BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.2 Diabetes Melitus
2.2.3 Penatalaksanaan Diabetes Melitus Tipe 2
Penatalaksanaan diabetes menurut (Depkes RI, 2005) memiliki tujuan
akhir untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas DM, yang secara spesifik
ditujukan untuk mencapai 2 target utama, yaitu:
a. Menjaga agar kadar glukosa plasma berada pada kisaran normal
b. Mencegah atau meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi diabetes
2.2.3.1 Terapi Non Farmakologi a. Pengaturan diet
Diet yang baik merupakan kunci keberhasilan penatalaksanaan diabetes.
Diet yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam
hal karbohidrat, protein dan lemak. Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan,
status gizi, umur, stress akut dan kegiatan fisik, yang pada dasarnya ditujukan
untuk mencapai dan mempertahankan berat badan ideal. Penurunan berat
badan telah dibuktikan dapat mengurangi resistensi insulin dan memperbaiki
respon sel-sel β terhadap stimulus glukosa. Selain jumlah kalori, pilihan jenis bahan makanan dan masukan serat juga sebaiknya diperhatikan (Depkes RI,
2005).
b. Olahraga
Berolahraga secara teratur dapat menurunkan dan menjaga kadar gula
darah tetap normal. Prinsipnya, tidak perlu olahraga berat, olahraga ringan asal
Beberapa contoh olahraga yang disarankan, antara lain jalan atau lari pagi,
bersepeda, berenang, dan lain sebagainya. Olahraga akan memperbanyak jumlah
dan juga meningkatkan penggunaan glukosa (Depkes RI, 2005).
2.2.3.2 Terapi Farmakologi
Apabila penatalaksaan terapi obat (pengaturan diet dan olahraga) belum
berhasil mengendalikan kadar glukosa darah penderita, maka perlu dilakukan
langkah berikutnya berupa penatalaksaan terapi obat, baik dalam bentuk terapi
obat hipoglikemik oral, terapi insulin, atau kombinasi keduanya.
a. Insulin
Insulin merupakan protein kecil yang mengandung 51 asam amino
tersusun dalam 2 rantai (A dan B) yang dihubungkan oleh jembatan disulfida.
Insulin dilepaskan dari sel β pankreas dengan laju basal yang rendah dan dengan laju yang jauh lebih tinggi bila terstimulasi sebagai respon terhadap berbagai
rangsangan, terutama glukosa. Insulin meningkatkan simpanan lemak dan glukosa
di dalam sel target khusus dan mepengaruhi pertumbuhan sel dan fungsi
metabolik berbagai jaringan (Nolte dan Karam, 2012).
Sediaan insulin yang beredar di pasaran mengandung hanya peptida aktif
insulin. Ada empat jenis sediaan insulin injeksi antara lain:
i. Insulin kerja ultra pendek (rapid acting Insulin),
Insulin kerja ultra pendek mempuyai daya absorpsi pada tempat suntikan
lebih cepat (90% dalam 100 menit) dibandingkan dengan insulin regular (90%
dalam 150 menit). Onset kerja lebih cepat, puncak konsentrasi lebih tinggi dan
lebih dini, serta lama kerja lebih singkat (Deliana, et al., 2007). Contohnya insulin
5-6 jam. Insulin lispro dengan onset 15-30 menit dan masa kerja maksimum 4-6
jam (Triplitt, et al., 2008).
ii. Insulin kerja pendek (short acting insulin)
Potensi dan efek hipoglikemia insulin kerja pendek atau insulin regular,
hampir sama dengan insulin kerja ultra pendek. Selain dapat diberikan subkutan,
insulin regular adalah insulin yang dapat diberikan secara intra vena, oleh karena
itu insulin ini biasa dipakai untuk mengatasi keadaan akut seperti ketoasidosis,
pasien baru, dan tindakan bedah (Deliana, et al., 2007). Contohnya adalah insulin
regular yang memiliki onset 0,5-1 jam dengan masa kerja maksimum 6-8 jam
(Triplitt, et al., 2008).
iii. Insulin kerja menengah (intermediate insulin)
Insulin kerja menengah mempunyai onset yang lambat dan masa kerja
yang panjang tetapi masih kurang dari 24 jam. Insulin jenis ini dapat digunakan
dua kali sehari (Deliana, et al., 2007). Contohnya adalah insulin NPH (Neutral
Protamine Hagedorn) dengan onset 2-4 jam dan masa kerja maksimum 14-18 jam
(Triplitt, et al., 2008).
