TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Penatalaksanaan Gizi Pasien Rawat Inap
Pelayanan gizi rumah sakit merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan paripurna rumah sakit dengan beberapa kegiatan pelayana gizi yang diberikan kepada pasien rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi kebutuhan gizi pasien melalui makanan yang sesuai penyakit yang diderita. Proses pelayanan gizi pasien rawat inap terdiri atas empat tahap, yaitu (1) assesmen atau pengkajian gizi meliputi data antropometri, data biokimia, data klinis dan fisik, data kebiasaan makan, serta data riwayat personal, (2) perencanaan pelayanan gizi meliputi penentuan diet (preskripsi diet), tujuan diet, dan strategi mencapai tujuan, (3) implementasi pelayanan gizi, dan (4) monitoring dan evaluasi pelayanan gizi (Almatsier, 2006).
Preskripsi diet atau penentuan diet adalah batasan pengaturan makanan mencakup kebutuhan energi dan zat gizi serta zat-zat makanan lainnya yang disusun berdasarkan diagnosis penyakit dan kebutuhan gizi. Penentuan diet memberikan arah khusus kepada pasien untuk merubah perilaku makannya sehingga mendapat kesehatan yang optimal (Kemenkes, 2010). Dalam keadaan khusus, diet disusun secara individual dengan mencantumkan kebutuhan energi dan zat-zat gizi, bentuk makanan, frekuensi dan jadwal pemberian, serta besar porsi (Almatsier, 2006).
Penyajian makanan merupakan salah satu kegiatan dari penyelenggaran makanan rumah sakit yang dimulai dari perencanaan menu sampai dengan distribusi makanan kepada konsumen dalam rangka pencapaian status kesehatan yang optimal melalui pemberian diet yang tepat. Makanan yang disajikan sesuai dengan standar rumah sakit yang disajikan pada alat makan dan diantarkan ke ruang rawat inap. Makanan yang disajikan kepada pasien harus tepat waktu, harus sesuai dengan jumlah atau porsi yang telah ditentukan, serta kondisi makanan yang disajikan juga harus sesuai. Dalam hal ini perlu diperhatikan temperatur makanan yang disajikan baik dalam kondisi dingin maupun kondisi hangat (Moehyi, 1992).
Penatalaksanaan diet HIV/AIDS bertujuan untuk mencapai status gizi yang baik bagi pasien infeksi HIV dalam mencapai daya tahan tubuh akan lebih baik sehingga memperlambat memasuki tahap AIDS. Penelitian yang dilakukan di rumah sakit Felege Hiwot Negara Ethiopia menemukan bahwa faktor yang mempengaruhi terjadinya gizi kurang pasien HIV/AIDS rawat inap disebabkan oleh jenis kelamin responden, gejala HIV, status ART, durasi ART, maupun kesulitan makan (Daniel, et al, 2013). Status gizi sangat dipengaruhi oleh kebutuhan dan asupan zat gizi. Asupan zat gizi yang tidak memenuhi kebutuhan akibat infeksi HIV akan menyebabkan kekurangan gizi yang bersifat kronis serta apabila pada stadium AIDS terjadi kurang gizi yang kronis dan drastis akan mengakibatkan penurunan resistensi terhadap infeksi lainnya. Hal itu disebabkan asupan gizi kurang mengakibatkan pemecahan
AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) adalah sekumpulan gejala penyakit yang disebabkan oleh virus yang menyerang sistem kekebalan tubuh manusia yang disebut HIV atau Human Immunodeficiency Virus. AIDS merupakan penyakit menahun yang ditandai dengan serangan-serangan infeksi oportunistik. HIV menyerang salah satu jenis dari sel-sel darah putih termasuk limfosit yang disebut T-Limfosit atau “Sel CD4” (Zein, 2006).
CD4 adalah salah satu jenis daya tahan tubuh yang berfungsi menghidupkan dan menghentikan kegiatan sistem kekebalan tubuh, tergantung ada tidaknya kuman yang harus dilawan. Jumlah normal CD4 dalam sirkulasi darah sekitar 800 hingga 1200 per millimeter kubik darah. HIV yang masuk ke tubuh menginfeki sel CD4 sehingga akan rusak dan mati (Lasmadiwati, dkk, 2005). Orang yang tertular HIV pada mulanya tidak merasakan dan tidak kelihatan sakit selama CD4-nya masih dalam jumlah lumayan dan hingga sekitar 5 tahun jumlahnya menurun hingga setengah. Sesudah jumlah CD4 kurang dari 200/mm3 dan tanpa diimbangi upaya intervensi, maka daya pertahanan tubuh terhadap berbagai infeksi akan menurun membuka peluang terjadinya infeksi oportunistik (Hutapea, 2003).
