PENYAKIT JANTUNG REMATIK

i

Tinjauan Pustaka

PENYAKIT JANTUNG REMATIK

Dibuat Oleh:

Pande Made Indra Premana (1102005135)

Dibimbing Oleh:

dr. Ketut Suardamana,Sp.PD-KAI

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DEPARTEMEN/ KSMPENYAKIT DALAM

FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR 2019

ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rakhmatnya maka Laporan Tinjauan Kepustakaan yang berjudul ” Penyakit Jantung Rematik” ini dapat selesai pada waktunya. Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang telah membantu dalam penyelesaian laporan ini. Laporan Tinjauan Kepustakaan ini disusun sebagai salah satu syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNUD/RSUP Sanglah, Denpasar.

Ucapan terima kasih penulis tujukan kepada:

1. dr. Ketut Suardamana, Sp.PD-KAI selaku dosen pembimbing.

2. Pasien dan keluarga pasien yang telah memberikan informasi dan data-data yang sangat penulis perlukan untuk penyelesaian laporan ini.

3. Semua pihak yang telah membantu yang tidak dapat penulis sebutkan satu- persatu.

Penulis menyadari tulisan ini masih jauh dari sempurna dan banyak kekurangan, sehingga saran dan kritik pembaca yang bersifat membangun sangat penulis harapkan untuk kesempurnaan tulisan ini. Semoga dapat bermanfaat bagi pembaca.

Denpasar, Nopember 2019

Penulis

iii

Daftar Isi

KATA PENGANTAR ... ii

Daftar Isi ... iii

TINJAUAN PUSTAKA PENYAKIT JANTUNG REMATIK ... 1

I. Definisi ... 1

II. Epidemiologi ... 1

III. Etiologi ... 1

IV. Patogenesis ... 2

V. Diagnosis ... 5

VI. Penatalaksanaan ... 11

VII. Prognosis ... 17

DAFTAR PUSTAKA ... 18

1

TINJAUAN PUSTAKA

PENYAKIT JANTUNG REMATIK

I. Definisi

Penyakit jantung reumatik (Reumatic Heart Disease) merupakan penyakit jantung didapat yang sering ditemukan pada anak. Penyakit jantung reumatik merupakan kelainan katup jantung yang menetap akibat demam reumatik akut sebelumnya, terutama mengenai katup mitral (75%), aorta (25%), jarang mengenai katup trikuspid, dan tidak pernah menyerang katup pulmonal. Penyakit jantung reumatik dapat menimbulkan stenosis atau insufisiensi atau keduanya.¹

II. Epidemiologi

Penyakit jantung rematik menyebabkan setidaknya 200.000-250.000 kematian bayi premature setiap tahun dan penyebab umum kematian akibat penyakit jantung pada anak-anak dan remaja di negara berkembang.²

Dalam laporan WHO Expert Consultation Geneva, 29 Oktober–1 November 2001 yang diterbitkan tahun 2004 angka mortalitas untuk PJR 0,5 per 100.000 penduduk di Negara maju hingga 8,2 per 100.000 penduduk di negara berkembang di daerah Asia Tenggara diperkirakan 7,6 per 100.000 penduduk. Diperkirakan sekitar 2.000-332.000 penduduk yang meninggal diseluruh dunia akibat penyakit tersebut.³

Prevalensi demam rematik di Indonesia belum diketahui secara pasti, meskipun beberapa penelitian yang pernah dilakukan menunjukkan bahwa prevalensi penyakit jantung rematik berkisar antara 0,3 sampai 0,8 per 1.000 anak sekolah.³

III. Etiologi

Etiologi terpenting dari penyakit jantung reumatik adalah demam reumatik.

Demam reumatik merupakan penyakit vaskular kolagen multisistem yang terjadi setelah infeksi Streptococcus grup A pada individu yang mempunyai faktor predisposisi. Keterlibatan kardiovaskuler pada penyakit ini ditandai oleh inflamasi endokardium dan miokardium melalui suatu proses ’autoimunne’ yang menyebabkan

2 kerusakan jaringan. Inflamasi yang berat dapat melibatkan perikardium. Valvulitis merupakan tanda utama reumatik karditis yang paling banyak mengenai katup mitral (76%), katup aorta (13%) dan katup mitral dan katup aorta (97%). Insidens tertinggi ditemukan pada anak berumur 5-15 tahun.¹

IV. Patogenesis

Streptococcus beta hemolyticus grup A dapat menyebabkan penyakit supuratif misalnya faringitis, impetigo, selulitis, miositis, pneumonia, sepsis nifas dan penyakit non supuratif misalnya demam rematik, glomerulonefritis akut. Setelah inkubasi 2 -4 hari, invasi Streptococcus beta hemolyticus grup A pada faring menghasilkan respon inflamasi akut yang berlangsung 3-5 hari ditandai dengan demam, nyeri tenggorok, malaise, pusing dan leukositosis.4 Pasien masih tetap terinfeksi selama berminggu- minggu setelah gejala faringitis menghilang, sehingga menjadi reservoir infeksi bagi orang lain. Kontak langsung per oral atau melalui sekret pernafasan dapat menjadi media trasnmisi penyakit. Hanya faringitis Streptococcus beta hemolyticus grup A saja yang dapat mengakibatkan atau mengaktifkan kembali demam rematik.^4,5

