Penatalaksanaan pasien dengan rheumatic heart disease secara garis besar bertujuan untuk mengeradikasi bakteri Streptococcus beta hemolyticus grup A, menekan inflamasi dari respon autoimun, dan memberikan terapi suportif untuk gagal jantung kongestif. Setelah lewat fase akut, terapi bertujuan untuk mencegah rheumatic heart disease berulang pada anak-anak dan memantau komplikasi serta gejala sisa dari rheumatic heart disease kronis pada saat dewasa. Selain terapi medikamentosa, aspek diet dan juga aktivitas pasien harus dikontrol. Selain itu, ada juga pilihan terapi operatif sebagai penanganan kasus-kasus parah.
a. Terapi Antibiotik Profilaksis Primer
Eradikasi infeksi Streptococcus pada faring adalah suatu hal yang sangat penting untuk mengindari paparan berulang kronis terhadap antigen Streptococcus beta hemolyticus grup A. Eradikasi dari bakteri Streptococcus beta hemolyticus grup A pada faring seharusnya diikuti dengan profilaksis sekunder jangka panjang sebagai perlindungan terhadap infeksi Streptococcus beta hemolyticus grup A faring yang berulang.6
Pemilihan regimen terapi sebaiknya mempertimbangkan aspek bakteriologi dan efektifitas antibiotik, kemudahan pasien untuk mematuhi regimen yang
12 ditentukan (frekuensi, durasi, dan kemampuan pasien meminum obat), harga, dan juga efek samping.14
Penisilin G Benzathine IM, penisilin V pottasium oral, dan amoxicilin oral adalah obat pilihan untuk terapi Streptococcus beta hemolyticus grup A faring pada pasien tanpa riwayat alergi terhadap penisilin. Setelah terapi antibiotik selama 24 jam, pasien tidak lagi dianggap dapat menularkan bakteri Streptococcus beta hemolyticus group A. Penisilin V pottasium lebih dipilih dibanding dengan penisilin G benzathine karena lebih resisten terhadap asam lambung. Namun terapi dengan penisilin G benzathine lebih dipilih pada pasien yang tidak dapat menyelesaikan terapi oral 10 hari, pasien dengan riwayat rheumatic fever atau gagal jantung rematik, dan pada mereka yang tinggal di lingkungan dengan faktor risiko terkena rheumatic fever (lingkungan padat penduduk, status sosio-ekonomi rendah).14
Tabel 4. Obat-obatan Profilaksis Primer untuk Rheumatic Fever14
Agen Dosis Evidence
rating Penisilin
Amoxicillin 50 mg/kgBB (maksimal, 1 g) oral
satu kali sehari selama 10 hari
1B
Penicillin G benzathine Pasien berat < 27 kg (60 lb):
600,000 unit IM sekali
1B
Pasien dengan BB > 27 kg:
1,200,000 unit IM sekali Penicillin V potassium Pasien dengan BB < 27 kg
diberikan 250 mg oral 2-3x sehari selama 10 hari
1B
Pasien dengan BB > 27 kg: 500 mg oral 2-3x sehari selama 10 hari Untuk pasien alergi penisilin
13 Narrow-spectrum cephalosporin
(cephalexin [Keflex], cefadroxil [formerly Duricef])
Bervariasi 1B
Azithromycin (Zithromax) 12 mg/kgBB/hari (maksimal, 500 mg) oral 1x sehari selama 5 hari
2aB
Clarithromycin (Biaxin) 15 mg/kgBB/hari, dibagi menjadi 2 dosis (maksimal, 250 mg 2x sehari), selama 10 hari
2aB
Clindamycin (Cleocin) 20 mg/kgBB/hari oral (maksimal, 1.8 g/hari), dibagi menjadi 3 dosis, untuk 10 hari
2aB
Profilaksis Sekunder
Rheumatic fever sekunder berhubungan dengan perburukan atau munculnya rheumatic heart disease. Pencegahan terhadap infeksi Streptococcus beta hemolyticus grup A pada faring yang berulang adalah metode yang paing efektif untuk mencegah rheumatic heart disease yang parah.14
Tabel 5. Obat-obatan Profilaksis Sekunder untuk Rheumatic Fever14
Agen Dosis Evidence
rating Penicillin G benzathine Pasien berat < 27 kg (60 lb)
600,000 unit IM setiap 4 minggu sekali
1A
Pasien berat > 27 kg:
1,200,000 unit IM setiap 4 minggu sekali
Penicillin V potassium 250 mg oral 2x sehari 1B
Sulfadiazine Pasien berat < 27 kg (60 lb):
0.5 g oral 1x sehari
1B
14 Pasien berat > 27 kg (60 lb)
kg: 1 g oral 1x sehari Macrolide atau antibiotik azalide
(untuk pasien alergi penicillin dan sulfadiazine)
Bervariasi 1C
Tabel 6. Durasi Profilaksis Sekunder untuk Rheumatic Fever
Tipe Durasi setelah serangan Evidence rating Rheumatic Fever dengan karditis
dan penyakit jantung residu (penyakit katup persisten)
10 tahun atau sampai usia 40 tahun (pilih yang terlama) ; profilaksis seumur hidup mungkin diperlukan
1C
Rheumatic Fever dengan karditis tapi tanpa penyakit jantung residu (tanpa penyakit katup persisten)
10 tahun atau sampai usia 21 tahun (pilih yang terlama)
1C
Rheumatic Fever tanpa karditis 5 tahun atau sampai usia 40 tahun (pilih yang terlama)
1C
b. Terapi Anti Inflamasi
Manifestasi dari rheumatic fever (termasuk karditis) biasanya merespon cepat terhadap terapi anti inflamasi. Anti inflamasi yang menjadi lini utama adalah aspirin.