Perjalanan klinis pasien dari tahap terinfeksi HIV sampai tahap AIDS sejalan dengan penurunan sistem kekebalan tubuh. Dari semua orang yang terinfeksi HIV, sebagian berkembang menjadi AIDS pada tiga tahun pertama, 50% menjadi AIDS sesudah sepuluh tahun, dan hampir 100% pasien HIV menunjukkan gejala AIDS setelah 13 tahun (Nursalam dan Ninuk, 2007).
HIV ditemukan didalam darah, cairan sperma, cairan vagina, Air Susu Ibu. HIV dapat ditularkan melalui hubungan seksual (baik homoseksual maupun heteroseksual), melalui darah, serta dari ibu ke anak (selama kehamilan atau kelahiran, atau melalui air susu ibu). Penularan lebih mungkin dan sering terjadi dari pria ke wanita melalui hubungan seks, daripada sebaliknya. Salah satu sebabnya adalah karena kuman HIV lebih banyak ditemui di dalam cairan semen daripada cairan vagina, serta sel-sel rahim sangat rentan terhadap infeksi HIV (Hutapea, 2003).
Penyebaran infeksi sudah terjadi sejak penderita belum menunjukkan gejala klinis. Oleh karena itu, diperlukan sistem diagnosis yang baik bagi penderita, sehingga status HIV positif bisa diketahui dan penyebaran infeksi bisa dikendalikan. HIV didiagnosis melihat tanda dan gejala klinis serta pemeriksaan laboratorium (Nursalam & Ninuk, 2007). Infeksi HIV dapat diperiksa dengan tes darah yang disebut ELISA (enzyme linked immunosorbent assay) untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap HIV. Tes lain yang dapat mengkonfirmasi hasil ELISA, antara lain western Blot (WB), indirect immunofluorensence assay (IFA), ataupun radio-immunoprecipitation assay (RIPA).
Adanya antibodi HIV tidak berarti atau memberi petunjuk waktu bahwa seseorang yang tertular HIV akan memperoleh AIDS. Diagnosa AIDS menuntut adanya penyakit-penyakit indikator tertentu, seperti sarkoma Kaposi, Pneumonia Pneumosistis Karinii, atau kanker leher rahim inpasif pada seorang yang seropositif
pemeriksaan dengan kadar sel CD4-nya berada di bawah 200 per cc darah berarti sudah berada stadium AIDS (Hutapea, 2003).
Bila seseorang baru saja terinfreksi HIV, biasanya tidak merasakan gejala apapun. Hanya sekitar 20% yang menunjukkan gejala menyerupai influenza yang kemudian hilang atau sembuh sendiri. Beberapa tahun kemudian, gejala penyakit muncul dan hilang timbul. Makin lama makin berat hingga pasien masuk dalam tahap AIDS. Sesudah diagnosis AIDS ditegakkan, biasanya penderita meninggal sekitar 6 bulan sampai 1 tahun kemudian bila tidak mendapat pengobatan, atau meninggal 2-4 tahun kemudian bila mendapat pengobatan yang adekuat.
Penampilan penderita HIV bervariasi, ada orang yang terinfeksi tampak sehat tanpa gejala, ada dengan gejala ringan, tetapi banyak juga yang dengan gejala akut berupa panas tinggi, diare hilang timbul, dan badan kurus. Gejala penyakit AIDS lebih dari 90% menunjukkan penurunan berat badan drastis, panas tinggi yang lama, sariawan, sesak nafas, serta diare. Adapun penyakit infeksi oportunistik yang paling sering ditemukan adalah jamur kandida saluran cerna, Pneumonia P. Carinii, tuberculosis paru dan kelenjar, virus herpes pada mulut dan kulit, toksoplasma otak, kandiloma serta kanker kaposi (Djoerban, 2000).
WHO mengklasifikasikan HIV/AIDS menjadi klasifikasi laboratorium dan klinis.
