang akan terlihat memutih dan menebalnya mukosa oral. Obat
immunosuppressif siklosporin yang biasa digunakan untuk mencegah terjadinya
penolakan setelah transplantasi juga dapat menyebabkan terjadinya hiperplasia
gingiva. 21
Kategori 3 terdiri dari efek yang merugikan dari graft versus host reactions.
Pada penyakit ini limfosit yang ditrasplantasikan bereaksi terhadap host antigens.
Lesi mukosa termasuk lichenoid striae, pelepasan epitel, erosi dan ulserasi dan dapat
berguna sebagai penanda aktivitas graft versus host reactions. 21
Kategori 4 mencakup efek sekunder dari depresi sumsum / jaringan limfoid dan
juga perdarahan, ulserasi neutropeni dan rentan terjadi infeksi mikroba. Gambaran
klinis periodontal mencakup gingiva pucat, perdarahan karena defisiensi trombosit,
resistensi terhadap infeksi. Umumnya perdarahan dan ulserasi gingiva dapat
berkurang jika oral higiene yang cukup. 21
Klasifikasi leukemia telah berkembang selama bertahun-tahun dari suatu
dan sumsum tulang, melalui teknik sitokimia dan belakangan ini, ketergantungan
yang lebih besar dari antibodi monoklonal terhadap antigen seluler dan sitogenetik
dan metode molekuler (Tabel 1).20,22
1. Leukemia mieloid (Mielogenus mielositik)
2. Leukemia limfoid (Limfogenus, limfositik, limfatik)
3. Leukemia monositik
Klasifikasi leukemia dapat dimodifikasi untuk menunjukkan perjalanan
penyakit dengan penerapan istilah akut, subakut, kronis. 22
1. Akut, Ketahanan hidup pasien kurang dari 6 bulan
2. Kronis, Ketahanan hidup pasien lebih dari 1 tahun
3. Subakut, Ketahanan hidup pasien di antara akut dan kronis
Tabel 1. Klasifikasi leukemia (WU Josephine et al. J Periodontol 2002; 73: 665)
Pembesaran gingiva lebih sering terjadi pada leukemia akut daripada kronis
yaitu sekitar 36% terjadi pada leukemia akut, 10% terjadi pada leukemia kronis dan
sangat jarang terjadi pada Leukemia Limfositik Akut (ALL) dan Leukemia
Limfositik Kronis (CLL).21 Pembesaran gingiva yang paling sering terjadi adalah
pada Leukemia Monositik Akut (M5) yaitu sekitar 66,7% kemudian Leukemia
Mielomonositik Akut (M4) 18,5% dan Leukemia Mielositik Akut (M1,M2) sekitar
3,75%.5,16,20
BAB 3
PEMBESARAN GINGIVA PADA PASIEN LEUKEMIA
Manifestasi leukemia pada gingiva antara lain pembesaran gingiva, ulserasi,
perdarahan dan eritema.8,23 Pembesaran gingiva dan perdarahan pada gingiva
merupakan komplikasi oral yang paling umum pada pasien leukemia.17 Namun,
pembesaran gingiva lebih sering terjadi pada leukemia akut daripada kronis.24
3.1 Gambaran Klinis Pembesaran Gingiva Pada Pasien Leukemia
Gambaran klinis pembesaran gingiva pada pasien leukemia antara lain gingiva
berwarna merah kebiruan, permukaan licin berkilat dan konsistensinya agak padat
(Gambar 2). Hal ini dikarenakan adanya proliferasi leukosit ke jaringan ikat. Selain
itu, rasa sakit dan perdarahan gingiva juga dialami pasien leukemia akibat pembuluh
darah yang melebar.25
Gambar 2. Gambaran klinis pembesaran gingiva pada maksila dan mandibula yang disertai perdarahan (WU Josephine, et al. J Periodontol 2002; 73: 665)
Ulser mukosa oral juga sering dijumpai pada pasien leukemia, khususnya
pasien leukemia yang menerima kemoterapi (Gambar 3). Lockhart dan Sonis