iv. Insulin kerja panjang (long acting insulin)
Mengingat masa kerja yang panjang, maka pemakaian insulin ini cukup
diberikan satu kali dalam satu hari. Penggunaan insulin kerja panjang secara
bermakna mengurangi kejadian hipoglikemia pada malam hari (nocturnal
hypoglycemia). Penggunaan insulin ini juga secara bermakna dapat menurunkan
kadar HbA1c serta frekuensi terjadinya hipoglikemia (Deliana, et al., 2007).
24 jam. Kemudian insulin glargine dengan onset 4-5 jam dan masa kerja
maksimum 24 jam (Triplitt, et al., 2008).
b. Obat Antidiabetik Oral
i. Golongan Sulfonilurea
Sulfonilurea digunakan sebagai salah satu terapi pada DM tipe 2 karena
dapat menstimulasi sekresi insulin. Mekanisme sekresi insulin terjadi karena
sulfonilurea dapat berikatan dengan subunit SUR1 pada kanal kalium yang
sensitif ATP (k-ATP) di sel β pankreas sehingga dapat menginduksi terjadinya penutupan kanal k-ATP. Penutupan kanal tersebut menyebabkan depolarisasi
membran sel β pankreas sehingga kanal Ca2+
yang sensitif tegangan terbuka dan
terjadi influks kalsium. Peningkatan kalsium intraseluler menstimulasi eksositosis
pelepasan granul insulin dan meningkatkan sekresi insulin (Triplitt, et al., 2008).
Obat yang termasuk dalam golongan ini, yaitu glibenklamid, gliklazid,
glipizid, glikuidon, dan glimepirid. Efek samping obat golongan ini yang sering
terjadi, yaitu hipoglikemia dan peningkatan berat badan (Triplitt, et al., 2008).
ii. Golongan Biguanida
Golongan ini yang tersedia adalah metformin, metformin meningkatkan
sensitivitas insulin baik pada hati dan jaringan perifer. Metformin juga menekan
nafsu makan hingga berat badan tidak meningkat, sehingga layak diberikan pada
penderita yang overweight. Efek samping dari baguanida adalah gangguan
gastrointestinal meliputi diare dan rasa tidak nyaman pada perut (Triplitt, et al.,
iii. Golongan Tiazolidindion
Golongan obat baru ini memiliki kegiatan farmakologis yang luas dan
berupa penurunan kadar glukosa dan insulin dengan jalan meningkatkan kepekaan
bagi insulin dari otot, jaringan lemak dan hati, sebagai efeknya penyerapan
glukosa ke dalam jaringan lemak dan otot meningkat. Contoh: Pioglitazone,
Rosiglitazone (Triplitt, et al., 2008).
iv. Golongan Inhibitor Alfa Glukosidase
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim glukosidase
alfa di dalam saluran cerna sehingga dapat menurunkan hiperglikemia
postprandrial. Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak menyebabkan
hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin. Contoh: Acarbose
dan Miglitol (Triplitt, et al., 2008).
v. Golongan DPP 4 Inhibitor
Penghambat Dipeptidyl Peptidase 4 (DPP-4) menghambat kerja DPP-4
dalam menguraikan inkretin. Penghambat DPP-4 juga bekerja seperti GLP-1
(Glucagon like Peptide-1) yaitu menstimulasi insulin dan menghambat sekresi
glukagon, namun penghambat DPP-4 tidak menghambat pengosongan lambung.
Contoh penghambat DPP-4 adalah sitagliptin dan vildagliptin. Penghambat DPP-4
memiliki waktu paruh yang panjang kecuali Vildagliptin. Efek samping yang
sering terjadi pada penggunaan Penghambat DPP-4 adalah diare, mual, muntah
vi. Inhibitor ko-transporter natrium-glukosa 2 (Sodium-Glucose cotransporter
2 inhibitor/SGLT 2)
Inhibitor SGLT 2 menghadirkan penurunan glukosa tidak bergantung
insulin dengan memblok reabsorpsi glukosa di tubulus proksimal ginjal dengan
menginhibisi SGLT 2. Agen ini menghadirkan penurunan berat badan sedang dan
penurunan tekanan darah. Contohnya adalah canagliflozin, depagliflozin,
empagliflozin. Obat ini meningkatkan glukosuria, sehingga efek samping yang
dapat timbul adalah infeksi genitourinary, poliuria, hipotensi, pusing, peningkatan
LDL-C dan peningkatan kreatinin (sementara) (ADA, 2015).