Penyakit jantung rematik merupakan manifestasi demam rematik berkelanjutan yang melibatkan kelainan pada katup dan endokardium. Lebih dari 60% penyakit rheumatic fever akan berkembang menjadi rheumatic heart disease.⁵ Adapun kerusakan yang ditimbulkan pada rheumatic heart disease yakni kerusakan katup jantung akan menyebabkan timbulnya regurgitasi. Episode yang sering dan berulang penyakit ini akan menyebabkan penebalan pada katup, pembentukan skar (jaringan parut), kalsifikasi dan dapat berkembang menjadi valvular stenosis. ⁵

Sebagai dasar dari rheumatic heart disease, penyakit rheumatic fever dalam patogenesisnya dipengaruhi oleh beberapa faktor. Adapun beberapa faktor yang berperan dalam patogenesis penyakit rheumatic fever antara lain faktor organisme, faktor host dan faktor sistem imun.

Bakteri Streptococcus beta hemolyticus grup A sebagai organisme penginfeksi memiliki peran penting dalam patogenesis rheumatic fever. Bakteri ini sering berkolonisasi dan berproliferasi di daerah tenggorokan, dimana bakteri ini memiliki

3 supra-antigen yang dapat berikatan dengan major histocompatibility complex kelas 2 (MHC kelas 2) yang akan berikatan dengan reseptor sel T yang apabila teraktivasi akan melepaskan sitokin dan menjadi sitotosik. Supra-antigen bakteri Streptococcus beta hemolyticus grup A yang terlibat pada patogenesis rheumatic fever tersebut adalah protein M yang merupakan eksotoksin pirogenik Streptococcus. Selain itu, bakteri Streptococcus beta hemolyticus grup A juga menghasilkan produk ekstraseluler seperti streptolisin, streptokinase, DNA-ase, dan hialuronidase yang mengaktivasi produksi sejumlah antibodi autoreaktif.⁶ Antibodi yang paling sering adalah antistreptolisin-O (ASTO) yang tujuannya untuk menetralisir toksin bakteri tersebut. Namun secara simultan upaya proteksi tubuh ini juga menyebabkan kerusakan patologis jaringan tubuh sendiri. Tubuh memiliki struktur yang mirip dengan antigen bakteri Streptococcus beta hemolyticus grup A sehingga terjadi reaktivitas silang antara epitop organisme dengan host yang akan mengarahkan pada kerusakan jaringan tubuh.⁷

Kemiripan atau mimikri antara antigen bakteri Streptococcus beta hemolyticus grup A dengan jaringan tubuh yang dikenali oleh antibodi adalah: 1) Urutan asam amino yang identik, 2) Urutan asam amino yang homolog namun tidak identik, 3) Epitop pada molekul yang berbeda seperti peptida dan karbohidrat atau antara DNA dan peptida. Afinitas antibodi reaksi silang dapat berbeda dan cukup kuat untuk dapat menyebabkan sitotoksik dan menginduksi sel–sel antibodi reseptor permukaan.⁷

Epitop yang berada pada dinding sel, membran sel, dan protein M dari streptococcus beta hemolyticus grup A memiliki struktur imunologi yang sama dengan protein miosin, tropomiosin, keratin, aktin, laminin, vimentin, dan N- asetilglukosamin pada tubuh manusia. Molekul yang mirip ini menjadi dasar dari reaksi autoimun yang mengarah pada terjadinya rheumatic fever. Hubungan lainnya dari laminin yang merupakan protein yang mirip miosin dan protein M yang terdapat pada endotelium jantung dan dikenali oleh sel T anti miosin dan anti protein M.

Disamping antibodi terhadap N-asetilglukosamin dari karbohidrat, Streptococcus beta hemolyticus grup A mengalami reaksi silang dengan jaringan katup jantung yang menyebabkan kerusakan valvular. ^5,8

4 Disamping faktor organisme penginfeksi, faktor host sendiri juga memainkan peranan dalam perjalanan penyakit rheumatic fever. Sekitar 3-6% populasi memiliki potensi terinfeksi rheumatic fever. Penelitian tentang genetik marker menunjukan bahwa gen human leukocyte-associated antigen (HLA) kelas II berpotensi dalam perkembangan penyakit rheumatic fever dan rheumatic heart disease. Gen HLA kelas II yang terletak pada kromosom 6 berperan dalam kontrol imun respon.