melaporkan bahwa ulser pada pasien leukemia akan timbul pada hari ketujuh setelah
kemoterapi.15
Gambar 3. Gambaran klinis ulser di lidah pada pasien leukemia akut. (Greenberrg MS, Glick M. Burket’s oral medicine diagnosis & treatment. 10th ed. Spain: BC Decker Inc, 2003: 179)
3.2 Pembesaran Gingiva Sebagai Indikator Diagnostik Leukemia
Pembesaran gingiva merupakan gambaran umum inflamasi penyakit
periodontal. Pembesaran ini juga dapat merupakan suatu pertanda telah terjadi
masalah endodontik, respon terhadap suatu obat atau faktor genetik, akibat penyakit
sistemik ataupun neoplasma. Oleh karena itu, penentuan diagnosis leukemia yang
dilihat melalui pembesaran gingiva memerlukan penentuan diferensial diagnosis
terlebih dahulu sebelum diagnosis defenitif diketahui dengan pasti. Diferensial
diagnosis dapat ditentukan melalui pemeriksaan menyeluruh dan riwayat gigi,
evaluasi terhadap sifat pembesaran (inflamasi atau fibrosis), dan identifikasi faktor
etiologi. Kadang-kadang, pengambilan spesimen biopsi juga diperlukan untuk
Di bawah ini dijelaskan mengenai diferensial diagnosis pembesaran gingiva,
yakni: 19
a. Pembesaran gingiva akibat adanya inflamasi ditandai oleh pembengkakan
atau edema, kemerahan, dan kecenderungan untuk berdarah saat probing.
Pembesaran akibat inflamasi dalam jangka waktu lama dapat juga menimbulkan
fibrosis. Riwayat pasien membantu penentuan pembesaran inflamasi tersebut bersifat
akut atau kronis. Pembesaran kronis umumnya tanpa rasa sakit dan berkembang
lambat, sedangkan pembesaran akut disertai dengan rasa sakit dan berkembang cepat.
b. Pembengkakan gingiva lokal ditandai dengan nyeri akut, berkembang cepat
dan dapat menimbulkan abses. Gigi yang terlibat harus di-probing untuk memeriksa
poket periodontal yang terbentuk dan kehilangan perlekatan (LOA). Evaluasi
radiografi dan tes vitalitas pulpa juga diperlukan selain pemeriksaan periodontal. Jika
tidak ada saku dengan LOA terdeteksi, dan gigi masih vital, perawatan abses gingiva
yang dilakukan. Jika saku formasi dengan LOA terdeteksi, dan gigi masih vital,
perawatan abses periodontal yang dilakukan. Jika gigi tersebut non vital atau
sebagian non vital, dan ada masalah endodontik. Terapi endodontik diindikasikan jika
prognosis bagus dan rencana perawatan periodontal telah dilakukan secara
keseluruhan.
c. Pembesaran gingiva lokal atau general yang relatif mengalami sedikit rasa
sakit dan perkembangannya bertahap dapat diklasifikasikan sebagai pembesaran
gingiva peradangan kronis. Pembesaran gingiva peradangan kronis umumnya terkait
dengan faktor-faktor sistemik atau lokal. Faktor lokal primer yang terkait dengan
pembesaran gingiva ini adalah plak. Faktor lokal sekunder yang berhubungan adalah
kalkulus, restorasi gigi yang buruk, karies, gigi berjejal atau misalignment, kontak
terbuka dengan impaksi makanan, kawat gigi ortodonti, pernapasan mulut, dan
peralatan removable. Faktor sistemik mencakup kekurangan vitamin C, leukemia, dan
perubahan hormonal yang terjadi selama kehamilan atau pubertas atau berkaitan
dengan penggunaan kontrasepsi oral. Jika tidak ada faktor lokal atau sistemik yang
dapat diidentifikasi, pembesaran dapat dikaitkan dengan neoplastik dan pengambilan
biopsi harus dilakukan untuk membantu penegakan diagnosis.