2.2.3.3 Algoritma Penatalaksanaan Diabetes Melitus Tipe 2
American Diabetes Association (2015) telah mengeluarkan algoritma
penatalaksanaan DM tipe 2 dengan tahapan sebagai berikut:
a. Tahap 1
Kebanyakan pasien harus memulai dengan perubahan gaya hidup
(konseling gaya hidup, edukasi penurunan berat badan, olahraga, dll.). Apabila
perubahan gaya hidup saja tidak cukup untuk mempertahankan tujuan glikemik,
monoterapi metformin harus ditambahkan apabila tidak intoleransi dan
dikontraindikasikan. Metformin adalah agen farmakologis awal yang lebih disukai
untuk DM tipe 2.
b. Tahap 2
Apabila target HbA1C tidak tercapai dalam 3 bulan dengan monoterapi,
metformin dapat digunakan kombinasi dengan salah satu dari agen berikut:
Sulfonilurea, Thiazolidindion, inhibitor DPP-4, agonis reseptor GLP-1,
pada variasi pasien, penyakit, karakteristik obat, dengan sasaran menurunkan
KGD dan meminimalisir efek samping, terutama hipoglikemia. Obat golongan
lain tidak ditampilkan pada Gambar 2.1 misalnya α-glukosidase inhibitor, kolesevelam, bromokriptin, pramlintide karena biasa digunakan pada keadaan
spesifik, tetapi tidak diutamakan disebabkan efikasinya sederhana, frekuensi
pemberian, dan/atau efek sampingnya. Mulai terapi dengan kombinasi saat
HbA1C ≥9%. c. Tahap 3
DM tipe 2 merupakan penyakit degeneratif yang semakin lama akan
semakin parah dikarenakan progres alaminya sehingga terapi insulin akhirnya
banyak diindikasikan untuk pasien ini. Pertimbangan terapi kombinasi dengan
insulin dimulai saat KGD ≥300-350mg/dL (16,7-19,4 mmol/L) dan/atau HbA1C
≥10-12%. Insulin basal sendiri adalah regimen insulin awal yang cocok. Insulin basal biasanya diresepkan dengan metformin dan kemungkinan dengan satu
tambahan agen noninsulin. Apabila insulin basal yang telah dititrasi untuk KGD
puasa dapat diterima, tetapi kadar HbA1C masih diatas target, kombinasi terapi
injeksi dapat dipertimbangkan untuk dimulai guna menangani fluktuasi glukosa
postprandial. Pilihan menambahkan agonis reseptor GLP1-1 atau insulin saat
makan, yang terdiri dari satu sampai tiga injeksi analog insulin kerja ultra pendek
(lispro, aspart, glulisine) dapat diberikan saat sebelum makan. Atau juga dapat
menggunakan insulin campuran (formulasi NPH-regular premixed 70/30, 70/30
asprat mix). Alternatif terapi “basal-bolus” dengan multipel injeksi harian (insulin pump) jarang digunakan dan relatif lebih mahal.
Pemilihan agen farmakologis didasarkan pada individu dan pertimbangan
seperti efikasi, biaya, efek samping yang potensial, resiko hipoglikemia, dan
preferensi pasien.
Gambar 2.1Terapi antihiperglikemik pada pasien DM tipe 2: rekomendasi umum. Keterangan: DPP-4-i, inhibitor DPP-4; fx, fraktur; GI, gastrointestinal; GLP-1-RA, reseptor agonis GLP-1; GU, genitourinari; HF, heart failure (gagal jantung); Hipo, hipoglikemia; SGLT2-i, inhibitor SGLT 2; SU, sulfonilurea; TZD, thiazolidindion. * Pertimbangkan memulai tahap ini saat A1C ≥9%.
** Pertimbangkan mulai tahap ini saat KGD ≥300 -350 mg/dL (16,7-19,4 mmol/L) dan/atau A1C ≥10-12%, terutama apabila tanda atau ciri katabolik muncul (penurunan berat badan, ketosis), dalam hal ini insulin basal + insulin waktu