BAB VIII. Sistem Respirasi
53. Pemeriksaan Dada
Tingkat Keterampilan: 4A
Tujuan: Melakukan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi dada Alat dan Bahan: -
Teknik Pemeriksaan
1. Jelaskan kepada pasien jenis dan prosedur pemeriksaan yang dilakukan. 2. Cuci tangan sebelum melakukan prosedur pemeriksaan.
3. Lakukan inspeksi dada dan kenali kelainannya :
a. Pemeriksa menginspeksi dada pasien dari arah depan, samping dan belakang. b. Selalu nilai mulai dari kulit, subkutis, otot dan rangka. Pada wanita, nilai juga
payudara.
c. Nilai dari depan, samping dan belakang ekspansi dada saat bernapas dan saat istirahat juga saat inspirasi maksimum.
d. Saat pemeriksaan nilai apakah ekspansi dada cukup dan simetris. e. Nilai juga adanya retraksi.
f. Pada pasien yang dicurigai ekspansi dadanya menurun, dapat dilakukan pemeriksaan secara objektif dengan mengukur lingkar dada saat pernapasan normal dan inspirasi maksimal. Pada laki-laki, pita ukur berada diatas puting, sedangkan pada wanita berada tepat diatas mamae.
4. Lakukan palpasi dada dan kenali kelainannya:
a. Untuk pemeriksaan palpasi dada, gunakan seluruh permukaan telapak tangan. Tempatkan kedua tangan pada kedua sisi dada dan periksa daerah- daerah dibawah ini saat pernapasan biasa dan saat pernapasan dalam:
- Torakss anterior atas
- Turun kebawah ke daerah costo triangle
- Torakss lateral
- Dengan satu tangan pada sternum dan lainnya pada tulang belakang
- Torakss posterior bawah
b. Nilai ekspansi dinding dada, kanan dan kiri serta kesimetrisannya.
c. Saat melakukan palpasi, tanyakan kepada pasien adakah area yang terasa nyeri saat pemeriksaan ini dilakukan.
d. Lakukan penilaian fremitus vokal dengan meminta pasien menyebutkan “tujuh puluh tujuh” sedangkan tangan pemeriksa merasakan getaran yang dihasilkan suara pasien.
1 2
3 4 Gambar 57. Palpasi dada
5. Melakukan perkusi dada:
a. Pasien duduk di meja periksa.
b. Pemeriksa menempatkan jari tengah tangan kirinya di punggung pasien dalam posisi hiperekstensi.
c. Tekan distal sendi interfalang dengan kuat pada permukaan yang akan diperkusi.
d. Hindari kontak permukaan yang akan diperkusi dengan bagian lain tangan karena akan meredam getaran. Pastikan ibu jari, jari 2, 4, dan 5 tidak menyentuh dada.
e. Posisikan lengan kanan cukup dekat dengan permukaan dengan tangan mengokang ke atas. Jari tengah harus sedikit fleksi, santai dan siap mengetuk.
f. Dengan tajam cepat namun santai, gerakkan tangan kanan ke arah jari tengah kanan tangan kiri dengan titik tumpu berada di pergelangan tangan. Bagian yang diketuk adalah distal sendi interphalangeal.
g. Ketuk menggunakan ujung jari tengah, bukan dengan bantalan jari. Kuku pemeriksa dianjurkan pendek.
h. Pemeriksa segera menarik jarinya dengan cepat setelah mengetuk untuk menghindari teredamnya getaran.
i. Perkusi dilakukan di sela iga.
j. Nilai suara yang ditimbulkan, bandingkan sisi kanan dan kiri.
Gambar 58. Teknik dan area perkusi dinding thoraks 6. Perkusi topografi anterior
Batas paru-hati
a. Pasien dalam posisi berbaring di atas meja periksa.
b. Lakukan perkusi pada linea midclavicula dextra ke arah kaudal secara vertikal melewati puting. Pada wanita, adanya payudara dapat mengaburkan interpretasi suara perkusi.
c. Perkusi dilakukan di sela iga.
d. Kenali batas paru-hati dengan adanya perubahan suara dari sonor ke pekak.