Molekul HLA kelas II berperan dalam presentasi antigen pada reseptor T sel yang nantinya akan memicu respon sistem imun selular dan humoral. Dari alel gen HLA kelas II, HLA-DR7 yang paling berhubungan dengan rheumatic heart disease pada lesi-lesi valvular.⁷

Lesi valvular pada rheumatic fever akan dimulai dengan pembentukan verrucae yang disusun fibrin dan sel darah yang terkumpul di katup jantung. Setelah proses inflamasi mereda, verurucae akan menghilang dan meninggalkan jaringan parut. Jika serangan terus berulang veruccae baru akan terbentuk didekat veruccae yang lama dan bagian mural dari endokardium dan korda tendinea akan ikut mengalami kerusakan.⁹

Kelainan pada valvular yang tersering adalah regurgitasi katup mitral (65- 70% kasus).⁴ Perubahan struktur katup diikuti dengan pemendekan dan penebalan korda tendinea menyebabkan terjadinya insufesiensi katup mitral. Karena peningkatan volume yang masuk dan proses inflamasi ventrikel kiri akan membesar akibatnya atrium kiri akan berdilatasi akibat regurgitasi darah. Peningkatan tekanan atrium kiri ini akan menyebabkan kongesti paru diikuti dengan gagal jantung kiri.

Apabila kelainan pada mitral berat dan berlangsung lama, gangguan jantung kanan juga dapat terjadi.⁹

Kelainan katup lain yang juga sering ditemukan berupa regurgitasi katup aorta akibat dari sklerosis katup aorta yang menyebabkan regurgitasi darah ke ventrikel kiri diikuti dengan dilatasi dan hipertropi dari ventrikel kiri.¹¹ Di sisi lain, dapat terjadi stenosis dari katup mitral. Stenosis ini terjadi akibat fibrosis yang terjadi pada cincin katup mitral, kontraktur dari daun katup, corda dan otot papilari. Stenosis dari katup mitral ini akan menyebabkan peningkatan tekanan dan hipertropi dari atrium kiri,

5 menyebabkan hipertensi vena pulmonal yang selanjutnya dapat menimbulkan kelainan jantung kanan. ⁹

V. Diagnosis

Rheumatic fever merupakan penyakit sistemik, pasien rheumatic fever menunjukan keluhan yang bervariasi. Gambaran klinis pada rheumatic fever bergantung pada sistem organ yang terlibat dan manifestasi yang muncul dapat tunggal atau merupakan gabungan beberapa sistem organ yang terlibat.

a. Anamnesis

Sebanyak 70% remaja dan dewasa muda pernah mengalami sakit tenggorok 1-5 minggu sebelum muncul rheumatic fever dan sekitar 20% anak-anak menyatakan pernah mengalami sakit tenggorokan. Keluhan mungkin tidak spesifik, seperti demam, tidak enak badan, sakit kepala, penurunan berat badan, epistaksis, kelelahan, malaise, diaforesis dan pucat. Terkadang pasien juga mengeluhkan nyeri dada, ortopnea atau sakit perut dan muntah.⁴

Gejala spesifik yang kemudian muncul adalah nyeri sendi, nodul di bawah kulit, peningkatan iritabilitas dan gangguan atensi, perubahan kepribadian seperti gangguan neuropsikiatri autoimun terkait dengan infeksi Streptococcus, difungsi motorik, dan riwayat rheumatic fever sebelumnya.⁴

b. Manifestasi Klinis

Untuk diagnosis rheumatic fever digunakan kriteria Jones yang pertama kali diperkenalkan pada tahun 1944, dan kemudian dimodifikasi beberapa kali. Kriteria ini membagi gambaran klinis menjadi dua, yaitu manifestasi mayor dan minor.⁴

Tabel 1. Kriteria Jones Sebagai Pedoman Dalam Diagnosis Rheumatic Fever¹⁰ Manifestasi mayor Manifestasi minor

Karditis Klinis :

6 Poliartritis migrans - artralgia: nyeri sendi tanpa merah dan bengkak

- demam tinggi (>39⁰ C) Chorea sydenham Laboratorium:

- peningkatan penanda peradangan yaitu erythrocyte sedimentation rate (ESR) atau C Reactive Protein (CRP) - pemanjangan interval PR pada EKG

Eritema marginatum Nodul subkutan

Ditambah

Bukti infeksi streptococcus beta hemolyticus grup A sebelumnya (45 hari terakhir) - Kultur hapusan tenggorok atau rapid test antigen streptococcus beta

hemolyticus grup A hasilnya positif

- Peningkatan titer serologi antibodi streptococcus beta hemolyticus grup A.^4,11

- Kriteria Mayor Karditis

Karditis adalah komplikasi yang paling serius dan paling sering terjadi setelah poli artritis. Pankarditis meliputi endokarditis, miokarditis dan perikarditis. Pada stadium lanjut, pasien mungkin mengalami dipsnea ringan-sedang, rasa tak nyaman di dada atau nyeri pada dada pleuritik, edema, batuk dan ortopnea. Pada pemeriksaan fisik, karditis paling sering ditandai dengan murmur dan takikardia yang tidak sesuai dengan tingginya demam. Gambaran klinis yang dapat ditemukan dari gangguan katup jantung dapat dilihat pada tabel 2.¹²

