TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Landasan Teori
2.1.1 Tuberkulosis Paru
2.1.1.7 Pemeriksaan Foto Toraks
Pemeriksaan toraks merupakan pemeriksaan yang sangat penting. Kemajuan yang pesat selama dasawarsa terakhir dalam teknik pemeriksaan radiologi toraks dan pengetahuan untuk menilai suatu roengtgenogram toraks menyebabkan pemeriksaan toraks dengan sinar roentgen ini suatu keharusan rutin. Pemeriksaan paru tanpa pemeriksaan roentgen saat ini dianggap tidak lengkap.16 Suatu penyakit paru belum dapat disingkirkan dengan pasti sebelum dilakukan pemeriksaan radiologi karena menurut beberapa ahli pemeriksaan radiologi toraks merupakan prediktor terbaik yang dapat mendeteksi berbagai kelainan dini dalam paru juga sebelum timbul gejala-gejala klinis, sehingga pemeriksaan secara rutin pada orang-orang yang tidak memiliki keluhan (mass-chest survey) sudah menjadi prosedur yang lazim dalam pemeriksaan secara massal.9,33
Pada saat ini pemeriksaan foto toraks merupakan cara yang praktis untuk menemukan lesi tuberkulosis. Diagnosis dini sangat penting untuk pencegahan bentuk penyakit kronis dan pembentukan sekuel 11,14. Pemeriksaan ini memang membutuhkan biaya lebih dibandingkan pemeriksaan sputum, tapi dapat memberikan keuntungan yaitu pada pemeriksaan tuberkulosis pada anak dan tuberkulosis milier. Pada kedua hal ini diagnosis dapat diperoleh melalui pemeriksaan foto toraks karena pemeriksaan sputum hampir selalu negatif. Pemeriksaan foto toraks seringkali menunjukkan adanya TB, tetapi hampir semua manifestasi TB dapat menyerupai penyakit-penyakit lainnya.14,33
Lokasi lesi tuberkulosis umumnya didaerah apeks paru (segmen apikal lobus atas atau segmen apikal lobus bawah) yang terlihat homogen dengan densitas yang lebih pekat. Akan tetapi dapat juga mengenai lobus bawah (bagian inferior) atau di daerah hilus menyerupai tumor paru (misalnya pada tuberkulosis endobronkial).8,21,34,35,36,37,38
Pada awal penyakit saat lesi masih merupakan sarang – sarang pneumonia, gambaran radiologis berupa bercak – bercak seperti awan dan dengan batas –
batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas. Lesi ini dikenal dengan tuberkuloma.14
Pada aktivitas bayangannya berupa cincin yang mula – mula berdinding tipis. Lama lama dinding jadi sklerotik dan terlihat menebal. Bila terjadi fibrosis terlihat bayangan yang bergaris – garis. Pada kalsifikasi bayangannya tampak sebagai bercak- bercak padat dengan densitas tinggi. Pada atelektasis tampak terliahat seperti fibrosis yang luas disertai penciutan yang dapat terjadi pada sebagian atau satu lobus maupun pada satu bagian paru. Gambaran tuberkulosis milier berupa bercak-bercak halus yang umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru.14
Gambaran radiologi dibagi ke dalam sembilan kategori pola radiografi yaitu konsolidasi, efusi pleura, lesi milier, fibrosis, retikulasi, kalsifikasi, kolaps, massa, kavitasi dan normal.31 Gambaran radiologi lain yang sering menyertai TB
paru adalah penebalan pleura (pleuritis), massa cairan di bagian bawah paru (efusi pleura/empiema),bayangan hitam radiolusen di pinggir paru/pleura (pneumotoraks). Pada suatu foto dada sering didapatkan bermacam-macam bayangan sekaligus (pada tuberkulosis yang sudah lanjut) seperti infiltrat, garis garis fibrotik, kalsifikasi, kavitas (non sklerotik/sklerotik) maupun atelektasis dan emfisema.14
Adanya bayangan lesi pada foto dada, bukanlah menunjukkan adanya aktivitas penyakit,kecuali infiltrat betul-betul nyata. Lesi penyakit yang sudah non-aktif, sering menetap selama pasien masih hidup. Lesi yang berupa fibrotik, kalsifikasi, kavitas, schwarte, sering dijumpai pada orang-orang yang sudah tua.14
Gambaran radiologi pada pasien usia lanjut memiliki penampilan atipikal dan pasien cenderung kurang memiliki infiltrasi pada lobus atas dan lebih sering infiltrasi terlihat lebih luas dari kedua bidang paru dan infiltrasi pada lobus bawah.30