Batas jantung
a. Pasien dalam posisi berbaring di atas meja periksa.
b. Setelah mendapatkan batas paru-hati, naikkan 2 jari, kemudian perkusi ke arah medial sampai didapatkan perubahan suara dari sonor ke redup. Ini adalah batas kanan jantung.
c. Perkusi pada linea aksilaris anterior kiri sampai terdapat perubahan suara dari sonor ke timpani. Ini adalah batas paru-lambung.
d. Setelah mendapatkan batas paru-lambung, naikkan 2 jari, kemudian perkusi ke arah medial sampai terdapat perubahan suara dari sonor ke redup. Ini adalah batas kiri jantung.
e. Tentukan batas atas jantung dengan melakukan perkusi linea midklavikula sinistra ke arah kaudal secara vertikal sampai didapatkan perubahan suara dari sonor ke redup. Ini adalah batas atas jantung. 7. Melakukan auskultasi dada dan mengenali kelainannya:
a. Pasien duduk di meja periksa.
b. Lakukan auskultasi pada daerah di bawah ini:
Gambar 59. Lokasi auskultasi di dada c. Saat melakukan auskultasi, pemeriksa menilai:
- Karakter suara napas (frekuensi dan kerasnya)
- Intensitas inspirasi dan ekspirasi
- Rasio waktu inspirasi dan ekspirasi
- Adanya suara napas tambahan Analisis Hasil Pemeriksaan
1. Inspeksi dada: a. Kulit
Perhatikan adanya warna kulit yang abnormal, kelainan kulit, kelainan vaskular, dan bekas luka tertentu. Hal ini mungkin menunjukkan adanya riwayat kelainan paru, misalnya adanya bekas luka post WSD pada pneumothorax.
b. Subkutis
Nilai jumlah lemak subkutis. Hal ini mungkin akan mempengaruhi pemeriksaan perkusi dada dan suara pernapasan saat auskultasi.
c. Payudara
Adanya payudara yang besar pada wanita mungkin akan mempengaruhi perkusi dan auskultasi.
d. Otot
Perhatikan ukuran otot thorax pasien. Hal in juga dapat mempengaruhi perkusi dan auskultasi.
e. Rangka
Perhatikan bentuk dan kesimetrisan dada. Abnormalitas dari rangka thorax dapat mempengaruhi posisi dan ekspansi paru. Contoh dari kelainan rangka thorax yang dapat mempengaruhi fungsi paru dan jantung adalah kelainan kongenital pectus excavatum (dada menjorok kedalam) dan pectus carinacum (dada burung), gangguan tulang belakang seperti scoliosis atau kyphosis dan barrel-shape yang berhubungan dengan COPD dimana didapatkan costal triangle melebar.
2. Deformitas toraks: Dewasa normal:
Torakss pada dewasa normal, ukuran diameter lateral lebih besar dari diameter anteroposterior.
Barrel Chest:
Diameter anteroposterior melebar. Bentuk ini normal pada payi, sering menyertai penuaan normal serta pada pasien PPOK.
Traumatic Flail Chest
Bila terjadi fraktur multiple pada iga, gerakan paradoksial dada dapat terlihat. Turunnya difragma menurunkan tekanan intratoraksal saat inspirasi, area yang terluka menjorok kedalam, sedangkan saat ekspirasi menonjol keluar.
Bickley. Bates Guide to Physical Examination and History Taking 8th Edition. 2002-08
Bickley. Bates Guide to Physical Examination and History Taking 8th Edition. 2002-08
Bickley. Bates Guide to Physical Examination and History Taking 8th Edition. 2002-08
Funnel Chest (Pectus Excavatum): Dikarakteristikkan dengan depresi pada sternum bagian bawah. Adanya kompresi jantung dan pembuluh darah besar dapat menimbulkan adanya murmur.
Pigeon Chest (Pectus Carinatum)
Pada kelainan ini, sternum bergeser, diameter anteroposterior melebar. Kartilago kostae merapat pada sternum dan mengalami depresi.
Kyphoscoliosis:
Pada kelainan ini terdapat abnormalitas kurva tulang belakang dan rotasi vertebrae yang mengubah bentuk dada. Dapat terjadi distorsi paru yang menyebabkan sulitnya menilai hasil pemeriksaan paru.
Gambar 60. Kelainan bentuk dada dan tulang belakang 6
3.
Palpasi dada:a. Ekspansi dada dapat diperiksa bukan hanya melalui inspeksi, namun juga dengan palpasi. Dari pemeriksaan ini pemeriksa dapat merasakan bila ekspansi dinding dada kurang ataupun asimetris.
b. Pada pemeriksaan palpasi dada juga dapat diketahui adanya nyeri tekan pada dinding dada seperti pada kecurigaan terdapat fraktur iga.
c. Pada pemeriksaan fremitus vokal, normalnya getaran suara dihantarkan ke seluruh dinding dada sehingga dirasakan sama kanan dan kiri.