d. Suatu pembesaran gingiva inflamasi dan fibrosis terlihat gambaran
pembesaran yang awalnya fibrosis dengan peradangan sekunder atau pembesaran
yang awalnya inflamasi namun telah menjadi fibrosis sekunder. Pemeriksaan riwayat
medis dan gigi harus mempertimbangkan riwayat keluarga/ sifat herediter dan
pembesaran fibrosis yang diinduksi obat-obatan. Jika keluarga dan riwayat
penggunaan obat negatif, dapat diasumsikan bahwa pembesaran disebabkan oleh
peradangan.
e. Pembesaran gingiva fibrosis ditandai oleh gingiva berwarna merah jambu,
tegas, dan berlobul. Namun peradangan sekunder dapat menyebabkan gingiva
berwarna merah dan kecenderungan mudah berdarah. Diagnosis definitif pada
umumnya dapat dilakukan melalui pemeriksaan riwayat medis dan gigi yang
menyeluruh. Pembesaran gingiva yang diinduksi oleh obat-obatan dikaitkan dengan
fenitoin yang merupakan obat pada penderita epilepsi. Insiden bervariasi dari kurang
dari 1% dan setinggi 50% pada pemakaian obat tersebut. Hasil penelitian
diinduksi obat-obatan dapat ditentukan jika perkembangan pembesaran fibrosis
bersamaan dengan pemakaian salah satu obat-obatan di atas, dimana riwayat keluarga
yang mengalami gingiva fibromatosis keturunan menunjukkan hasil negatif. Suatu
pembesaran gingiva fibrosis yang etiologinya tidak diketahui merupakan fibromatosis
gingiva herediter. Diagnosis ditentukan berdasarkan pemeriksaan riwayat keluarga
yang positif mengalami pembesaran gingiva, dan biasanya dimulai ketika erupsi gigi
sulung atau gigi permanen. Sebuah pembesaran gingiva fibrosis yang tidak diinduksi
obat-obatan ataupun herediter dapat dikategorikan sebagai neoplastik.
f. Pembesaran gingiva yang bukan karena inflamasi atau fibrosis
dan tidak memiliki riwayat penyakit sistemik atau lokal dapat dikategorikan sebagai
suatu neoplasma. Pengambilan spesimen biopsi dengan evaluasi mikroskopis
diperlukan untuk membantu penegakan diagnosis. 19
Penentuan diagnosis leukemia melalui indikator pembesaran gingiva
memerlukan pemeriksaan klinis, darah dan biopsi. Pada pemeriksaan klinis dijumpai
adanya pembesaran gingiva dengan warna merah kebiruan, konsistensi agak padat
dan permukaan licin berkilat.25
Pada pemeriksaan biopsi gingiva yang mengalami pembesaran pada pasien
Leukemia Mielomonositik Akut dijumpai infiltrasi sel-sel leukosit yang monocytoid
dalam jumlah besar (Gambar 4). Sedangkan pada pemeriksaan darah pasien leukemia
dijumpai peningkatan leukosit dan penurunan eritrosit.20
Gambar 4. Pemeriksaan biopsi atau histopatologi pembesaran gingiva pada pasien Leukemia Mielomonositik Akut menunjukkan sel-sel leukosit monocytoid dalam jumlah besar (pewarnaan hematoksilin dan eosin, pembesaran 20 X). (Wu Josephine. J Periodontol 2002; 73: 665)
Manifestasi oral sering menjadi petunjuk pertama kali penyakit leukemia.
Walaupun umumnya seorang dokter umum atau spesialis yang mendiagnosis
leukemia, namun seorang dokter gigi juga memiliki peranan dalam mengidentifikasi
leukemia melalui pemeriksaan klinis seperti pembesaran, warna dan perdarahan
gingiva yang terjadi. Oleh karena itu, seorang dokter gigi harus mengetahui dan
memeriksa dengan teliti tanda-tanda dan komplikasi oral yang berhubungan dengan
leukemia untuk membantu penegakan diagnosis dan menentukan rencana perawatan
yang dilakukan.20
3.3 Pembesaran Gingiva Sebagai Faktor Komplikasi Pada Leukemia
Leukemia disebabkan oleh proliferasi sel darah putih ke jaringan yang
ditandai oleh peningkatan jumlah sel darah putih yang immature atau abnormal.