Tabel 2.3 Hasil pemeriksaan radiologi pada penderita TB paru berdasarkan usia30
Radiological findings
Young (n = 33) Elderly (n = 40) P value * Number (%) Number (%)
Upper lobe infiltration
18 (54.5) 6 (15) 0.001
Lower lung field 8 (24) 14 (35) 0.1
infiltration
Cavitation 21 (63) 10 (25) 0.001
Miliary - 1 (2.5) -
* p<0.05 was considered as significant
Sementara itu penelitian yang dilakukan oleh Lee dkk menyatakan bahwa pada dua kelompok, lesi aktif TB paru terdapat di lobus atas paru, Tetapi pada orang tua memiliki data yang signifikan lebih tinggi lesi aktif di lobus tengah atau lobus bawah paru. Khas tipe nodular berserat dengan atau tanpa lesi kavitas lebih sering pada pasien muda, sedangkan pneumonia atau massa seperti lesi lebih sering terjadi pada orang tua.2
Tabel 2.4 Hasil pemeriksaan radiologi dan laboratorium pada penderita TB paru berdasarkan usia31
Young (<65 yr, %) (n=207) Elderly (≥65 yr, %) (n=119) p value Radiologic finding Location of TB lesion Upper* 185 (89.4) 92 (77.3) 0.003 Lower 22 (10.6) 27 (22.7) <0.001 Appearance of lesion Typical feature 187 (90.3) 72 (60.5) Pneumonia like 15 (7.2) 28 (23.5) Mass like 5 (2.4) 17 (14.3) Others 0 (0) 2 (1.7)
Sputum acid fast bacilli
Smear (+) 119 (57.5) 68 (57.1) 0.952 Culture (+) 154 (74.4) 84 (70.6) 0.709 Hematologic findings Leukocyte count (/ L) 8,413±3,435 8,180±3,085 0.545 ESR (mm/hr) 45.0±31.6 55.8±32.0 0.010 Leukocytosis 48 (23.2) 31 (26.1) 0.569
*: Lesion on the upper lobe only or upper lobe plus other lobe. : Fibrous nodular and/or cavity. : Erythrocyte sedimentation rate. : White bloodcell >104/ L
Sementara itu studi lain memperlihatkan hasil radiologi menurut jenis kelamin yaitu, efusi pleura terlihat pada 33% kasus dan lebih sering terjadi pada pria daripada wanita, terutama pada kelompok usia 20-40-tahun yang mirip dengan fibrosis dan bronkiektasis. Namun, konsolidasi-infiltrasi dan lesi kavitas terlihat lebih sering pada wanita yang berusia 20-40 tahun dibandingkan dengan laki-laki dalam kelompok usia yang sama, tetapi perbedaannya tidak signifikan.5
Tabel 2.5 Hasil pemeriksaan radiologi pada penderita TB paru berdasarkan jenis kelamin8
Radiological Findings Men (percent) Women (percent) Overall Consolidation-infiltration 50 (50%) 60 (60%’) 110 (55%) Pleural effusion 39 (39%) 27 (27%) 66 (33%) Cavitation 22 (22%) 24 (24%) 46 (23%) Fibrosis 38 (38%) 33 (33%) 68 (34%) Pleural thickening 23 (23%) 22 (22%) 45 (22.5%) Lymphadenopathy 3 (3%) 15 (15%) 18 (9%) Miliary pattern 4 (4%) 2 (2%) 6 (3%) Bronchiectasis 23 (23%) 21 (21%) 44 (22%) Calcified granoluma 10 (10%) 8 (8%) 18 (9%) Emphysematous changes 8 (8%) 7 (7%) 15 (7.5%) Pneumothorax 5 (5%) 3 (3%) 8 (4%) Pneumomediastinum 4 (4%) 2 (2%) 6 (3%) Atelectasis 1 (1%) 2 (2%) 3 (1.5%)
Klasifikasi gambaran tuberkulosis sekunder menurut American Tuberculosis Association33 :
1. Tuberkulosis minimal (minimal tuberculosis): yaitu luas sarang-sarang yang kelihatan tidak melebihi daerah yang dibatasi oleh garis median, apeks, dan iga 2 depan; sarang-sarang soliter dapat berada dimana saja, tidak harus berada di atas. Tidak ditemukan adanya lubang (kavitas). 2. Tuberkulosis lanjut sedang (moderately advanced tuberculosis): yaitu luas
sarang-sarang yang bersifat bercak-bercak tidak melebihi luas satu paru, sedangkan bila ada lubang, diameternya tidak melebihi 4 cm. Kalau sifat bayangan sarang-sarang tersebut berupa awan-awan yang menjelma menjadi daerah konsolidasi yang homogen, luasnya tidak boleh melebihi luas satu lobus
3. Tuberkulosis sangat lanjut (far advanced tuberculosis): yaitu luas daerah yang dihinggapi oleh sarang-sarang lebih daripada klasifikasi kedua di
atas, atau bila ada lubang- lubang, maka diameter keseluruhan semua lubang melebihi 4 cm.
