BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.8 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan USG terhadap kecurigaan neoplasma ovarium pertama-tama bertujuan mendeteksi adanya massa adneksa, kemudian untuk membedakan apakah massa tersebut bersifat ganas atau jinak. Pemeriksaan USG tidak spesifik untuk menentukan diagnosis histopatologis secara tepat tetapi terdapat kriteria morfologis ataupun doppler untuk membantu dalam penegakan diagnosis.
Teknik USG baik transabdominal ataupun transvaginal merupakan pemeriksaan pencitraan pilihan karena metodenya non invasif,relatif murah dan handal dalam mendiagnosis kelainan di ovarium. Selanjutnya diagnosis dapat diperkuat dengan menggunakan bantuan USG power dan color doppler.
29
Dengan pemeriksaan secara transabdominal kita bisa mendapatkan pandangan menyeluruh terhadap pelvis dan struktur anatomis abdomen sehingga dapat digunakan untuk menilai konsdisi klinis seperti asites, massa tumor yang besar juga akan terlihat lebih baik. Sedangkan pemeriksaan secara tranvaginal memungkinkan kita untuk mengevaluasi morfologis lebih rinci.
29
29
2.8.2 Karakteristik USG Ovarium Dan Massa Adneksa 2.8.2.1. Ukuran
Massa ovarium berukuran besar, disertai adanya karakteristik lain, merupakan faktor yang signifikan dalam memprediksi neoplasma ovarium ganas. Sebuah penelitian pendahuluan pada wanita pascamenopause menemukan bahwa
tumor dengan ukuran melebihi 10 cm secara signifikan berkaitan dengan risiko keganasan. Hal ini dikonfirmasi pada penelitian lainnya; dimana penilaian tunggal atau multipel yang dilakukan secara terpisah atau sebagai bagian dari analisis multiparameter, massa yang berukuran besar secara signifikan berkaitan dengan peningkatan risiko neoplasma ovarium ganas.21,30
2.8.2.2. Karakteristik Morfologis
Sejumlah besar penelitian USG tentang neoplasma ovarium mempromosikan suatu pola untuk mengenali gambaran ultrasonografi untuk memprediksi morfologis tumor, seperti yang pernah dikemukakan oleh Sassone et al. yang kemudian diperbaharui oleh International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Beberapa gambaran sonografi tersebut adalah komposisi neoplasma kistik dan padat juga adanya dan tipe septa dan papil.21,30
Salah satu analisis ovarium dan massa adneksa adalah untuk mengidentifikasi massa non-neoplastik, seperti kista fungsional, penyakit tuba dan radang panggul, atau endometriosis. Massa non-neoplastik biasanya berukuran lebih kecil dan menampilkan gambaran ultrasonografi klasik yang khas.
Jika massa diduga neoplastik, satu hal yang perlu dipertimbangkan apakah massa tersebut mempunyai gambaran klasik neoplasma jinak ovarium yang paling sering dijumpa yaitu neoplasma dermoid. Neoplasma dermoid, atau teratoma, mempunyai beberapa gambaran klasik. Neoplasma ovarium dermoid bisa salah diklasifikasikan menjadi tumor curiga ganas, karena gambaran yang padat dan ekogenik.
21,30
IOTA Group menggunakan pola kualitatif sonografi untuk membedakan tumor ovarium jinak dan ganas, yang meliputi septa, lokulasi, papil dan area solid serta ada atau tidaknya asites. IOTA Group juga mneggunakan pencitraan Doppler yang meliputi skor warna aliran darah intratumor dan aliran darah pada tumor solid papiler.
21,30
Sassone dan kawan-kawan telah mengembangkan sistim skoring untuk membedakan neoplasma ovarium jinak dan neoplasma ovarium ganas dengan mencakup struktur dinding dalam, tebal dinding kapsul, adanya septa, tebal septa, dan ekogenesitas. Setiap karakteristik diberikan skor antara 1 dan 5. Sassone melakukan pemeriksaan ultrasonografi pada 143 orang pasien, dengan 108 orang
pasien memiliki neoplasma ovarium jinak dan 20 orang menderita keganasan ovarium. Sassone mengembangkan sistem skoring ultrasonografi berdasarkan morfologi yang menilai inner wall structur,septa, wall thickness dan ekogenisitas neoplasma. Skor minimum adalah 4 dan skor maksimum adalah 15. Skor < 9 mengindikasikan risiko keganasan rendah. Skor ≥ 9 be risiko tinggi keganasan. Sistim skor tersebut mencapai maksimum sensitivitas 100%, spesifisitas 83% dan
positive predictive value 37% dalam membedakan tumor ovarium jinak dan ganas.