Tabel 8. Kelainan pemeriksaan paru
Kelainan Penyebab Menurunnya ekspansi dada atau
terlambat pada salah satu sisi
- Penyakit fibrotik kronis pada paru atau pleura yang mengalami keterlambatan
- Efusi pleura
- Pneumonia lobaris
- Nyeri pleural yang berhubungan dengan
splinting
- Obstruksi bronkus unilateral
Vokal fremitus menurun - Obstruksi bronkus
- Efusi pleura - PPOK - Fibrosis pleura - Pneumotorakss - Infiltrasi tumor - Atelektasis
- Dinding dada yang terlalu tebal
Vokal fremitus meningkat - Pneumonia
4. Perkusi dada
Tabel 9. Interpretasi kelainan perkusi
Interpretasi Normal Patologis
Pekak Hati Pneumonia lobaris;
Efusi pleura; Hemothorax; Empiema, Jaringan fibrosa; Tumor
Sonor Paru normal Bronkhitis kronis
Hipersonor Emfisema;
Pneumothorax
Timpani Lambung yang berisi udara Pneumothorax luas
a. Batas paru-hati normalnya berada di sela iga 6 atau 7 linea midclavicula dextra. Sedangkan batas paru-lambung berada di sela iga 5 atau 6 linea aksilaris anterior sinistra.
b. Pada pasien dengan COPD, batas paru-hati dapat lebih rendah. 5. Auskultasi Dada
1) Karakter suara
Terdapat tiga tipe suara napas: a. Vesikular atau suara napas normal
Terdengar pada orang normal (kecuali bayi dan balita) di seluruh lapang paru. Suara napas ini terdengar sebagai suara dengan frekuensi yang rendah, jernih, inspirasi terdengar halus dan ekspirasi terdengar lebih halus lagi, dengan rasio antara inspirasi dan ekspirasi 3:1.
b. Bronkial
Pada keadaan normal, pernapasan bronkial hanya dapat didengar diatas trakhea dan bronkus utama. Suara napas ini sangat kencang, frekuensinya tinggi, kuat, suara inspirasi lebih terdengar dibanding ekspirasi, dengan rasio inspirasi dan ekspirasi hampir sama (5:6).
Bila ditemukan di area lain selain diatas, maka bermakna patologis. Contohnya pada pneumonia, edema paru dan pulmonary hemorrhage. c. Bronchovesikular
2) Intensitas
Intensitas suara napas dapat normal atau menurun (suara napas menurun). hal ini dapat disebabkan oleh:
Tabel 10. Intensitas suara napas
Proses yang mendasari Penyakit
Hiperaerasi pada jaringan sekitar paru COPD;
Hiperinflasi paru
Meningkatnya jarak stetoskop dengan udara paru
Obesitas;
Pneumothorax
Berkurangnya pernapasan Gangguan neuromuskular;
Stadium akhir serangan asma
Menurunnya aerasi jaringan paru Atelektasis
3) Rasio inspirasi dan ekspirasi
Normalnya, rasio inspirasi dan ekspirasi adalah 3:1. Memanjangnya waktu ekspirasi dapat disebabkan oleh obstruksi saluran napas bawah, seperti pada asma, biasanya disertai wheezing. Waktu inspirasi yang memanjang disebabkan oleh obstruksi saluran napas atas, misalnya pada obstruksi benda asing. Suara napas ini kencang dengan nada tinggi, disebut stridor inspirasi.
a. Suara napas tambahan
b. Suara napas tambahan yang berasal dari pleura. Berupa suara gesekan atau crackling akibat iritasi atau inflamasi pleura. Paling jelas terdengar pada akhir inspirasi.
c. Suara napas tambahan yang berasal dari bronkopulmonar
- Wheezing: terjadi akibat konstriksi jalan napas, seperti pada asma.
- Ronkhi: disebabkan oleh adanya sekret yang tebal pada jalan napas, seperti pada bronkhitis.
- Crackles: suara yang keras dan menghilang saat batuk atau inspirasi dalam. Early inspiratory crackles dapat ditemukan pada pasien COPD. Late inspiratory crackles ditemukan pada edema paru. Expiratory crackles
ditemukan pada emfisema dan bronkiektasis, biasanya tidak menghilang saat batuk.
Referensi
1. Bickley. Bates Guide to Physical Examination and History Taking 8th Edition. 20x02-08.
2. Duijnhoven, Belle. Skills in Medicine: The Pulmonary Examination. 2009