WHO mengklasifikasikan laboratorium HIV/AIDS dengan melihat jumlah supresi kekebalan tubuh yang ditunjukkan oleh limfosit dan limfosit CD4+ dan stadium klinis
Tabel 2.1. Klasifikasi laboratorium menurut WHO
Limfosit CD4+/mm3 Stadium Klinis I: Asimptomatik Stadium Klinis 2: Awal Stadium Klinis 3: Intermediet Stadium Klinis 4: Lanjut > 2000 > 500 1A 2A 3A 4A 1000-2000 200-500 1B 2B 3B 4B < 1000 < 200 1C 2C 3C 4C Sumber : Depkes RI (2003) b. Klasifikasi Klinis
Pada beberapa negara, pemeriksaan limfosit CD4+ tidak tersedia. Dalam hal ini, pasien bisa didiagnosis berdasarkan gejala klinis, yaitu berdasarkan tanda dan gejala mayor dan minor. Dua gejala mayor di tambah dua gejala minor didefinisikan sebagai infeksi HIV simptomatik.
Adapun gejala mayor yang dialami penderita HIV/AIDS adalah penurunan berat badan ≥ 10% , demam memanjang atau lebih dari 1 bulan, diare kronis, dan tuberculosis, sedangkan gejala minor yaitu kandidiasis orofaringeal, batuk menetap lebih dari satu bulan, kelemahan tubuh, berkeringat malam, hilang nafsu makan,
Beberapa penelitian menunjukkan reliabilitas klasifikasi derajat klinis menurut WHO bisa memprediksi morbiditas dan mortalitas pasien HIV/AIDS.
Tabel 2.2 Klasifikasi klinis infeksi HIV pada orang dewasa menurut WHO Stadium Skala Aktivitas Gambaran Klinis
I a. Asimptomatik
b. Limfadenopati menyeluruh dan persisten
Skala penampilan 1: asimptomatik, aktivitas normal II a. Penurunan berat badan < 10 %
b. Infeksi saluran pernafasan yang berulang (sinusitis, tonsillitis, otitis media, faringitis)
c. Herpes zoster dalam 5 tahun terakhir
d. Manifestasi mukokutaneus ringan (Angular cheilitis, ulserasi oral berulang, ulkus mulut berulang, dermatitis sereboik, infeksi jamur pada kuku)
Dan/atau skala penampilan 2: simptomatik, aktifitas normal III a. Penurunan berat badan > 10%
b. Diare kronik yang tidak bisa dijelaskan (intermitten atau konstan) > 1 bulan
c. Kandidiasis oral persisten
Stadium Skala Aktivitas Gambaran Klinis
d. Oral hairly leukoplakia (OHL) e. Tuberculosis paru
f. Infeksi bakteri yang berat (yakni pneumonia, pymyositis, empiema, infeksi tulang atau sendi)
g. Acute necrotizing ulcerative stomatitis, gingivitis atau periodontitis
Dan/atau skala penampilan 3: terbaring < 50% hari dalam bulan terakhir
IV a. HIV wasting syndrome
b. Pneumocystis Carinii Pneumonia (PCP) c. Pneumonia bakterial berat yang berulang d. Diare karena kriptospiridiosis > 1 bulan
e. Infeksi herpes simplex kronik (orolabial, genital, atau anorektal yang lamanya > 1 bulan atau beberapa tempat viseral)
f. Progressive Multifocal Leucoencephalopathy (PML) g. Kandidiasis esofagus
h. Tuberkulosis ekstra paru i. Sarkoma Kaposi
j. Infeksi cytomegalovirus (retinitis atau infeksi organ-organ lainnya)
k. Toxoplasmosis otak l. Ensefalopati HIV m. Limfoma
Dan/atau skala penampilan 4: > 50% dalam masa 1 bulan terakhir terbaring
Sumber : Kemenkes (2010)
Penyakit AIDS hingga saat ini belum ditemukan obatnya, maupun vaksin yang aman dan manjur. Antiretroviral (ARV) bisa diberikan pada pasien tetapi bukan untuk menyembuhkan, namun untuk menghentikan aktifitas virus, memulihkan sistem imun dan mengurangi terjadinya infeksi oportunistik, memperbaiki kualitas hidup dan menurunkan kecatatan (Nursalam dan Ninuk, 2007). Menurut Zein, pemberian ARV jika pasien berada pada stadium AIDS atau CD4 ≤ 200/ml atau CD4 ≤ 350 disertai dengan penurunan kondisi klinis yang nyata. Penggunaan ARV dapat menimbulkan efek samping berbeda setiap jenisnya pada umumnya seperti timbulnya ruam kulit, mual, muntah, mata dan kulit kuning, anemia, kesemutan, bahkan sindroma Steven Johnson (paling berat). Pengobatan infeksi oportunistik dengan
melemahkan, oleh sebab itu pengobatan infeksi oportunistik lebih didahulukan karena hal ini penyebab kematian pada penderita AIDS.