anemia, trombositopenia, dan malfungsi leukosit. Akhirnya, sel-sel leukemia
melakukan infiltrasi ke organ-organ tubuh dan merusak jaringan normal. Sel-sel
tersebut melakukan infiltrasi ke jaringan dan menyebabkan pembesaran spleen, hati,
dan lymph nodes. Semua jenis leukosit terlibat seperti granulosit, monosit dan
limfosit. Leukosit abnormal terdiri dari 39 % limfosit, 20 % monosit, 35 % monosit
yang immature dan 1 % bentuk blast. Pembesaran dan perdarahan pada gingiva
merupakan komplikasi oral yang paling umum dari leukemia. Perdarahan gingiva
dihubungkan dengan kondisi trombositopenia serta jaringan epitel gingiva yang tipis
dan atrofi. Sedangkan pembesaran gingiva dihubungkan dengan adanya infiltasi
sel-sel leukosit ke jaringan gingiva. Pembesaran gingiva yang terjadi dapat juga disertai
oleh adanya plak.21
3.4 Prevalensi Pembesaran Gingiva Pada Pasien Leukemia
Insiden leukemia meningkat dalam enam dekade terakhir. Saat ini setengah
kasus leukemia terjadi pada pasien di bawah umur 50 tahun.4 Insidenmanifestasi oral
leukemia berbeda pada setiap umur. Pada orang dewasa, insiden manifestasi oral
sekitar 75 %. Sedangkan insiden manifestasi oral pada anak-anak sekitar 29 % saja,
dimana hanya 10-17 % saja yang mengalami pembesaran gingiva. Insiden manifestasi
oral pasien leukemia anak-anak yang lebih rendah dibandingkan pasien dewasa
karena sebagian besar leukemia yang terjadi pada pasien anak-anak baru tahap
awal.23,26 Prevalensi pembesaran gingiva pada pasien leukemia juga tergantung pada
jenis leukemia itu sendiri karena prevalensi pembesaran gingiva pada leukemia akut
berbeda dengan yang kronis. Prevalensi pembesaran gingiva pada pasien leukemia
akut sekitar 36 %. Sedangkan prevalensi pembesaran gingiva pada pasien leukemia
kronis sekitar 10 %. Faktor yang mempermudah timbulnya pembesaran gingiva
adalah adanya respon yang berlebihan terhadap iritan lokal yang disebabkan
berkurangnya kemampuan sel darah putih untuk melawan infeksi gingiva karena
bentuknya yang tidak matang. Iritan lokal tersebut merupakan stimulus inflamasi
yang dapat berasal dari akumulasi plak dan bekuan darah yang sering ditemukan pada
pasien dengan kecenderungan perdarahan oral yang menyebabkan kebersihan oral
buruk.27 Berdasarkan hasil penelitian pada 1076 pasien leukemia akut, pembesaran
gingiva pada pasien monocytic akut (M5) sekitar 66,7 %, myelomonocytic akut (M4)
sekitar 18,5 % dan myelocytic (M1,M2) sekitar 3,75 %.5,16,20
BAB 4
PANDUAN PENANGGULANGAN PERIODONTAL PADA PASIEN
LEUKEMIA YANG DISERTAI PEMBESARAN GINGIVA
Perawatan periodontal pada pasien leukemia tentu lebih kompleks dan
merupakan tantangan bagi dokter gigi. Hal ini disebabkan tindakan di bidang
kedokteran gigi dapat menimbulkan komplikasi yang serius bahkan dapat berakibat
fatal bagi pasien tersebut. Namun, seorang dokter gigi tidak boleh ragu untuk