Tabel 2. Manifestasi Klinis Sesuai Gangguan Katup Jantung yang Timbul¹²

Gangguan Manifestasi

 Regurgitasi Mitral

- Aktivitas ventrikel kiri meningkat

- Bising pansistolik di apeks, menyebar ke aksila bahkan ke punggung

- Murmur mid-diastolik (carrey coombs murmur) di apeks

7

 Regurgitasi aorta

- Aktivitas ventrikel kiri meningkat

- Bising diastolik di ICS II kanan/kiri, menyebar ke apeks

- Tekanan nadi sangat lebar (sistolik tinggi, sedangkan diastolik sangat rendah bahkan hingga 0 mmHg)

 Stenosis mitral - Aktivitas ventrikel kiri negatif

- Bising diastolik di daerah apeks, dengan S1 mengeras

Gagal jantung kongestif bisa terjadi sekunder akibat insufisieni katup yang parah atau miokarditis, yang ditandai dengan adanya takipnea, ortopnea, distensi vena jugularis, ronki, hepatomegali, irama gallop, dan edema perifer.¹²

Friction rub pericardial menandai perikarditis. Perkusi jantung yang redup, suara jantung melemah, dan pulsus paradoksus adalah tanda khas efusi perikardium dan tamponade perikardium yang mengancam.¹²

Poliartritis Migrans

Merupakan manifestasi yang paling sering dari rheumatic fever, terjadi pada sekitar 70% pasien rheumatic fever. Gejala ini muncul 30 hari setelah infeksi Streptococcus yakni saat antibodi mencapai puncak. Radang sendi aktif ditandai dengan nyeri hebat, bengkak, eritema pada beberapa sendi. Nyeri saat istirahat yang semakin hebat pada gerakan aktif dan pasif merupakan tanda khas. Sendi yang paling sering terkena adalah sendi-sendi besar seperti sendi lutut, pergelangan kaki, siku, dan pergelangan tangan. Gejala ini bersifat asimetris dan berpindah-pindah (poliartritis migrans). Peradangan sendi ini dapat sembuh spontan beberapa jam sesudah serangan namun muncul pada sendi yang lain. Pada sebagian besar pasien dapat sembuh dalam satu minggu dan biasanya tidak menetap lebih dari dua atau tiga minggu. ¹²

Chorea Sydenham/Vt. Vitus’ Dance

8 Chorea sydenham terjadi pada 13-14% kasus rheumatic fever dan dua kali lebih sering pada perempuan. Gejala ini muncul pada fase laten yakni beberapa bulan setelah infeksi Streptococcus (mungkin 6 bulan). Manifestasi ini mencerminkan keterlibatan proses radang pada susunan saraf pusat, ganglia basal, dan nukleus kaudatus otak. Periode laten dari chorea ini cukup lama, sekitar tiga minggu sampai tiga bulan dari terjadinya rheumatic fever. Gejala awal biasanya emosi yang lebih labil dan iritabilitas. Kemudian diikuti dengan gerakan yang tidak disengaja, tidak bertujuan, dan inkoordinasi muskular. Semua bagian otot dapat terkena, namun otot ekstremitas dan wajah adalah yang paling mencolok. Gejala ini semakin diperberat dengan adanya stress dan kelelahan, namun menghilang saat beristirahat.¹²

Eritema Marginatum

Eritema marginatum merupakan ruam khas pada rheumatic fever yang terjadi kurang dari 10% kasus. ¹² Ruam berbentuk anular berwarna kemerahan yang kemudian ditengahnya memudar pucat, dan tepinya berwarna merah berkelok-kelok seperti ular. Umumnya ditemukan di tubuh (dada atau punggung) dan ekstremitas.⁴ Nodulus Subkutan

Nodulus subkutan ini jarang dijumpai, kurang dari 5% kasus. Nodulus terletak pada permukaan ekstensor sendi, terutama pada siku, ruas jari, lutut, dan persendian kaki. Kadang juga ditemukan di kulit kepala bagian oksipital dan di atas kolumna vertebralis. Nodul berupa benjolan berwarna terang keras, tidak nyeri, tidak gatal, mobile, dengan diameter 0,2-2 cm. Nodul subkutan biasanya terjadi beberapa minggu setelah rheumatic fever muncul dan menghilang dalam waktu sebulan. Nodul ini selalu menyertai karditis rematik yang berat. ¹³

- Kriteria Minor

Demam biasanya tinggi sekitar 39^oC dan biasa kembali normal dalam waktu 2-3 minggu, walau tanpa pengobatan. Artralgia, yakni nyeri sendi tanpa disertai tanda-tanda objektif (misalnya bengkak, merah, hangat) juga sering dijumpai.