Ukuran ovarium > 5 cm pada ultrasonografi transvaginal mempunyai 2.5 kali risiko ganas dibanding dengan ovarium yang lebih kecil. Jika ovariumnya normal atau tidak terlihat, maka dianggap skor ultrasonografinya<5.15,31
Gambar 2. Skoring morfologi sonografi menurut Sassone
Tetapi pada sumber lain mengatakan dalam mendeteksi neoplasma dan neoplasma ovarium ganas pada stadium dini dengan penggunaan USG transvaginal kita dapat mendeteksi tumor jinak dan neoplasma ovarium ganas stadium awal. Secara umum dikatakan bahwa neoplasma ganas bersifat multilokuler,solid ukuran ekogenik > 5 cm memiliki septa yang tebal dengan daerah bernodul. Tampilan lainnya dapat termasuk adanya tonjolan papil.15
2.8.3 Indeks Risiko Keganasan (IRK)
Jacob dan kawan - kawan pada tahun 1990, membuat indeks risiko keganasan (IRK) berdasarkan serum CA 125, status menopause, dan hasil ultrasonografi, dan merekomendasikan penggunaannya untuk membedakan tumor jinak atau ganas dari tumor ovarium. Dari hasil penelitian Jacob dan kawan - kawan, dengan menggunakan indeks risiko keganasan (IRK) dengan skor IRK = 200, sensitivitasnya adalah 85,4% dan spesifisitasnya adalah 96,9%. Hasil ini lebih akurat dibandingkan dengan penggunaan ultrasonografi dan serum CA 125 secara sendiri – sendiri 15,32
Pada tahun 1996, Tingulstad dan kawan - kawan juga membuat Indeks Risiko Keganasan yang dinamakan IRK 2. Sedangkan yang dibuat oleh Jacob dan kawan - kawan dinamakan IRK 1. Pada tahun 1999, Tingulstad dan kawan - kawan memodifikasinya menjadi IRK 3.Adapun perbedaan di antara ketiga indeks adalah terletak pada perbedaan skor dari hasil ultrasonografi dan skor status menopausal sementara itu karakteristik ultrasonografi yang digunakan adalah sama serta rumus yang digunakan adalah sama. Tabel 2 menunjukkan perbedaan antara ketiga IRK. 33,34 M Status Menopause U Skor Ultrasonografi Sensitifitas Spesifisitas
IRK 1 M = 1 jika belum menopause M = 3 jika sudah menopause
U = 0 jika (-) karakteristik U = 1 jika ada 1 karakteristik U = 3 jika ≥ 2 karakteristik
85,4% 96.9%
IRK 2 M = 1 jika belum menopause M = 4 jika sudah menopause U = 1 jika ≤ 1 karakteristik U = 4 jika ≥ 2 karakteristik 80% 92%
IRK 3 M = 1 jika belum menopause M = 3 jika sudah menopause
U = 1 jika ≤ 1 karakteristik U = 3 jika ≥ 2 karakteristik
71% 92%
Tabel 2. Perbedaan antara ketiga IRK 1,2,3
Keterangan: IRK 1 menurut Jacob dkk,1990; IRK 2 (menurut Tingulstad dkk, 1996); IRK 3 ( menurut Tingulstad dkk, 1999)15
2.8.4 Evaluasi Doppler
Dengan penggunaan ultrasonografi dapat kita lakuakan skring terhadap neoplasma ovarium ganas. Perubahan pada jaringan pembuluh darah ovarium selama proses oncogenesis dipengaruhi oleh sejumlah faktor angiogenik dapat kita deteksi dengan menggunakan data aliran color doppler. Pembuluh darah neoplasma ganas biasanya terdilatasi,sakular dan berkelok kelok dan banyak mengandung sel tumor,adanya shunting arteriovenosus. Parameter sonografi Color Doppler yang digunakan adalah lokasi dan kualitas vaskuler, dan pola gelombang Doppler yang ditandai oleh dengan nilai RI dan PI yang rendah.