memberikan perawatan periodontal pada pasien leukemia. Oleh karena itu, seorang
dokter gigi harus memberikan perawatan yang rasional kepada pasien leukemia untuk
mencegah terjadinya komplikasi yang dapat menimbulkan morbiditas ataupun
mortalitas.27
Sebagai tenaga kesehatan yang professional, seorang dokter gigi harus mampu
menangani tidak hanya perubahan pada gigi tetapi juga bertanggung jawab dalam
pemeliharaan kesehatan dalam rongga mulut dan harus memperhatikan individu
secara keseluruhan.28 Perawatan gigi boleh dilakukan setelah berkonsultasi dengan
dokter spesialis, karena dapat dimodifikasi oleh aspek-aspek tertentu dari terapi dan
prognosis penyakit.27 Pada tabel 2 akan dijelaskan beberapa pertimbangan dalam
melakukan perawatan gigi pasien dengan kegananasan hematologi.29
Tabel 2. Pertimbangan dalam perawatan gigi pada pasien dengan keganasan hematologi (Franch AM, et al. J Clin Exp Dent. 2011; 3(1): e59)
Pertimbangan dalam perawatan gigi pada pasien dengan keganasan hematologi
Sebelum Perawatan Gigi Selama Perawatan Gigi
1. Pasien dengan remisi jangka panjang dapat menjalani perawatan gigi, sementara pasien dengan keadaan yang parah dengan prognosis yang buruk sebaiknya hanya menerima perawatan paliatif atau perawatan yang mendesak.
2. Perawatan gigi sebaiknya dilakukan setelah konsultasi dengan dokter spesialis. 3. Penting untuk mengetahui riwayat
penyakit, evaluasi gigi dan rongga mulut secara menyeluruh dan pemeriksaan radiografi.
4. Perawatan gigi sebaiknya dilakukan sebelum kemoterapi atau radioterapi
Sebelum melakukan perawatan periodontal pada pasien leukemia, dokter gigi
harus mendapatkan informasi yang lengkap mengenai status leukemia pasien.
Perawatan periodontal pada pasien leukemia memerlukan konsultasi antara dokter
gigi dan dokter spesialis penyakit dalam yang menangani pasien. Hal-hal yang perlu
dikonsultasikan antara lain perawatan periodontal yang akan dilakukan, kondisi
pasien saat itu, risiko komplikasi yang dapat terjadi dan perawatan leukemia yang
diterima pasien. Hal ini perlu diketahui oleh dokter gigi karena pasien leukemia
sangat mudah mengalami infeksi dan perdarahan oral. Dan jika pasien leukemia
dapat dilakukan sebelum dilakukan kemoterapi atau 21 hari setelah pasien menjalani
perawatan kemoterapi.27
Di bawah ini diuraikan tindakan perawatan dental dan periodontal yang dapat
dilakukan pada pasien leukemia berdasarkan fase perawatan kemoterapi pasien,
yakni:4
Tabel 3. Panduan pengelolaan gigi selama fase pengobatan (Guttal KS, et al. Journal of Indian Academy of Oral Medicine and Radiology. 2008; 20(2): 76)
Sebelum kemoterapi Pemeriksaan kesehatan rongga mulut,
pencabutan gigi, restorasi gigi dengan
profilaksis fluoride, dan profilaksis
klorheksidin untuk mengontrol plak
dan mencegah infeksi
Selama kemoterapi Pemeliharaan kesehatan rongga mulut,
profilaksis anti jamur dan anti virus.