Artralgia biasa melibatkan sendi-sendi yang besar. Penanda peradangan akut pada pemeriksaan darah umumnya tidak spesifik, yaitu LED dan CRP umumnya

9 meningkat pada rheumatic fever. Pemeriksaan dapat digunakan untuk menilai perkembangan penyakit. ¹²

c. Pemeriksaan Penunjang

Adapun beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk mendukung diagnosis dari rheumatic fever dan rheumatic heart disease adalah : a. Pemeriksaan Laboratorium

- Reaktan Fase Akut

Merupakan uji yang menggambarkan radang jantung ringan. Pada pemeriksaan darah lengkap, dapat ditemukan leukosistosis terutama pada fase akut/aktif, namun sifatnya tidak spesifik. Marker inflamasi akut berupa C- reactive protein (CRP) dan laju endap darah (LED). Peningkatan laju endap darah merupakan bukti non spesifik untuk penyakit yang aktif. Pada rheumatic fever terjadi peningkatan LED, namun normal pada pasien dengan congestive failure atau meningkat pada anemia. CRP merupakan indikator dalam menetukan adanya jaringan radang dan tingkat aktivitas penyakit. CRP yang abnormal digunakan dalam diagnosis rheumatic fever aktif. ⁸

- Rapid Test Antigen Streptococcus

Pemeriksaan ini dapat mendeteksi antigen bakteri Streptococcus grup A secara tepat dengan spesifisitas 95 % dan sensitivitas 60-90 %.⁴

- Pemeriksaan Antibodi Antistreptokokus

Kadar titer antibodi antistreptokokus mencapai puncak ketika gejala klinis rheumatic fever muncul. Tes antibodi antistreptokokus yang biasa digunakan adalah antistreptolisin O/ASTO dan antideoxyribonuklease B/anti DNase B.

Pemeriksaan ASTO dilakukan terlebih dahulu, jika tidak terjadi peningkatan akan dilakukan pemeriksaan anti DNase B. Titer ASTO biasanya mulai meningkat pada minggu 1, dan mencapai puncak minggu ke 3-6 setelah infeksi. Titer ASO naik > 333 unit pada anak-anak, dan > 250 unit pada dewasa. Sedangkan anti-DNase B mulai meningkat minggu 1-2 dan mencapai puncak minggu ke 6-8. Nilai normal titer anti-DNase B= 1: 60 unit pada anak prasekolah dan 1 : 480 unit anak usia sekolah. ⁴

10 - Kultur tenggorok

Pemeriksaan kultur tenggorokan untuk mengetahui ada tidaknya streptococcus beta hemolitikus grup A. Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan sebelum pemberian antibiotik. Kultur ini umumnya negatif bila gejala rheumatic fever atau rheumatic heart disease mulai muncul.⁴

b. Pemeriksaan Radiologi dan Pemeriksaan Elektrokardiografi

Pada pemeriksaan radiologi dapat mendeteksi adanya kardiomegali dan kongesti pulmonal sebagai tanda adanya gagal jantung kronik pada karditis.

Sedangkan pada pemeriksaan EKG ditunjukkan adanya pemanjangan interval PR yang bersifat tidak spesifik. Nilai normal batas atas interval PR uuntuk usia 3-12 tahun = 0,16 detik, 12-14 tahun = 0,18 detik , dan > 17 tahun = 0,20 detik. ⁴

c. Pemeriksaan Ekokardiografi

Pada pasien RHD, pemeriksaan ekokardiografi bertujuan untuk mengidentifikasi dan menilai derajat insufisiensi/stenosis katup, efusi perikardium, dan disfungsi ventrikel. Pada pasien rheumatic fever dengan karditis ringan, regurgitasi mitral akan menghilang beberapa bulan. Sedangkan pada rheumatic fever dengan karditis sedang dan berat memiliki regurgitasi mitral/aorta yang menetap. Gambaran ekokardiografi terpenting adalah dilatasi annulus, elongasi chordae mitral, dan semburan regurgitasi mitral ke postero- lateral. ⁴

d. Dasar Diagnosis

Tabel 3. Kriteria WHO 2002-2003 dalam Mendiagnosis Rheumatic Fever dan RHD¹¹

Kategori diagnosis Kriteria

 Rheumatic Fever serangan pertama

- Dua mayor

- Atau satu mayor dan dua minor

- Ditambah bukti infeksi SBHGA sebelumnya

 Rheumatic Fever serangan ulang tanpa RHD

- Dua mayor

- Atau satu mayor dan dua minor

11 - Ditambah bukti infeksi SBHGA sebelumnya

 Rheumatic Fever serangan ulang dengan RHD

- Dua minor

- ditambah dengan bukti infeksi SBHGA sebelumnya

 Chorea reumatik

 Karditis reumatik insidious

- Tidak diperlukan kriteria mayor lainnya atau bukti infeksi SBHGA

 RHD - Tidak diperlukan kriteria lainnya untuk mendiagnosis sebagai RHD

VI. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pasien dengan rheumatic heart disease secara garis besar bertujuan untuk mengeradikasi bakteri Streptococcus beta hemolyticus grup A, menekan inflamasi dari respon autoimun, dan memberikan terapi suportif untuk gagal jantung kongestif. Setelah lewat fase akut, terapi bertujuan untuk mencegah rheumatic heart disease berulang pada anak-anak dan memantau komplikasi serta gejala sisa dari rheumatic heart disease kronis pada saat dewasa. Selain terapi medikamentosa, aspek diet dan juga aktivitas pasien harus dikontrol. Selain itu, ada juga pilihan terapi operatif sebagai penanganan kasus-kasus parah.