Untuk pasien dengan karditis yang buruk atau dengan gagal jantung dan kardiomegali, obat yang dipilih adalah kortikosteroid. Kortikosteroid juga menjadi pilihan terapi pada pasien yang tidak membaik dengan aspirin dan terus mengalami perburukan.6,15
Penggunaan kortikosteroid dan aspirin sebaiknya menunggu sampai diagnosis rheumatic fever ditegakan. Pada anak-anak dosis aspirin adalah 100-125 mg/kg/hari, setelah mencapai konsentrasi stabil selama 2 minggu, dosis dapat diturunkan menjadi 60-70 mg/kg/hari untuk 3-6 minggu. Pada pasien yang alergi terhadap aspirin bisa digunakan naproxen 10-20 mg/kg/hari. 6,15
15 Obat kortikosteroid yang menjadi pilihan utama adalah prednisone dengan dosis 2 mg/kg/hari, maksimal 80 mg/hari selama 2 minggu, diberikan 1 kali sehari.
Setelah terapi 2-3 minggu dosis diturunkan 20-25% setiap minggu. Pada kondisi yang mengancam nyawa, terapi IV methylprednisolone dengan dosis 30 mg/kg/hari.
Durasi terapi dari anti inflamasi berdasarkan respon klinis terhadap terapi. 4,6,15
c. Terapi Gagal Jantung
Gagal jantung pada rheumatic fever umumnya merespon baik terhadap tirah baring, restriksi cairan, dan terapi kortikosteroid, namun pada beberapa pasien dengan gejala yang berat, terapi diuterik, ACE-inhibitor, dan digoxin bisa digunakan.
Awalnya, pasien harus melakukan diet restriksi garam ditambah dengan diuretik.
Apabila hal ini tidak efektif, bisa ditambahkan ACE Inhibitor dan atau digoxin.4,6,15 Tabel 7. Obat-obatan untuk Mengatasi Gagal Jantung pada Rheumatic Fever
Obat Dosis mg/kg/hari dibagi dalam 3 dosis.
0,5 – 10 mcg/kg/min infus, digunakan bila gagal jantung sulit
2 – 20 mcg/kg/menit per-infus 2 – 20 mcg/kg/menit per-infus 0,5 – 1 mcg/kg/menit per-infus
16 d. Diet dan Aktivitas
Diet pasien rheumatic heart disease harus bernutrisi dan tanpa restriksi kecuali pada pasien gagal jantung. Pada pasien tersebut, cairan dan natrium harus dikurangi. Suplemen kalium diperlukan apabila pasien diberikan kortikosteroid atau diuretik.16, 17
Tirah baring sebagai terapi rheumatic fever pertama kali diperkenalkan pada tahun 1940, namun belum diteliti lebih lanjut sejak saat itu. Pada praktek klinis sehari-hari, kegiatan fisik harus direstriksi sampai tanda-tanda fase akut terlewati, baru kemudian aktivitas bisa dimulai secara bertahap.17 Sesuai dengan anjuran Taranta dan Marcowitz tirah baring yang dianjurkan adalah sebagai berikut :
Tabel 8. Tirah Baring yang Dianjurkan pada Rheumatic Fever
Tanpa karditis Tirah baring selama 2 minggu, mobilisasi bertahap selama 2 minggu
Karditis, tanpa kardiomegali Tirah baring selama 4 minggu, mobilisasi bertahap selama 4 minggu
Karditis dengan kardiomegali Tirah baring selama 6 minggu, mobilisasi bertahap selama 6 minggu
Karditis dengan kardiomegali dan gagal jantung
Tirah baring selama gagal jantung, mobilisasi bertahap selama 3 bulan
e. Terapi Operatif
Pada pasien dengan gagal jantung yang persisten atau terus mengalami perburukan meskipun telah mendapat terapi medis yang agresif untuk penanganan rheumatic heart disease, operasi untuk mengurangi defisiensi katup mungkin bisa menjadi pilihan untuk menyelamatkan nyawa pasien.16, 17 Pasien yang simptomatik, dengan disfungsi ventrikel atau mengalami gangguan katup yang berat, juga memerlukan tindakan intervensi.4
17 a. Stenosis Mitral: pasien dengan stenosis mitral murni yang ideal, dapat dilakukan ballon mitral valvuloplasty (BMV). Bila BMV tak memungkinkan, perlu dilakukan operasi.4
b. Regurgitasi Mitral: Rheumatic fever dengan regurgitasi mitral akut (mungkin akibat ruptur khordae)/kronik yang berat dengan rheumatic heart disease yang tak teratasi dengan obat, perlu segera dioperasi untuk reparasi atau penggantian katup.4
c. Stenosis Aortik: stenosis katut aorta yang berdiri sendiri amat langka.
Intervensi dengan balon biasanya kurang berhasil, sehingga operasi lebih banyak dikerjakan.4
d. Regurgitasi Aortik: regurgitasi katup aorta yang berdiri sendiri atau kombinasi dengan lesi lain, biasanya ditangani dengan penggantian katup.4