Setelah kemoterapi Pemeliharaan kesehatan rongga mulut
Dalam jangka waktu panjang Perawatan kesehatan rongga mulut,
monitor perkembangan kraniofasial dan
gigi.4
Sebagian besar pasien leukemia memiliki status hematologi yang kurang baik
(jumlah platelet < 60.000), sehingga tindakan invasif tidak memungkinkan untuk
dilaksanakan. Oleh karena itu, tindakan yang dapat dilakukan pada pasien tersebut
hanya bertujuan untuk mengurangi dan mencegah infeksi dengan meningkatkan dan
memelihara kesehatan rongga mulut pasien, seperti edukasi dan instruksi kontrol plak
serta pemberian antibiotik profilaksis. Sedangkan pada pasien leukemia dengan status
hematologi yang baik (jumlah platelet > 60.000), tindakan perawatan periodontal
pada pasien leukemia dapat dilakukan, seperti skelling dan penyerutan akar (Gambar
5 dan 6).27,29
Gambar 5.Pembesaran gingiva pada pasien leukemia. (Soheylifar S, et al. J Periodontol and Implant Dent 2009; 1(1): 49)
Gambar 6. Pembesaran gingiva pada pasien leukemia yang berkurang setelah dilakukan skeling dan penyerutan akar enam minggu sebelumnya. (Soheylifar S, et al. J Periodontol and Implant Dent 2009; 1(1): 49)
BAB 5
DISKUSI DAN KESIMPULAN
Salah satu penyakit gingiva yang menggangu estetik dan fungsional gigi
adalah terjadinya pembesaran gingiva. Kelainan ini menyebabkan terjadinya
perubahan bentuk gingiva yang secara klinis terlihat lebih besar dari normal. Secara
histologis pembesaran gingiva dapat dibedakan menjadi dua bagian besar yaitu
hipertrofi gingiva dan hiperplasia gingiva. Pada hipertrofi gingiva terjadi pembesaran
yang disebabkan oleh bertambah besarnya ukuran sel-sel akibat bertambahnya fungsi
kerja tubuh sedangkan pada hiperplasia gingiva terjadi pertambahan ukuran gingiva
oleh karena adanya penigkatan jumlah sel penyusunnya. Penyebab terjadinya
pembesaran gingiva adalah karena inflamasi, penggunaan obat-obatan, kondisi atau
penyakit sistemik, dan neoplasma. Diferensial diagnosis dapat ditentukan melalui
pemeriksaan kesehatan umum dan riwayat gigi, evaluasi terhadap sifat pembesaran
(inflamasi atau fibrosis), dan identifikasi faktor etiologi. Kadang-kadang pengambilan
spesimen biopsi juga diperlukan untuk menegakkan diagnosis. Pemeriksaan darah
lengkap merupakan pilihan tes diagnostik apabila dicurigai terjadinya leukemia.
Pembesaran gingiva yang berkembang cepat merupakan tanda awal dari
penyakit leukemia. Manifestasi oral yang paling sering ditemukan pada leukemia
adalah perdarahan mukosa, ulserasi, peteki, dan hiperplasia gingiva yang juga disertai
dengan adanya tanda-tanda umum seperti kelelahan dan penurunan berat badan.
Gambaran klinis pembesaran gingiva pada pasien leukemia antara lain gingiva
berwarna merah kebiruan, permukaan licin berkilat dan konsistensinya agak padat.
Hal ini disebabkan adanya proliferasi leukosit ke jaringan ikat. Selain itu, rasa sakit
dan perdarahan gingiva juga dialami pasien leukemia akibat pembuluh darah yang
melebar. Selain pembesaran gingiva, ulser mukosa oral juga sering dijumpai pada
pasien leukemia khususnya pasien leukemia yang menerima kemoterapi.
Penentuan diagnosis leukemia melalui indikator pembesaran gingiva
memerlukan pemeriksaan klinis, darah dan biopsi. Pada pemeriksaan klinis dijumpai
adanya pembesaran gingiva dengan warna merah kebiruan, konsistensi agak padat
dan permukaan licin berkilat. Pada pemeriksaan biopsi gingiva yang mengalami
pembesaran dijumpai infiltrasi sel-sel leukosit yang monocytoid dalam jumlah besar.
Sedangkan pada pemeriksaan darah lengkap pasien leukemia dijumpai peningkatan
leukosit dan penurunan eritrosit.
Manifestasi oral sering menjadi petunjuk pertama kali penyakit leukemia.
Walaupun umumnya seorang dokter umum atau spesialis yang mendiagnosis
leukemia, namun seorang dokter gigi juga memiliki peranan dalam mengidentifikasi
leukemia melalui pemeriksaan klinis seperti pembesaran, warna dan perdarahan
gingiva yang terjadi. Oleh karena itu, seorang dokter gigi harus mengetahui dan
memeriksa dengan teliti tanda-tanda dan komplikasi oral yang berhubungan dengan
leukemia untuk membantu diagnosis dan menentukan rencana perawatan yang
dilakukan.