a. Terapi Antibiotik Profilaksis Primer

Eradikasi infeksi Streptococcus pada faring adalah suatu hal yang sangat penting untuk mengindari paparan berulang kronis terhadap antigen Streptococcus beta hemolyticus grup A. Eradikasi dari bakteri Streptococcus beta hemolyticus grup A pada faring seharusnya diikuti dengan profilaksis sekunder jangka panjang sebagai perlindungan terhadap infeksi Streptococcus beta hemolyticus grup A faring yang berulang.⁶

Pemilihan regimen terapi sebaiknya mempertimbangkan aspek bakteriologi dan efektifitas antibiotik, kemudahan pasien untuk mematuhi regimen yang

12 ditentukan (frekuensi, durasi, dan kemampuan pasien meminum obat), harga, dan juga efek samping.¹⁴

Penisilin G Benzathine IM, penisilin V pottasium oral, dan amoxicilin oral adalah obat pilihan untuk terapi Streptococcus beta hemolyticus grup A faring pada pasien tanpa riwayat alergi terhadap penisilin. Setelah terapi antibiotik selama 24 jam, pasien tidak lagi dianggap dapat menularkan bakteri Streptococcus beta hemolyticus group A. Penisilin V pottasium lebih dipilih dibanding dengan penisilin G benzathine karena lebih resisten terhadap asam lambung. Namun terapi dengan penisilin G benzathine lebih dipilih pada pasien yang tidak dapat menyelesaikan terapi oral 10 hari, pasien dengan riwayat rheumatic fever atau gagal jantung rematik, dan pada mereka yang tinggal di lingkungan dengan faktor risiko terkena rheumatic fever (lingkungan padat penduduk, status sosio-ekonomi rendah).¹⁴

Tabel 4. Obat-obatan Profilaksis Primer untuk Rheumatic Fever¹⁴

Agen Dosis Evidence

rating Penisilin

Amoxicillin 50 mg/kgBB (maksimal, 1 g) oral

satu kali sehari selama 10 hari

1B

Penicillin G benzathine Pasien berat < 27 kg (60 lb):

600,000 unit IM sekali

1B

Pasien dengan BB > 27 kg:

1,200,000 unit IM sekali Penicillin V potassium Pasien dengan BB < 27 kg

diberikan 250 mg oral 2-3x sehari selama 10 hari

1B

Pasien dengan BB > 27 kg: 500 mg oral 2-3x sehari selama 10 hari Untuk pasien alergi penisilin

13 Narrow-spectrum cephalosporin

(cephalexin [Keflex], cefadroxil [formerly Duricef])

Bervariasi 1B

Azithromycin (Zithromax) 12 mg/kgBB/hari (maksimal, 500 mg) oral 1x sehari selama 5 hari

2aB

Clarithromycin (Biaxin) 15 mg/kgBB/hari, dibagi menjadi 2 dosis (maksimal, 250 mg 2x sehari), selama 10 hari

2aB

Clindamycin (Cleocin) 20 mg/kgBB/hari oral (maksimal, 1.8 g/hari), dibagi menjadi 3 dosis, untuk 10 hari

2aB

Profilaksis Sekunder

Rheumatic fever sekunder berhubungan dengan perburukan atau munculnya rheumatic heart disease. Pencegahan terhadap infeksi Streptococcus beta hemolyticus grup A pada faring yang berulang adalah metode yang paing efektif untuk mencegah rheumatic heart disease yang parah.¹⁴

Tabel 5. Obat-obatan Profilaksis Sekunder untuk Rheumatic Fever¹⁴

Agen Dosis Evidence

rating Penicillin G benzathine Pasien berat < 27 kg (60 lb)

600,000 unit IM setiap 4 minggu sekali

1A

Pasien berat > 27 kg:

1,200,000 unit IM setiap 4 minggu sekali

Penicillin V potassium 250 mg oral 2x sehari 1B

Sulfadiazine Pasien berat < 27 kg (60 lb):

0.5 g oral 1x sehari

1B

14 Pasien berat > 27 kg (60 lb)

kg: 1 g oral 1x sehari Macrolide atau antibiotik azalide

(untuk pasien alergi penicillin dan sulfadiazine)

Bervariasi 1C

Tabel 6. Durasi Profilaksis Sekunder untuk Rheumatic Fever

Tipe Durasi setelah serangan Evidence rating Rheumatic Fever dengan karditis

dan penyakit jantung residu (penyakit katup persisten)

10 tahun atau sampai usia 40 tahun (pilih yang terlama) ; profilaksis seumur hidup mungkin diperlukan

1C

Rheumatic Fever dengan karditis tapi tanpa penyakit jantung residu (tanpa penyakit katup persisten)

10 tahun atau sampai usia 21 tahun (pilih yang terlama)

1C

Rheumatic Fever tanpa karditis 5 tahun atau sampai usia 40 tahun (pilih yang terlama)

1C

b. Terapi Anti Inflamasi

Manifestasi dari rheumatic fever (termasuk karditis) biasanya merespon cepat terhadap terapi anti inflamasi. Anti inflamasi yang menjadi lini utama adalah aspirin.