Penggunaan analisis Doppler untuk tujuan pemetaan aliran darah dengan warna (color-flow mapping) dan karakteristik bentuk gelombang (wave-forms) telah digunakan untuk evaluasi neovaskularisasi neoplasma ovarium, yang sering dikombinasikan dengan petanda USG lain. Pemeriksaan kecepatan aliran dan resistensi aliran darah dengan Color Doppler memungkinkan identifikasi pertumbuhan yang cepat
30
Sebagian besar tumor dengan ukuran lebih besar dari 2-3 mm tidak dapat tumbuh tanpa dukungan vaskularisasi. Pembuluh darah pada proses keganasan biasanya mengalami dilatasi, berkelok-kelok, sebagian besar terdiri dari lapisan endotel dan mungkin mengandung sel tumor di dalamnya. Gambaran lainnya adalah adanya sambungan arteri-vena dalam jumlah banyak karena kecepatan yang ekstrim pada lokasi dengan gradien bertekanan tinggi. Tipe pembuluh darah ini biasanya berlokasi di daerah perifer neoplasma. Tipe lainnya adalah pembuluh darah dengan variasi sistolik-diastolik yang kecil, biasanya berlokasi di daerah sentral tumor. Pembuluh-pembuluh darah ini mempunyai sedikit otot polos pada dinding bila dibandingkan dengan ukurannya, dan lebih menyerupai kapiler daripada arteri atau arteriol. Pembuluh darah dengan lapisan otot yang lebih tipis mempunyai resistensi aliran yang lebih rendah sehingga dapat menerima aliran darah yang lebih banyak bila dibandingkan pembuluh darah dengan impedansi yang lebih tinggi. Distribusi pembuluh darah dan impedansi terhadap aliran darah tergantung dari tipe dan ukuran tumor. Tidak adanya pembuluh limfe yang fungsional pada stroma tumor dan peningkatan permeabilitas pada pembuluh darah tumor menyebabkan peningkatan tekanan interstisial tumor dan sumbatan pada pembuluh darah yang berlokasi di sentral. Hal ini mengakibatkan aliran darah berhenti dan terjadi nekrosis
sentral. Rendahnya resistensi pada pembuluh darah yang berlokasi di sentral merupakan respon terhadap aktifitas angiogenik sel tumor dan perbedaan proses nekrotik.9,30,36,37
Pulsed Doppler dan resistensi vaskuler terhadap aliran darah masih menjadi
gambaran utama yang diperoleh pada pemeriksaan karakteristik tumor vaskuler. Perbedaan vaskularitas dan pembuluh darah pada lesi ovarium ganas menunjukkan resistensi yang lebih rendah terhadap aliran darah dibandingkan dengan neoplasma ovarium jinak.
Folkman et al (1992) menyatakan bahwa faktor angiogenesis tumor sangat penting bagi pembentukan neovaskularisasi pada tumor ganas. Pembuluh-pembuluh darah baru ini mempunyai morfologi abnormal dengan anastomosis arteri-vena dan kurangnya lapisan otot pada dinding, yang tercermin pada resistensi yang rendah atau aliran diastolik yang tinggi.
9,30,32,34
30,38
Resistance index dihitung dari perbedaan puncak sistolik dan diastolik dibagi
dengan sistolik. Sedangkan pulsatility index dihitung dari perbedaan puncak sistolik dan diastolik dibagi dengan rerata kecepatan pada siklus kardiak. Beberapa peneliti mengemukakan nilai titik potong yang berbeda, tetapi nilai 0,4 dan 1,0 untuk RI dan PI menjadi nilai diskriminan yang terbaik untuk diferensiasi neoplasma ovarium jinak dan ganas. Permasalahan yang mungkin dihadapi adalah adanya variasi hasil RI dan PI pada tumor yang sama disebabkan area vaskularisasi yang berbeda (pembuluh darah yang telah ada dan yang baru terbentuk).
30,39
Temuan doopler
Neoplasma jinak ovarium Neoplasma ovarium ganas
Distribusi pembuluh darah reguler Distribusi pembuluh darah ireguler Pembuluh darah berukuran sama Diameter pembuluh darah ireguler Dinding pembuluh darah harus memilki
serat otot dengan RI± 0.42
Nilai RI yang rendah RI < 0.42
Tampak gambaran danau tumor dan arteriovenous shunt
Tabel 3. Perbedaan neoplasma ovarium jinak dan ganas berdasarkan temuan doppler
Kurjak et al (1992) dalam penelitian pada 14.000 pasien dengan neoplasma ovarium menemukan 56 pasien dengan keganasan. Pada 54 pasien ditemukan pola aliran yang abnormal dengan RI < 0,4. Sensitivitas, spesifisitas dan positive
predictive value (PPV) yang dilaporkan adalah 96.4%, 99.8% dan 98.2%.
30,39
Walaupun beberapa jenis metode yang telah dijelaskan dalam usaha membedakan massa tumor jinak dan neoplasma ovarium ganas preoperatif,tetapi tidak satu pun metode ini yang diterapkan secara universal.
21,30
10