Pembesaran dan perdarahan pada gingiva merupakan komplikasi oral yang
paling umum dari leukemia. Perdarahan gingiva dihubungkan dengan kondisi
pembesaran gingiva dihubungkan dengan adanya infiltasi sel-sel leukosit ke jaringan
gingiva. Pembesaran gingiva yang terjadi dapat juga disertai oleh adanya plak.
Prevalensi pembesaran gingiva pada pasien leukemia tergantung pada jenis
leukemia itu sendiri. Prevalensi pembesaran gingiva lebih sering terjadi pada
leukemia akut daripada kronis yaitu sekitar 36% terjadi pada leukemia akut dan 10%
terjadi pada leukemia kronis. Pembesaran gingiva yang paling sering terjadi adalah
pada leukemia monositik akut (M5) yaitu sekitar 66,7%, leukemia mielomonositik
akut (M4) 18,5% dan leukemia mielositik akut (M1,M2) 3,7%.
Sebagai tenaga kesehatan yang professional, seorang dokter gigi harus mampu
menangani tidak hanya perubahan pada gigi tetapi juga bertanggung jawab dalam
pemeliharaan kesehatan dalam rongga mulut dan harus memperhatikan individu
secara keseluruhan. Perawatan gigi boleh dilakukan setelah berkonsultasi dengan
dokter spesialis, karena dapat dimodifikasi oleh aspek-aspek tertentu dari terapi dan
prognosis penyakit.
Perawatan periodontal pada pasien leukemia memerlukan konsultasi antara
dokter gigi dan dokter spesialis penyakit dalam yang menangani pasien. Hal-hal yang
perlu dikonsultasikan antara lain perawatan periodontal yang akan dilakukan, kondisi
pasien saat itu, risiko komplikasi yang dapat terjadi dan perawatan leukemia yang
diterima pasien. Hal ini perlu diketahui oleh dokter gigi karena pasien leukemia
sangat mudah mengalami infeksi dan perdarahan oral. Dan jika pasien leukemia
menjalani perawatan kemoterapi, maka perawatan periodontal pada pasien tersebut
dapat dilakukan sebelum dilakukan kemoterapi atau 21 hari setelah pasien menjalani
perawatan kemoterapi.
Pada pasien leukemia yang memiliki status hematologi yang kurang baik tidak
memnungkinkan dilakukan tindakan invasif. Oleh karena itu, tindakan yang dapat
dilakukan pada pasien tersebut hanya bertujuan untuk mengurangi dan mencegah
infeksi dengan meningkatkan dan memelihara kesehatan rongga mulut pasien, seperti
edukasi dan instruksi kontrol plak serta pemberian antibiotik profilaksis. Sedangkan
pada pasien leukemia dengan status hematologi yang baik, tindakan perawatan
periodontal seperti skeling dan penyerutan akar dapat dilakukan.
---ooo00ooo---
DAFTAR PUSTAKA
1. Parks ET, Lancaster H. Oral manifestation of systemic disease. Dermatology
Clinic 2003; 21: 171-182.
2. Gleeson P. Spontaneous gingival haemorrahage: case report. Aust Dental
Journal 2002; 47(2): 174-5.
3. Patil S, et al. Leucemic gingival enlargement: a report of two cases. Archives of
Orofacial Sciences 2010; 5(2): 69-72.
4. Guttal KS, et al. Acute myeloid leukemia with oral manifestation: case report and
brief overview. Journal of Indian Academy of Oral Medicine and Radiology 2008;
20(2): 74-6.
5. Demirer S, et al. Gingival hyperplasia as an early diagnostic oral manifestation
in acute monocytic leukemia: a case report. European Journal of Dentistry 2007;
1: 111-4.
6. Silverman S, et al. Essentials of oral medicine. Hamilton: BC Decker Inc, 2001:
70-1.