Untuk pasien dengan karditis yang buruk atau dengan gagal jantung dan kardiomegali, obat yang dipilih adalah kortikosteroid. Kortikosteroid juga menjadi pilihan terapi pada pasien yang tidak membaik dengan aspirin dan terus mengalami perburukan.^6,15

Penggunaan kortikosteroid dan aspirin sebaiknya menunggu sampai diagnosis rheumatic fever ditegakan. Pada anak-anak dosis aspirin adalah 100-125 mg/kg/hari, setelah mencapai konsentrasi stabil selama 2 minggu, dosis dapat diturunkan menjadi 60-70 mg/kg/hari untuk 3-6 minggu. Pada pasien yang alergi terhadap aspirin bisa digunakan naproxen 10-20 mg/kg/hari. ^6,15

15 Obat kortikosteroid yang menjadi pilihan utama adalah prednisone dengan dosis 2 mg/kg/hari, maksimal 80 mg/hari selama 2 minggu, diberikan 1 kali sehari.

Setelah terapi 2-3 minggu dosis diturunkan 20-25% setiap minggu. Pada kondisi yang mengancam nyawa, terapi IV methylprednisolone dengan dosis 30 mg/kg/hari.

Durasi terapi dari anti inflamasi berdasarkan respon klinis terhadap terapi. ^4,6,15

c. Terapi Gagal Jantung

Gagal jantung pada rheumatic fever umumnya merespon baik terhadap tirah baring, restriksi cairan, dan terapi kortikosteroid, namun pada beberapa pasien dengan gejala yang berat, terapi diuterik, ACE-inhibitor, dan digoxin bisa digunakan.

Awalnya, pasien harus melakukan diet restriksi garam ditambah dengan diuretik.

Apabila hal ini tidak efektif, bisa ditambahkan ACE Inhibitor dan atau digoxin.^4,6,15 Tabel 7. Obat-obatan untuk Mengatasi Gagal Jantung pada Rheumatic Fever

Obat Dosis

Digoxin 30 mcg/kg dosis total digitalisasi, 7,5 mcg/kg/hari dosis pemeliharaan

Diuretik:

 Furosemide

 Metolazone

0,5 – 2 mg/kg/hari, 0,2 – 0,4 mg/kg/hari Vasodilator:

 Captopril

 Sodium nitroprusside

Dimulai 0,25 mg/kg dosis percobaan, dinaikkan 1,5 – 3 mg/kg/hari dibagi dalam 3 dosis.

0,5 – 10 mcg/kg/min infus, digunakan bila gagal jantung sulit dikontrol. Monitor kadar sianida.

Inotropik:

 Dobutamine

 Dopamine

 Milrinone

2 – 20 mcg/kg/menit per-infus 2 – 20 mcg/kg/menit per-infus 0,5 – 1 mcg/kg/menit per-infus

16 d. Diet dan Aktivitas

Diet pasien rheumatic heart disease harus bernutrisi dan tanpa restriksi kecuali pada pasien gagal jantung. Pada pasien tersebut, cairan dan natrium harus dikurangi. Suplemen kalium diperlukan apabila pasien diberikan kortikosteroid atau diuretik.^{16, 17}

Tirah baring sebagai terapi rheumatic fever pertama kali diperkenalkan pada tahun 1940, namun belum diteliti lebih lanjut sejak saat itu. Pada praktek klinis sehari-hari, kegiatan fisik harus direstriksi sampai tanda-tanda fase akut terlewati, baru kemudian aktivitas bisa dimulai secara bertahap.¹⁷ Sesuai dengan anjuran Taranta dan Marcowitz tirah baring yang dianjurkan adalah sebagai berikut :

Tabel 8. Tirah Baring yang Dianjurkan pada Rheumatic Fever

Tanpa karditis Tirah baring selama 2 minggu, mobilisasi bertahap selama 2 minggu

Karditis, tanpa kardiomegali Tirah baring selama 4 minggu, mobilisasi bertahap selama 4 minggu

Karditis dengan kardiomegali Tirah baring selama 6 minggu, mobilisasi bertahap selama 6 minggu