2.2.1. Status Gizi dan HIV/AIDS
Sejak seseorang terinfeksi HIV, terjadi gangguan sistem kekebalan tubuh sampai ke tingkat yang lebih parah hingga terjadi pula penurunan status gizi. Salah satu faktor yang berperan dalam penurunan sistem imun adalah defisiensi zat gizi baik makro maupun gizi mikro. Memburuknya status gizi disebabkan oleh kurangnya asupan makanan, gangguan absorbsi dan metabolisme zat gizi, infeksi oportunistik, serta kurangnya aktifitas fisik (Kemenkes RI, 2010).
Orang yang terinfeksi HIV akan mengalami hal-hal berikut:
1. Orang yang terinfeksi HIV akan kehilangan nafsu makan dan susah makan sehingga asupan makanan kurang dan tidak sesuai dengan syarat menu. Hilangnya nafsu makan dapat disebabkan karena adanya infeksi pada mulut dan demam atau efek dari obat-obatan yang diberikan.
2. Daya serap tubuh kurang baik terhadap makanan dan minuman yang dikonsumsi. Orang dengan HIV positif biasanya mengalami diare. Akibat HIV juga bisa timbul kerusakan sel-sel di dalam usus sehingga daya serap terhadap karbohidrat dan lemak berkurang. Kelemahan daya serap juga mengakibatkan vitamin A dan E yang sangat berguna bagi sistem kekebalan tidak termanfaatkan.
3. Dengan daya serap nutrisi yang tidak baik sehingga tidak mampu mencerna makanan dengan sempurna sehingga tubuh tidak dapat mendayagunakan sari-sari makanan dengan baik seperti karbohidrat, lemak, dan protein.
4. Demam dan peradangan yang menyertai infeksi HIV menyebabkan hilangnya nafsu makan dan berat badan berkurang dengan cepat.
5. Jaringan otot menjadi lemah sehingga mengakibatkan kerusakan sistem kekebalan tubuh (Lasmadiwati, dkk, 2005).
Intervensi gizi secara khusus bertujuan untuk mencapai berat badan normal; mengatasi gejala diare, intoleransi laktosa, mual, dan muntah; menghambat progresivitas HIV menjadi AIDS; serta mencapai kualitas hidup yang optimal pada orang dengan HIV/AIDS untuk tetap produktif (Kemenkes, 2010). Berikut contoh manisfestasi klinis dan gangguan gizi yang sering terjadi pada orang dengan HIV/AIDS dan rekomendasinya.
Tabel 2.3 Manisfestasi klinis pada Orang Dengan HIV/AIDS
Manisfestasi Klinis Gangguan gizi Rekomendasi Gizi Anoreksia dan disfagia Penurunan nafsu makan,
kesulitan menelan karena infeksi jamur mulut
Diet: makanan lunak, disajikan menarik, porsi kecil dan sering.
Diare Kehilangan zat gizi dalam
tubuh
Diet: rendah laktosa, rendah serat, rendah lemak, dan banyak
mencukupi, pasien lemah karbohidrat. Makanan diberikan dalam posisi setengah tidur.
Malabsorbsi lemak Gangguan penyerapan lemak
Anjuran: sumber lemak nabati, MCT, tambahkan
Manisfestasi Klinis Gangguan gizi Rekomendasi Gizi vitamin larut lemak
Demam Peningkatan pemakaian
kalori dan kehilangan cairan
Anjuran: minum lebih dari 2 liter/hari, makanan lunak.
Penurunan berat badan Gangguan makan secara oral
Tinggi kalori protein, padat kalori, rendah serat.
Muntah Porsi kecil tapi sering,
menghindari aroma makanan yang merangsang.
Sumber: Kemenkes (2010)