7. Schubert MM, et al. Leukemia and lymphoma. In: Silverman Sol, dkk. Oral
Cancer. 5th ed. Hamilton: American Cancer Society, 2003: 152-7.
8. Suarez-Cuenca JA, et al. Rapidly progressing, fatal and acute promyelocytic
leukaemia that initially manifested as a painful third molar: a case report.
Journal of Medical Case Reports 2009; 3: 1-6.
9. Depkes RI 2007. Leukemia mengintai anak. 2007.
<http://www.litbang.depkes.go.id/aktual/anak/leukemia100407.htm> (5 Juli
2011).
10.Simamora I. Karakteristik penderita leukemia rawat inap di RSUP H Adam Malik
Medan tahun 2004-2007. Skripsi. Medan: Fakultas Kesehatan Maasyarakat USU,
2009: 3.
11.Vibhute P, et al. Palatal enlargement in chronic lymphocytic leukemia. AJNR Am
J Neuroradiol 2006; 27: 1649-50.
12.Panahi O, et al. Gingival enlargement and relevances with leukemia. International
Journal of Academic Research 2011; 3(2): 398-400.
13.Fatahzaheh M, et al. Manifestation of acute monocytic leukemia in the oral
cavity: a case report. Spec Care Dentist 2008; 28(5): 190-4.
14.S Soemitro. Pembesaran gingiva karena obat-obatan dan penatalaksanaannya.
JITEKGI 2005, 2(2): 13-7.
15.Greenberrg MS, Glick M. Burket’s oral medicine diagnosis & treatment. 10th ed.
Hamilton: BC Decker Inc, 2003: 179-180, 443-7.
16.Soheylifar S, et al. A case of gingival enlargement in acute myeloid leukemia.
Journal of Periodontology & Implant Dentistry 2009, 1(1): 48-50.
17.Haytac MC, et al. Severe alveolar bone loss and gingival hyperplasia as initial
manifestation of burkitt cell type acute lymphoblastic leukemia. Journal
18.American Cancer Society. Childhood leukemia. 2011.
<www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003095-pdf.pdf> (20
Juli 2011).
19.Hall WB. Critical decisions in periodontology. 4th ed. Hamilton: BC Decker Inc,
2003: 58-9.
20.Wu Josephine, et al. Oral manifestation of acute myelomonocytic leukemia: a
case report and review of the classification of leukemias. J Periodontol 2002; 73:
664-8.
21.Kinane DF, Marshall GJ. Periodontal manifestation of systemic disease. Aust
Dental Journal 2001; 46(1): 2-12.
22.G Hema, GP Sujatha. Estimations of salivary amylase and total protein in
leukemias with clinical features and radiographic evaluation. Dissertation.
Davangere, Karnataka: Dept Oral Medicine and Radiology Bapuji Dental College
and Hospital, 2006: 9-83.
23.Lindhe J, et al. Clinical periodontology and implant dentistry. 5th ed. Oxford:
Blackwell Munksgaard, 2008: 395.
24.Omid P. Relevance between gingival hyperplasia and leukemia. International
Journal of Academic Research 2011; 3(1): 493-4.
25.Gupta LC, Gupta Abhishek, Gupta Abhitabh. Dental differential diagnosis. 1st ed.
Dehli: AITBS, 2002: 251-9.
26.Sanders BJ, et al. Management of the medically compromised patient:
hematologic disorders, cancer, hepatitis, and AIDS. In: MC Donald, Ralp E, et al.
Dentistry for the child and adolescent. 8th eds. Mosby, 2004. 571-5.
27.Siregar NW, Hasibuan S. Peran dokter gigi dalam mendeteksi dini leukemia
melalui manifestasinya di rongga mulut (laporan kasus). Skripsi. Medan:
Departemen Penyakit Mulut FKG USU, 2006: 22-37.
28.Emidio TCS, et al. Oral manifestations of leukemia and antineoplastic
treatment-a litertreatment-ature review (ptreatment-art II). Brtreatment-az J Hetreatment-alth 2010; 1: 136-149.
29.Franch AM, et al. Oral manifestations and dental management of patient with