Karditis dengan kardiomegali dan gagal jantung

Tirah baring selama gagal jantung, mobilisasi bertahap selama 3 bulan

e. Terapi Operatif

Pada pasien dengan gagal jantung yang persisten atau terus mengalami perburukan meskipun telah mendapat terapi medis yang agresif untuk penanganan rheumatic heart disease, operasi untuk mengurangi defisiensi katup mungkin bisa menjadi pilihan untuk menyelamatkan nyawa pasien.^{16, 17} Pasien yang simptomatik, dengan disfungsi ventrikel atau mengalami gangguan katup yang berat, juga memerlukan tindakan intervensi.⁴

17 a. Stenosis Mitral: pasien dengan stenosis mitral murni yang ideal, dapat dilakukan ballon mitral valvuloplasty (BMV). Bila BMV tak memungkinkan, perlu dilakukan operasi.⁴

b. Regurgitasi Mitral: Rheumatic fever dengan regurgitasi mitral akut (mungkin akibat ruptur khordae)/kronik yang berat dengan rheumatic heart disease yang tak teratasi dengan obat, perlu segera dioperasi untuk reparasi atau penggantian katup.⁴

c. Stenosis Aortik: stenosis katut aorta yang berdiri sendiri amat langka.

Intervensi dengan balon biasanya kurang berhasil, sehingga operasi lebih banyak dikerjakan.⁴

d. Regurgitasi Aortik: regurgitasi katup aorta yang berdiri sendiri atau kombinasi dengan lesi lain, biasanya ditangani dengan penggantian katup.⁴

VII. Prognosis

Pasien dengan riwayat rheumatic fever berisiko tinggi mengalami kekambuhan. Resiko kekambuhan tertinggi dalam kurun waktu 5 tahun sejak episode awal. Semakin muda rheumatic fever terjadi, kecenderungan kambuh semakin besar.

Kekambuhan rheumatic fever secara umum mirip dengan serangan awal, namun risiko karditis dan kerusakan katup lebih besar. ⁴

Manifestasi rheumatic fever pada 80% kasus mereda dalam 12 minggu.

Insiden RHD setelah 10 tahun adalah sebesar 34% pada pasien dengan tanpa serangan rheumatic fever berulang, tetapi pada pasien dengan serangan rheumatic fever yang berulang kejadian RHD meningkat menjadi 60%.

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Chakko S, Bisno AL. Acute Rheumatic Fever. In: Fuster V, Alexander RW, O’Rourke et al. Hurst The Heart; vol.II; 10th ed. Mc Graw-Hill : New York, 2001; p. 1657 – 65.

2. Marijon E, Mirabel M, ,et al. Rheumatic fever. Paris: Lancet 2012; 379: 953–64 3. World Health Organization. Rheumatic fever and rheumatic heart disease WHO

Technical report series 923. Report of a WHO Expert Consultation Geneva, 29 October–1 November 2001.

4. Rilantono, LI. Penyakit Kardiovaskular (PKV). Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2013;331-335.

5. Majid Abdul. Anatomi Jantung dan pembuluh darah, Sistem Kardiovaskuler secara Umum, Denyut Jantung dan Aktifitas Listrik Jantung, dan Jantung sebagai Pompa. Fisiologi Kardiovaskular. Medan: Bagian Fisiologi Fakultas Kedokteran USU. 2005; 7 -16.

6. WHO. Rhematic fever and Rheumatic Heart Disease. Report of a WHO expert

Consultation. 2004. [Online]. Melalui:

http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/en/cvd_trs923.pdf [diunduh 1 Mei 2016].

7. Luiza Guilherm, dkk. Molecular Mimicry in The Autoimmune Pathogenesis of Rheumatic Heart Disease. Autoimmunity 2006; 39(1): 31 –39.

8. Kumar, Vinay dkk. Valvular Heart. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Philadelpia: Elsevier Inc. 2010.

9. Kliegman, Robert M, dkk. Rheumatic Heart Disease. Nelson Textbook of Pediatrics, Edisi 18. Elsevier. 2007: 438.

10. Mishra T.K., Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease: current scenario. JIACM. 2007;8(4):324-30.

11. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Pelayanan Medis, Ed. 2. Jakarta:Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2011:41-42.

12. Essop, M.R & Omar, T. Valvular Heart Disease: Rheumatic Fever. Philadelphia:

Crawford. 2010;3:1215-1223

13. Carapetis, J., dkk. Acute Rheumatic Fever. Harrison’s Cardiovascular Medicine.

United States: The McGraw-Hill. 2010;17: 290-296.

14. Armstrong, C. AHA Guidelines on Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis. Am Fam Physician.

2010 1;81(3):346-359.

15. Kumar, R.K., Tandon R. Rheumatic Fever & Rheumatic Heart Disease: The last 50 years. Indian J Med Res. 2013:137; 643-658.

16. Chin TK. 2014. Pediatric Rheumatic Heart disease. Medscape. [Online] Melalui:

http://emedicine.medscape.com/article/891897-overview#a0199 [diakses pada 1 Mei 2016].

17. Ciliers, A.M. Rheumatic Fever and Its Management. BMJ. 2006;333(7579):

1153-1156